הפוך לדף הבית
    |  
ראשי יומן ראשי בלוגים אקטואליה בעולם סקופים משפט כלכלה בריאות המגזין מנוי VIP
ארכיב יומי  |  כל הקישורים  |  סיפורים חמים  |  ניוזלטר  |  נדל"ן  |  תגיות  |  משובים  |  משמר המשפט  |  ספרייה מקוונת  |  בימה חופשית  |  מיוחדים  |  ערוצים נוספים
מקורות
ראשי  /   בריאות/רפואה  ממשל  משפט 
טוויטר / יואב יצחק YoavNews1
הרשמה לניוזלטר
הרשמה ל-SMS
ברחבי הרשת
מועדון +
כסף רופאים שמאים יועצים אדריכלים
שופטים עורכי דין עיתונאים רואי חשבון
 וינרוט דב
 שיף נעמה
 צדקיהו אייל
 וינרוט יחיאל
 דיאמנט אריאל
 מילשטיין נועה
 פריש אריאל
 טבול מתן
 שויצקי אמיר
 רייך שירה
 שוב משה
 רייכמן רן
 חוגרי אופיר
 בן-נחום שלמה
 בן-אריה יפעת
 אשכולי-יהלום אוריין
 איינס ליאב
 שטרנטל יוסף
 רייטן רפי
 דרוקר אורי
 
 
 
 
 
בלוגרים News1  /  דעות ▪ כתבות ▪ תחקירים
 
תל אביב ישוב ספר
02/08/2017   |   עמי דור-און
 
 
 
לקראת כאוס שלטוני בגדה
02/08/2017   |   יוני בן-מנחם
 
 
 
פוטין אינו סופר ת'אמריקנים - ממילימטר
02/08/2017   |   חיים שטנגר
 
 
 
העיתונאי Khadija Khan מתייחס למשבר הר-הבית
02/08/2017   |   רבקה שפק ליסק
 
 
 
מקרון, בריטניה וההגנה
02/08/2017   |   איתמר לוין
 
 
 
 
לרשימות נוספות לבימה חופשית לרשימת הכותבים
 
 
חוות דעת היועץ המשפטי לממשלה:
מניעת רפואה פרטית בבתי חולים ממשלתיים
   רשימות קודמות
  חיוב אישי של נושא משרה ברשות מקומית
  היועץ המשפטי לממשלה סוגר תיק צחי הנגבי
  דיבתם רעה
  חוות דעת - פרשת שרון - בן-גל - גוסינסקי
  הודעת אליקים רובינשטיין הכופר בסמכות הממשלה לנהל מו"מ גורלי עם הפלשתינים

>
>
>
>
ירושלים, ב' אדר תשס"ב
14 פברואר 2002



"ורפא ירפא (שמות כ"א, י"ט) מכאן שניתנה רשות לרופא לרפאות" (בבלי ברכות ס' ע"א); "נתנה התורה רשות לרופא לרפאות ומצווה היא ובכלל פיקוח נפש הוא... הרופא אסור ליטול שכר החכמה והלימוד, אבל שכר הטורח והבטלה מותר" (שולחן ערוך יורה דעה סימן של"ו).

הנדון: שירותי רפואה פרטיים (שר"פ) או שר"מ (שירותי רפואה משלימים) בבתי חולים ממשלתיים

א.


הערת פתיחה

הנושא שלפנינו - סוגיית השירות הרפואי הפרטי בתוך בתי החולים הממשלתיים - הוא מן הסוגיות הקשות שבתפקוד מערכת השירותים הציבוריים, ולא בכדי התלבטו ומתלבטים בו רבים. מחד גיסא, האמון על עקרון השוויון לא יתקשה למצוא בו סירכות ופגמים, שכן עצם עשייתו של שימוש במתקנים רפואיים ממשלתיים, על ידי רופא עובד מערכת ממשלתית, לצורך מתן שירות שיש בו השתכרות פרטית, הוא כשלעצמו בעייתי מאוד מבחינת עקרון זה. מאידך גיסא, המדובר בנושא שיש לו גם מימד אנושי, קרי, היש מקום ליתן האפשרות לבחירת רופא כשאדם חרד לבריאותו ולעיתים לחייו, מתוך מרווח גמישות מסוים אף במסגרת ממשלתית. לוא חיינו בעולם אידיאלי, לא הייתה השאלה מתעוררת; עקרון השוויון בטהרתו היה נשמר. אך אין זה המצב, ומתווספת לכך החשיבות שבהימצאות רופאים באיכות גבוהה במסגרת בתי החולים הממשלתיים. מהי הדרך הנכונה לעניין זה? מתוך השקלא והטריא בכך נתמשכה הכנתה של חוות דעת זו מעל למה שציפינו.

רקע עובדתי

1. מכבי שירותי בריאות (מכבי) פנתה, באמצעות באי כוחה עו"ד שקל ועו"ד פרייס, ביום כ"ו בניסן התש"ס (18.4.00) אל שרי הבריאות והאוצר, מנכ"ל משרד הבריאות, מבקר המדינה, נציב שירות המדינה והח"מ בבקשה "להפעיל סמכויות" בנוגע לשירותי רפואה פרטיים (שר"פ) בבתי חולים ציבוריים.

לטענת מכבי החלו בתי החולים הציבוריים בהפעלת שירותי רפואה פרטיים לבחירת רופא באמצעות משרדי קרן המחקרים הרפואיים (בית חולים שיבא) ובאמצעות חברת מנורה בריאות בע"מ או חברות הבת שלה: מנורה שירותי בריאות בע"מ לשלוחותיה השונות (בתי החולים איכילוב, אסף הרופא, רמב"ם והלל יפה). מכבי ציינה כי למיטב ידיעתה, גובה התשלומים עבור הטיפולים עולה במאות אחוזים על תעריפי הבריאות המותרים בבתי החולים הציבוריים לפי אישור שרי הבריאות והאוצר בהתאם לסמכותם מכוח חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים התשנ"ו-1996. לפנייה צורפו שני טפסי בקשות של מנורה שירותי בריאות בע"מ: טופס בקשה לקבלת שירותי אבחון ו/או התייעצות וטופס בקשה להתקבל לניתוח שהוגשו על ידי פונים תוך ציון גובה התשלום הנדרש. מכבי הודיעה כי איננה מוכנה לשלם בעבור טיפול השר"פ של מבוטחיה.

2. לאחר מכן הוגש כתב תביעה כנגד משרד הבריאות ומכבי בעבור הוצאות ניתוח שבוצע בבית החולים אסף הרופא באמצעות מנורה שירותי בריאות. מכבי - מגן, חברת בת של מכבי, סירבה לשלם, שכן לטענתה מדובר בפעילות רפואית פרטית אשר איננה מכוסה במסגרת השירותים הנוספים המוענקים לחברי מכבי מגן. בנוסף, טענה מכבי מגן כי פעילות רפואית זו נעשית שלא כדין ולפי צו הפיקוח על מצרכים ושירותים (שירות רפואי לציבור) אסור לסייע לביצועה.

3. א. בעקבות הגשת התביעה, התקיים ביום ז' בכסלו התשס"א (4.12.00) דיון בלשכתנו בהשתתפות פרקליט מחוז ירושלים, היועצת המשפטית של משרד הבריאות, מנהל בית חולים "שיבא", המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, היועץ המשפטי של נציבות שירות המדינה, נציג הייעוץ המשפטי במשרד האוצר וגורמים נוספים ממשרדי האוצר, הבריאות והמשפטים.
בדיון צוין כי מזה כחמש שנים יש לבית החולים "אסף הרופא" הסכם עם חברת הביטוח - מנורה שירותי בריאות, למתן שירותים של בחירת רופא מנתח שלא בשעות העבודה המקובלות. עוד דווח כי בבתי חולים ממשלתיים אחרים, ובכללם "שיבא", ניתנים שירותים אלה באמצעות תאגידי הבריאות שהוקמו לצד בית החולים.
ב. הנחיתי את נציגי משרד האוצר והבריאות להמציא את חוות דעתם בנידון. משרד הבריאות התבקש לפרט את המצב הנוהג בבתי החולים הציבוריים בכל הנוגע לשירותי רפואה פרטיים ואפשרות בחירת רופא, תוך התייחסות להיקף הפרוצדורות המתבצעות במסגרת זו, והשוואה בין בתי חולים שיש בהם הסדר שר"פ לעומת בתי חולים בהם אין הסדר כזה. כן התבקש משרד הבריאות להתייחס בעמדתו המשפטית לשאלת השוויוניות.


עמדת משרד האוצר

4. עוד ביום י"ג באדר ב' התש"ס (20.3.00) פנה סגן הממונה על התקציבים דאז, מר חיים פלץ אל מנכ"ל משרד הבריאות דאז, פרופ' יהושע שמר והזכיר כי החוקים והכללים החלים על עובדי מדינה אינם מאפשרים לעובד מדינה לקבל תמורה בעד עבודתו בשירות המדינה לבד משכרו. לפיכך ציין סגן הממונה על התקציבים, כי חל איסור על בתי החולים הממשלתיים ועל עובדיהם לקבל תשלום בעד בחירת נותן שירות או בעד הקדמת תור. מנכ"ל משרד הבריאות התבקש להורות לבתי החולים הממשלתיים להפסיק מפעילותם זו.

5. עו"ד יואל בריס מהלשכה המשפטית במשרד האוצר, המציא לעיוננו ביום א' באייר תשס"א (24.4.01) חוות דעת מפורטת בעניין, בה נטען כי תופעת השר"פ מנוגדת לכללי מינהל תקין ולמסגרת החוקית בה פועלים בתי החולים הממשלתיים, תאגידי הבריאות והרופאים העובדים בהם. בעקבות כך, לדעת משרד האוצר, אין להמשיך בהסדר הקיים.

לדעת משרד האוצר, על אף שבתי חולים ציבוריים מסוימים (לדוגמא: בתי חולים הדסה בירושלים) נוהגים בהסדר שר"פ, יש לדון בתופעה זו בבתי החולים הממשלתיים בשונה וזאת עקב:

  • אופיים הציבורי של בתי החולים;
  • היות הרופאים בבתי החולים עובדי מדינה;
  • הישענות בתי החולים ישירות על תקציב המדינה ונכסיה;
  • הפעלתם ישירות על ידי משרד הבריאות

6. הבעייתיות בהסדר שר"פ ,לדעת משרד האוצר, קיימת במישורים הבאים:

א. הרופאים אשר עוסקים בשר"פ מצויים בניגוד עניינים - מתן אפשרות לרופא העובד בבית חולים לקבל תמורה בעבור טיפול בחולים המתאשפזים שם, מעמיד אותו בניגוד עניינים מובנה. ניגוד העניינים הפוטנציאלי הוא בשכנועם של החולים לפנות למסלול השר"פ, וכן לכאורה ביחסו אל חולי השר"פ ובטיפולו בהם בהשוואה לחולים הרגילים.

ב. פגיעה בעקרון השוויון, הן מבחינת מערכת הבריאות והן מבחינת בית החולים. בהקשר לכך צוין כי חוק ביטוח בריאות ממלכתי רואה בעקרון השוויון עיקרון יסוד:

סעיף 1 קובע כי "ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית";
סעיף 8 לחוק קובע כי "(א) אין בהם (בשינויים לסל הבריאות) כדי להביא לדחייה של חברים על רקע מצבם הכלכלי או הבריאותי;
(ב) תשלומי החברים, בין בהשתתפות עצמית ובין כתשלום עתי קבוע, יהיו אחידים ובלתי מפלים, ובלא תלות בהכנסות החברים".
לדעת האוצר, האפשרות החוקית לשווק תכניות שירותי בריאות נוספים איננה פוגעת בעקרון השוויון, שכן מדובר על שירותי בריאות שאינם כלולים בסל הבריאות ונאסר על התניית ההצטרפות לתכניות במצבו הבריאותי או הכלכלי של המבקש (סעיף 10 לחוק), וכן נקבע שאין להתנות את מתן השירותים בסל הבריאות בהצטרפות לאחת מתכניות אלה (סעיף 21 (ב) לחוק).

ג. יצירת מצב בו לבית החולים יהא אינטרס להעדיף פעילות שתפיק רווחים על פני דאגה לצרכי החולים.

ד. עקיפת הוראות החוק בנוגע לפיקוח על מכירת שירותים - לפי חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים נקבעו מחירים מרביים לימי אשפוז ולפעולות אמבולטוריות, וזאת על מנת להגביל את ההוצאה הלאומית לצרכי בריאות. הצורך בהוראות אלה נובע משליטה של בית החולים על היקף התפוקות שלו, בשל כשלי השוק ופערי המידע המאפיינים את שוק הבריאות. השר"פ מאפשר לבית החולים מכירת שירותים שלא בהתאם להגבלת מחירם הקבועה בחוק.

ה. מהות הסדר השר"פ היא ניצול נכסי המדינה על ידי הרופא לעשיית רווח עצמי, מעבר לשכרו המשתלם לו. פעולה זו מנוגדת לחוק נכסי המדינה וחוק התקציב ואיננה עולה בקנה אחד עם עיקרון בסיסי של מינהל תקין.

7. עוד ציין האוצר, כי תאגידי הבריאות כפופים לכללי המינהל החלים על המדינה, ואין להם סמכות לפעול בניגוד לכך; עיקרון זה עולה מדברי ההסבר לתיקון חוק יסודות התקציב בנוגע לתאגידי הבריאות, שלפיהם: "הפעילות... תהיה כפופה לכללי המינהל החלים על הממשלה", ומהוראת החוק המאפשרת לשר הבריאות לקבוע כי הוראות ספציפיות יחולו על תאגידי הבריאות בשינויים המחויבים, ומכלל הן אתה שומע לאו.

עמדת משרד הבריאות

8. ביום ו' בטבת תשס"א (1.1.01) המציא שר הבריאות דאז, מר רוני מילוא, את עמדתו לפיה יש להורות על הפסקת פעילות בתי החולים באמצעות גורמים מתווכים כדוגמת מנורה שירותי בריאות. שר הבריאות ציין כי ברצונו לפעול לאישור תקנות אשר יכללו את הכללים הבאים:

א. טיפול בחולים במסגרת "בחירת מנתח" יתבצע אך ורק לאחר שעות העבודה הרגילות ללא פגיעה בחולים הרגילים.

ב. הנהלות בתי החולים יהיו אחראיות להשלמת מכסת פעילות הבוקר של הרופאים כתנאי לזכאותם לקבלת עבודה במסגרת בחירת רופא, אחר הצהרים.

ג. פעילות "בחירת מנתח" לא תעלה על %30 מהיקף פעילות הבוקר של בית החולים.
כלל היקף פעילות בחירת רופאים לא יעלה על %10% מתקציב פעילות בית החולים.

ד. פעילות מנתח תתבצע באמצעות תאגידי הבריאות תוך החזר עלויות ריאלית לבתי החולים, בתוספת העברת שיעור מסוים מההכנסות בגין פעולת בחירת מנתח לתקציב בית החולים לפי הכללים שנקבעו לתפעול תאגידי הבריאות.

ה. הזכות לבחירת מנתח לא תכלול אפשרות להקדמת תור. פער ההמתנה בין ביצוע ניתוח במסגרת בחירת מנתח לבין ביצועו בדרך רגילה לא יעלה על 60 יום.
שר הבריאות ציין כי נציב שירות המדינה השיבו שהכללים האמורים מקובלים עליו. השר הציע כי תחולת הכללים תוגבל לשנה או עד לתום עבודת הועדה הציבורית אשר התמנתה לבחינת מערכת הרפואה, ויבוטל צו הפיקוח על מצרכים ושירותים (שירות רפואי לציבור), התשמ"ג-1983.

9. היועצת המשפטית של משרד הבריאות, בתזכיר שהגישה, הדגישה כי מדובר בבחירת רופא לצורך "נקודתי" בלבד - לניתוח ספציפי או לייעוץ רפואי, אשר אושרו על ידי מנכ"ל משרד הבריאות, ולא להשגחה רפואית כוללת, כשהכוונה היא לאפשר פעילות זו במסגרת עבודת הרופאים בתאגידי הבריאות הפועלים כמקבלי זיכיון לביצוע פעילות נוספת בתחום בתי החולים.

10. היועצת המשפטית של משרד הבריאות פירטה את הנימוקים להסדר המוצע מטעמם:

א. יש ערך במתן זכות לחולה לבחור את רופאו. חופש בחירה זה כרוך במחיר, שכן הוא מחייב הימצאות רופאים ראויים שמהם תהיה למטופל אפשרות לבחור את הרופא המועדף עליו. לדעתה, מצאי רופאים ראויים אפשרי רק אם הללו יתוגמלו בהתאם לרמתם ומעמדם.

ב. עידוד מצוינות בקרב הרופאים - יצירת הסדר אשר יאפשר בחירת רופאים מסוימים לביצוע פעולות קונקרטיות תוך קבלת תגמול כספי, יעודד הישגיות ומצוינות מקצועית בקרב הסגל הרפואי.

ג. מניעת או צמצום ביצוע ניתוחים מחוץ לבתי החולים הציבוריים - יש אינטרס ציבורי בביצוע ניתוחים בבתי החולים הציבוריים שבהם מרוכזות המיומנות המקצועית והתשתית הרפואית המאפשרות גיבוי ראוי במקרי חירום וליווי רפואי מתמשך של צוות רב מקצועי. הסדר של בחירת רופא יביא למניעת או לפחות לצמצום ביצועם של ניתוחים מחוץ לבית החולים.

ד. שיקול כלכלי - הסדר בחירת הרופא יביא להגדלת הכנסותיהם של בתי החולים הממשלתיים, דבר שיתרום בסופו של דבר לכלל המטופלים. בנוסף לכך, יתרום ההסדר להורדת עלויות מקופות החולים, שכן בהתאם להחלטת הממשלה, בעלות בחירת רופא ישא המטופל או מבטחו.

ה. הקטנת ממדיה של תופעת הרפואה השחורה - אחד המניעים המרכזיים לקיומה של הרפואה השחורה, נעוץ בחוסר היכולת לבחירת רופא. אמנם לפי המחקרים שנעשו בעניין, מיסוד השר"פ אינו מכחיד את תופעת הרפואה השחורה, אך מקטין את ממדיה באופן משמעותי.

ו. אין הצדקה להפלות בין בתי החולים הציבוריים בירושלים ובתי החולים הפרטיים לבין בתי החולים הממשלתיים - התכניות לשירותי בריאות נוספים בקופות החולים כוללות אופציה לבחירת רופא. אופציה זו יכולה להיות ממומשת רק בבתי החולים הציבוריים הפועלים בירושלים (הדסה ושערי צדק) ובבתי החולים הפרטיים, אך לא בבתי החולים הממשלתיים.

11. היועצת המשפטית של משרד הבריאות הבהירה את הכללים בהסדר המוצע כלהלן:

א. התעריף לבחירת המנתח ייקבע על ידי תאגיד הבריאות והוא טעון אישור שר הבריאות.

ב. ההסדר הוא בין תאגיד הבריאות לבין המטופל או מבטחו, ובשום מקרה לא יועבר כל תשלום מהמטופל או המבטח לגורם המטפל.

ג. ההסדר מותנה בקביעת הסדרים במסגרת בתי החולים, כדי להבטיח רמת פעילות מינימלית של הרופא במהלך עבודתו בבית החולים.

ד. ההסדר מתייחס לפעילות הניתוחית או הייעוצית ואינו מקנה למטופל כל עדיפות לגבי המשך האישפוז, המעקב הרפואי או השירותים הנלווים.

ה. רופא שקיבל מטופל מסוים לטיפול, במסגרת עבודתו בבית החולים, לא יטפל במטופל, בשל אותה בעיה רפואית, במסגרת ההסדר המוצע.


תגובת משרד הבריאות לטענות המשפטיות כנגד ההסדר המוצע:

12. א. כלפי הטענה כי בהסדר יש שימוש בנכסי המדינה לטובת הרופאים - חוק נכסי המדינה, תשי"א-1951 , איננו מונע שימוש בנכסי בית החולים על ידי תאגיד בריאות שהורשה לכך במפורש לפי הוראות חוק יסודות התקציב והכללים לפיו. תאגיד הבריאות איננו מתווך בין החולים לבין הרופאים ואין זיקה ישירה בין המטופל לבין הרופא. תיגמול הרופא הוא חלק מהעסקתו בתאגיד הבריאות.

ב. כלפי הטענה כי ההסדר איננו עולה בקנה אחד עם חוק ביטוח בריאות ממלכתי - משנקבע במסגרת חוק ההסדרים, תיקון מוצע לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לפיו לא תחול על קופות החולים כל חבות בגין בחירת רופא כאשר נגבה ממטופל תשלום נוסף בגין "העדפה בשרות", נמצאנו למדים - כך משרד הבריאות - שמתן אפשרות לבחירת רופא תמורת תשלום איננו מנוגד לחוק. בנוסף, אם אפשרות זו מנוגדת לחוק, הדבר היה צריך להיות אסור גם בבתי החולים הציבוריים.

ג. לגבי טענת שוויון - שוויון ההזדמנויות איננו שוויון אמצעים. טענת השוויון באה על סיפוקה כאשר ההסדר אחיד בנוגע לכלל המטופלים וההזדמנות להשגתו שווה. חוק ביטוח בריאות ממלכתי עצמו מאפשר למבוטח לשפר את תנאי כיסויו הביטוחי באמצעות תוספת תשלום.

ד. מעבר לכך, מבחינה מעשית, ההסדר חל רק על פעילות ממוקדת המתבצעת אחר הצהריים, תוך פיקוח על היקף עבודתו הרגילה של הרופא.
בנוסף, הואיל וקופות החולים מציעות ביטוחים משלימים הכוללים אפשרות בחירת רופאים, בעלויות לא גדולות, הוספת בתי החולים הממשלתיים להסדר זה תאפשר למבוטחים רבים לממש אופציה זו גם בהם. מניעת האפשרות להסדר בחירת רופא בבתי החולים הממשלתיים עלולה לגרום לפער מחירים בין הרפואה הציבורית לבין הרפואה הפרטית שמחוץ להם, אשר רק בעלי אמצעים יוכלו להשיגה.


ב.

התייחסות משרד האוצר לטענות משרד הבריאות

13. משרד האוצר הגיב לטענות משרד הבריאות כלהלן:

א. עידוד המצוינות - אין זה ברור כי תופעת השר"פ תביא לעידוד המצוינות; בהחלט יתכן כי היא תביא לעידוד שיווק עצמי אגרסיבי מצד רופאים על מנת להביא לבחירתם על ידי ציבור המטופלים.

ב. הקטנת ממדי הרפואה השחורה - אין ערבות לכך שהסדר בחירת הרופא יביא למניעת תופעת הרפואה השחורה. יש חשש כי יווצר שר"פ מדרגה שניה- שר"פ שחור.

ג. הצעת התיקון לחוק ההסדרים שנזכרה לעיל - הצעה זו אינה מלמדת על הכרה בתופעה, אלא על מניעת ניצולם של כספי ציבור לפעילות הפרטית במקביל לבירור המשפטי והציבורי של התופעה. ההצעה לא נחקקה בסופו של דבר , בין השאר בשל התנגדות משרד הבריאות. עקב כך, נוסף על הפגמים בעצם תופעת השר"פ, ישנה בעיתיות בשימוש במקורות ציבוריים למימונה.

ד. שוויון - לא ניתן להשוות את ההסדר המוצע למכירת מוצר, שכן יש בעייתיות בעצם המוצר דנא - גישה לרופאים בכירים - שמהותו הפליה בזכאות לשירותי בריאות על בסיס מחיר משתלם. בנוסף, התוצאה, קרי, הגדלת הנגישות של בעלי הממון אל הרופאים הבכירים הללו פוגעת בעקרון השוויון.


עמדת שירותי בריאות כללית

14. ביום ו' בשבט תשס"א (30.1.01) העביר מנכ"ל שירותי בריאות כללית, ד"ר יצחק פטרבורג, את עמדת קופה זו, לפיה יש להפסיק את פעילות השר"פ המתבצעת בבתי החולים הממשלתיים מהטעמים הבאים:

א. פגיעה בשוויוניות -
א.1 הפעלת שר"פ בבתי החולים הממשלתיים תגרום לכך שהרופאים הבכירים יעסקו במתן שר"פ לאוכלוסייה במעמד סוציו-אקונומי גבוה, בעוד שבעלי המעמד הסוציו-אקונומי הנמוך יזכו לטיפול רפואי מידי רופאים מתמחים בלבד.
א.2 השר"פ אף עלול להוביל לסל תרופות נפרד לחולה שר"פ ולחולה רגיל.
א.3 השר"פ יגרום להקדמת תורים לבאים בשעריו.
א.4 איכות הטיפול הרגיל וזמינותו יפגעו.

ב. הפעלת שר"פ תביא להגדלת תשלומי הציבור בעבור צרכים רפואיים -הציבור יידרש לשלם בעבור פעולות שקיבל עד כה בחינם. כך, לדוגמא, חולה המעונין במנתח פלוני יופנה לשר"פ.

ג. השפעת שר"פ על כלל המערכת הציבורית - החלת שר"פ בבתי חולים ממשלתיים עלולה לגרור הפעלת שרות פרטי בתחומים נוספים כגון תחבורה, בתי סוהר, משטרה ועוד.

ד. הרחבת תופעת "הרפואה השחורה" - מתן היתר לביצוע שר"פ יביא להגדלת תופעת הרפואה השחורה. חולים אשר יהיו מעוניינים במנתח פלוני דווקא, ינסו להשיגו בדרך של תשלום נוסף.

ה. ירידה משמעותית בתפוקת הבוקר בבתי החולים, שכן הרופאים יעדיפו לבצע את הפעילות במסגרת שר"פ.

ו. הגדלת תפוקות מיותרות - מתן היתר לביצוע שר"פ ישמש תמריץ ליצירת תורים מלאכותיים וביצוע פרוצדורות רפואיות שאינן הכרחיות.

ז. דרישת תוספת שכר - השר"פ יביא להגדלת שכרם של מספר רופאים מצומצם; שיפור זה יגרור אחריו דרישות להגדלת שכר מצד כלל הרופאים ובעלי מקצועות רפואיים נוספים.

ח. בתי החולים של שירותי הבריאות הכללית יידרשו גם הם להפעיל במסגרתם שר"פ, והפגיעה בשוויון תגדל.

ט. מבחינה חוקית:
ט.1 השר"פ מנוגד לסעיף 2 לצו הפיקוח על המצרכים והשירותים (שירות רפואי לציבור) התשמ"ג-1983, האוסר על תאגיד פרטי לתת שירות רפואי וכן לסעיף 4 לצו האוסר על מי שאינו מוסד רפואי ציבורי לגבות תמורה בעד מתן שירות רפואי.
ט.2 השר"פ מנוגד לרוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי סעיף הקובע כי הביטוח "יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית".
ט.3 השר"פ מנוגד לחוק נכסי המדינה תשי"א-1952, בכך שבתי החולים הממשלתיים משתמשים בנכסי המדינה לצורך ביצוע רפואה פרטית.

15. מנכ"ל שירותי הבריאות הכללית ציין כי לדעתו משרד הבריאות לא יעמוד בפיקוח על היקף פעילות השר"פ של הרופאים, וכן לא יוכל לאכוף על הרופאים מכסת תפוקה כמוצע במודל מטעם המשרד.

16. ביום ט' בסיון תשס"א (31.5.01) המציא פרופ' דן מיכאלי, יו"ר מועצת שירותי הבריאות הכללית, את נימוקי התנגדותו לשירותי רפואה פרטית בבתי חולים ממשלתיים. לדעתו -

א. הטענה לפיה הסדרת שר"פ תביא לניצול מלא של מתקני בית החולים אין בה ממש. כבר כיום פועלים חדרי הניתוח והמכונים הגדולים בבתי החולים, בכל שעות היממה; יתכן שהפעילות איננה בתפוקה מלאה במשך כל הזמן, אך יש בכך יתרון לשם כוננות במצבי חירום וכן במניעת בלאי והיערכות לתיקונים. בנוסף העיר פרופ' מיכאלי שאין הצדקה לקיומו של מכון לב בכל בית חולים.

ב. אין לקבל את הטענה כי השר"פ יביא לחיסולם של בתי חולים פרטיים. למדינה יש אינטרס בקיומם של בתי חולים פרטיים בהיקף של עד %5 מכלל מיטות האשפוז, שכן הם יוצרים תחרות ותמריץ להתייעלות בתי החולים הציבוריים.

ג. הנהלות בתי החולים ישאפו להגדיל את הכנסותיהם באמצעות שירותי רפואה פרטיים בדרך של קליטת חולים רבים ככל האפשר המעוניינים בשירותים אלה, תוך הפניית החולים הציבוריים לטיפול בידי רופאים זוטרים והצגתם כמקרים קליניים להדרכה והשתלמות. בעקבות כך שרופאים זוטרים יטפלו בחולים הציבוריים ייערכו בהם בדיקות עזר רבות יותר שרופאים אלה נוהגים לבצע, והמשאבים הקיימים לא יתנו מענה לכלל החולים. כתוצאה מכך יתארכו התורים ותהא נטייה לעבור לשר"פ.

ד. מתן אפשרות לבחירת רופא תגרום להגדלת שכר רופאים בכירים באופן ניכר. בקנדה, עקב התייקרות השירות, נקבעו תיקרות להכנסת הרופאים הבכירים ודבר זה גרם לכך שרופאים אלו עובדים 9-8 חודשים בשנה שבהם הם מגיעים לתקרת שכרם (בהקשר לכך יוער שניתן לקבוע תקרת תשלום בעבור הפעולה הרפואית ולא הגבלת שכרו המצטבר של הרופא).

ה. הבחנה בין משמרת בוקר ציבורית למשמרת פרטית של אחר הצהריים תגרום לאבטלה סמויה בשעות הבוקר, והסטת הפעילות לשעות אחר הצהריים במסגרת שר"פ.

ו. הניסיון מוכיח כי השר"פ איננו מונע את תופעת "הרפואה השחורה". גם בבתי חולים שבהם קיים שר"פ, מגיעים החולים בשלב ראשון לקליניקות הפרטיות של הרופאים הבכירים. יש גם מי שמעריכים, כי השר"פ גורם להתגברות תופעת "הרפואה השחורה".

פרופ' מיכאלי הוסיף מניסיונו, כי אם דורשים ממבצעי השר"פ עלות מלאה בעבור שימוש במתקני בית החולים, אין הדבר משתלם להם. לדעתו, יש לאפשר לחולים חופש בחירה של בתי חולים במקרים לא דחופים. בחירת רופא תיעשה בבתי חולים פרטיים בלבד.

במהלך כתיבת חוות הדעת העביר פרופ' מיכאלי תזכיר נוסף בו צוינו הטיעונים הבאים:

ז. הפעלת שר"פ תיצור דרישה מוגברת לקבלת שירות על ידי רופאים בכירים אשר תשפיע על רמת השירות שתסופק לחולים בבתי החולים הממשלתיים.

ח. השר"פ יפגע בהכשרת רופאים צעירים, ובעקבות זאת לא תתפקד כראוי המערכת הרפואית בכללה.

ט. יש סכנה כי במסגרת השר"פ יינתן שירות רפואי איכותי יותר מהשירות הרפואי הציבורי, כגון שימוש בטכנולוגיות מתוחכמות ומתן תרופות יקרות.

עובר להשלמתה של חוות דעת זו, ביום י"ח שבט תשס"ב (31.1.02) התקבל מאת פרופ' מיכאלי מסמך נוסף שהעביר לועדה הציבורית לבדיקת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא, ובו הוסיף וציין כי:

י. ברחבי העולם מקובלת הפרדה בין מערכת הבריאות הציבורית לבין מערכת הבריאות הפרטית. במספר מדינות איפשרו אשפוז חולים פרטיים בבתי חולים ציבוריים בהיקף קטן מאד, ובאנגליה צימצמה הממשלה, בסופו של דבר, אפשרות זו לאחוזים בודדים.

יא. בתי החולים הפרטיים מאפשרים נגישות וחסכון, ותורמים לשירות הרפואי הניתן לציבור.

יב. זמינות הרופאים הבכירים אחרי שעות העבודה מתבצעת במסגרת ה"כוננויות". אם ינצל הרופא זמן זה לביצוע שר"פ, הוא לא יהיה זמין בעת הצורך.

יג. אין כל דרך להבטיח שוויוניות בתנאי שר"פ ואין אפשרות לקיים פיקוח ובקרה על היקף פעילותו.


עמדת ההסתדרות הרפואית

17. ביום ט' באייר תשס"א (2.5.01) המציאה עו"ד לאה ופנר מזכ"ל ההסתדרות הרפואית והיועצת המשפטית, את עמדת ההסתדרות הרפואית בעניין.

לדעת ההסתדרות הרפואית, שירותי רפואה פרטית בצידה של הרפואה הציבורית הם הכרח וצורך. בהקשר לכך צוטט דו"ח ועדת השופטת נתניהו (ר' להלן) ופורטו ההסדרים הרפואיים הנוהגים בארצות שונות בעולם. נזכיר חלק מהם בקצרה בהתייחס לנושא השר"פ:

באנגליה רופאי בית החולים רשאים לעסוק בפרקטיקה פרטית במסגרת הציבורית עד לשיעור של %10 ממשכורתם הציבורית. צוין כי במדינה זו הרפואה הפרטית שאיננה שר"פ מצומצמת, ואין רופאים רבים העובדים במגזר הפרטי בלבד.

בצרפת עומד היקף השר"פ על %20 ממיטות בתי החולים.
בשוודיה אין הסדר שר"פ.

בקנדה דורש החוק הקנדי כי שירות רפואי הכרחי יכוסה על ידי הביטוח הממשלתי, בלא שתהיינה הוצאות נוספות למטופל. כל אזור רשאי לקבוע אלו שירותים אינם טיפול רפואי הכרחי וניתנים לביצוע במסגרת פרטית.
באלברטה שבקנדה התקבל חוק המונע מבתי חולים ציבוריים לפעול באופן פרטי, ומבטיח שכל מוסד המציע שירותים כירורגיים יפעל רק במערכת הציבורית.
באוסטרליה אחוז המטופלים הפרטיים בבתי חולים ציבוריים עמד בשנות ה-80 וה-90 על %10-%20. בעקבות עידוד רכישתו של הביטוח המשלים, עומד שיעור המבוטחים הפרטיים בבתי חולים ציבוריים על %30, ועל כ-%47 אזרחים עם ביטוח משלים.

18. ההסתדרות הרפואית דיווחה על שירותי הרפואה הפרטיים הניתנים לעת הזאת בבתי החולים השונים:

(1) - היקף

שיעור הניתוחים המבוצעים במסגרת שר"פ בבית החולים הדסה מוגבל ל-%20 מסך הניתוחים המבוצעים בבית החולים, ואילו שיעור הניתוחים הפרטיים המבוצעים בבתי החולים הממשלתיים עומד על -%25 מכלל הניתוחים המבוצעים בהם.

(2) - הרופאים המעניקים שר"פ

השר"פ ניתן על ידי רופאים מומחים ותיקים ובעלי ניסיון. בבית החולים הדסה מונהג הסדר טר"א (טיפול רפואי אישי) הניתן על ידי מומחים שעדיין לא הגיעו לדרגת הכשירות המאפשרת להם לעסוק בשר"פ.

(3) - פניה לשר"פ

הפניה לקבלת טיפול שר"פ מתקבלת במערכת נפרדת. מוקד קבלת שר"פ בהדסה איננו יכול לקבוע תורים בשעות הבוקר לרופאים המועסקים במסגרתו.

(4) - כספי השר"פ

הכספים המתקבלים מופנים לאלה:
¨ תשלום לרופא
¨ מימון עלויות הטיפול
¨ השקעה במחקר ובתשתיות

(5) - שר"פ אשפוזי

במסגרת שר"פ יש אפשרות למטופל להתאשפז בבית חולים מסוים כדי לקבל טיפול רפואי מרופא ספציפי בו הוא בוחר. בבתי החולים הציבוריים החולים מטופלים בהקשר זה במסגרת הטיפולית הרגילה, ואילו במסגרת בתי החולים הממשלתיים יש הפרדה מהמאושפזים הרגילים, למעט כאשר האשפוז מחייב אישפוז במסגרת המחלקות הרגילות.

19. לדעת ההסתדרות הרפואית:

א. מתן סל בריאות בסיסי באופן שוויוני הוא עיקרון שאין לוותר עליו, אך אין הוא שולל אפשרות כי המטופל יקבל תוספת שירות תמורת תשלום כספי.

ב. יש לקבוע מנגנונים מוסדרים ושקופים אשר יתנו מענה לסכנות הטמונות בהנהגת הסדר השר"פ, תוך קביעת מנגנוני פיקוח.

ג. זכות החולה לבחור את הרופא שיטפל בו או ינתח אותו היא זכות בסיסית, הקשורה לאוטונומיה של האדם על גופו ותואמת את חוק זכויות החולה.

ד. הסדר השר"פ עבר את מבחן המעשה בהנהגתו בבתי החולים הציבוריים שבירושלים, והוכח כי ניתן לשלב בין רפואה ציבורית לבין מתן שירותי רפואה פרטיים, כפי שהביטוח המשלים המעוגן בחוק ביטוח הבריאות הממלכתי משתלב בביטוח הממלכתי.

ה. השר"פ מאפשר ניצול יעיל של המשאבים והציוד הרפואי.

ו. כספי השר"פ מופנים לטובת השקעה בתשתיות ובגורם האנושי. השקעה זו מופנית לטובת כלל המטופלים.

ז. הטיפול בשר"פ יאפשר לשתף את הסטודנטים והמתמחים בטיפול הניתן ובלימוד המקרה.

ח. השר"פ יגביר את הפיקוח על הרפואה הפרטית.

ט. השר"פ ירחיב את שעות העבודה של הרופאים בבתי החולים, כך שיינתן מענה לכלל הצרכים הנדרשים בעת שהותם.

י. הסדר השר"פ ימנע עזיבת רופאים בכירים מבתי החולים הממשלתיים.

יא. הסדר השר"פ יאפשר לרופאים להשלים הכנסתם מבלי לעבוד במקומות אחרים.
כלפי הטענות המועלות כנגד הסדר השר"פ, ציינה עו"ד ופנר בשם ההסתדרות הרפואית כלהלן:

1. במדינת ישראל תהיה בכל מקרה רפואה פרטית. עדיף שהעניין יוסדר במסגרת שר"פ, אשר יביא לשימוש בחלק מהכספים המתקבלים לטובת כלל הנזקקים למערכת הבריאות.

2. הטיפולים הרפואיים הניתנים בשר"פ זהים לטיפולים הניתנים במערכת הציבורית.

3. חוק נכסי המדינה והתקנות מכוחו קובעים כי כל שימוש בנכסי המדינה שלא על ידי המדינה מצריך אישור. חוק יסודות התקציב והתקנות מכוחו מאפשרים לתאגידי הבריאות לעשות שימוש בבתי החולים ובמתקניו, כך שתאגידי הבריאות מורשים להציע שירותי רפואה לציבור ובמסגרת זו מוצע השר"פ.

20. המלצות ההסתדרות הרפואית

עו"ד ופנר הציעה קווים מנחים והמלצות להפעלת מודל שר"פ כלהלן:

א. יש לדאוג כי הסדר השר"פ לא יביא להארכת תורים בשירות הציבורי.

ב. יש להגביל את היקף העיסוק בשר"פ הן ברמת בית החולים והמחלקה ביחס להיקף פעילותם, והן ברמת הרופא ביחס לפעילות עבודתו בבית החולים.

ג. הפרדת מנגנון גביית הכספים מהרופא המטפל, וזאת באמצעות הקמת גוף נפרד מהרופאים, אשר יעסוק בקביעת תורים בהתאם לתעריף קבוע.

ד. ייחוד חלק מכספי השר"פ לטובת המערכת הציבורית - לדעת ההסתדרות הרפואית יש לוודא שחלק יחסי, אשר לא יעלה על %10 מהכספים המתקבלים במסלול השר"פ, מעבר לסכום המשולם בעבור תקורה, יועבר לקופה הציבורית.

ה. האחריות לשלום המטופל בשר"פ תהא על המחלקה בה הוא מאושפז.

ו. חולה המטופל במסגרת שר"פ יוכל בכל עת לעבור להיות מטופל במערכת הציבורית, אך אין לאפשר לחולה אשר התקבל לאישפוז במערכת הציבורית להפוך לחולה במסלול שר"פ.

ז. כל רופא העומד בדרישות התמחות יוכל להציע עצמו כמטפל במסגרת הסדר שר"פ.

ח. יש לוודא כי מערכת השר"פ תאפשר מסגרת לימוד לסטודנטים, לסטאז'רים ולמתמחים.


דו"ח ועדת נתניהו

21. ועדת החקירה הממלכתית לבחינת מצב הרפואה בישראל בראשות השופטת שושנה נתניהו (ועדת נתניהו) עסקה גם בבחינת הרפואה הפרטית בישראל. הפרק העשירי לדו"ח הועדה שהוגש ביום 20.8.90 עוסק בנושא "הרפואה הפרטית ושילובה ברפואה הציבורית". בפרק זה צוין כי:

"שלא כבשירותים במשק של כלכלת שוק תחרותי, אין בשירותי הבריאות אותה מגבלת מקורות המרסנת את ההיצע והביקוש; שוק הבריאות שונה מכל שוק אחר, בשל הפער הגדול הקיים בו בין הידע של הרופאים לבין הידע - והיכולת להבין אותו - של הצרכנים, ובדבר השירות הדרוש והמתאים להם. גם חרדתם של הצרכנים ונכונותם, עקב כך, לקרבנות כספיים לרכישת שירותי בריאות, גדולה יותר מאשר בשוק אחר.

היענות לביקושים פרטיים (אפילו הם ממומנים מכספו של הפרט) לא זו בלבד שהיא מגדילה את ההוצאה הלאומית, אלא שבכך המגזר העיסקי גם תורם, בעקיפין, לעליית ההוצאה הציבורית לבריאות. ההיצע שלו גורם ללחץ של הפרט על המערכת הציבורית, וכתוצאה מכך לשינויים כלפי מעלה בדפוסי הצריכה הציבורית". (עמ' 314)

אמירה זו נוגעת לשירותי הרפואה הפרטיים באופן כללי, ואילו אנו עוסקים בבחינת קיומם של שירותי רפואה פרטיים בבתי חולים ממשלתיים, אולם על אופי שירותי הבריאות כמתואר לעיל לעמוד לנגד עינינו גם בדיוננו זה, כפי שיפורט להלן.

22. הועדה נתנה דעתה לבעייתיות המיוחדת הכרוכה בשילוב שירותי רפואה פרטיים במערכת הציבורית:

כל החלטה בשאלת השילוב בין הרפואה הפרטית לציבורית מעוררת דילמה: במצב של משאבים מוגבלים, בו שרויים בתי החולים הציבוריים, קיים חשש ממשי של פגיעה בחולה הציבורי בשל העדפת החולה הפרטי. למשל, החשש מפני יחס ותשומת לב שונים לחולה הפרטי לעומת זה הציבורי; או מפני הארכת התור של החולה הציבורי, על חשבון קיצור תורו לניתוח של החולה הפרטי - אינו חשש בעלמא, ובמצב של תורים מתארכים נודעת לו משמעות מוחשית רבה.

אין ספק שלשר"פ מגרעות רציניות. הבולטות הן: החשש להעדפת החולה הפרטי על הציבורי; התחושה של אפליה הנוצרת אצל החולה הציבורי; והאווירה המעודדת פניה לרופא באופן פרטי כדי לזכות בטיפול, או בטיפול נאות, במחלקה. כן ישנו חשש לשימוש במקורות ציבוריים לצרכי שר"פ, או לעידוד ביקושים במערכת, כאשר העובדים בשר"פ מתוגמלים לפי תפוקה. קיימת גם הבעיה של היווצרות מתחים ותסכול הנובעים מהגדלה משמעותית וגלויה בהכנסה רק של אותם רופאים (ולא של האחרים) העוסקים במתן שירותים פרטיים במוסד..
(עמ' 317, 323)

23. מאידך גיסא ציינה הועדה כי יש יתרונות בשילוב שירותי רפואה פרטיים במערכת הציבורית:

אחד החשובים בהם הוא משיכת הרופאים הטובים לעבודה במערכת הציבורית והבטחת נוכחותם במוסד הציבורי במשך שעות ארוכות לטובת כלל החולים, ציבוריים כפרטיים..
יתרון חשוב אחר הוא, מיסודם וניתובם של הכספים הפרטיים, המופנים ממילא לשירות הפרטי, לתועלת הכל - החולים, המוסד והרופא גם יחד.

ניצול יעיל יותר של המשאבים הציבוריים צמצום מימדיה של תופעת "הרפואה השחורה" פיתרון חלקי לפחות, לבעיות השכר של חלק מעובדי מערכת הבריאות.
(עמ' 317, 324)

24. בדו"ח הועדה נבחנה פעילות השר"פ המתבצעת בבתי החולים הדסה ושערי צדק בהתאם
לממצאי מבקר המדינה כלהלן -

מן התיעוד שבמשרד מבקר המדינה עולה, שבמהלך השנים נבדקו נושאים שונים הקשורים לפרקטיקה פרטית של הרופאים במסגרת שר"פ. הנתונים מראים, כי במחלקות ובמרפאות מסוימות עלה שיעור המטופלים במסגרת שר"פ להיקף לא מבוטל. עוד נמצא שבמחלקות מסוימות זמן ההמתנה לאשפוז במסגרת שר"פ קצר מזמן ההמתנה במסגרת הרגילה. (עמ' 323)

הועדה הוסיפה -

מובן שייתכן גם, כי עקב ביקוש רב בשר"פ למומחה מסוים יתארך דווקא התור בשר"פ במחלקתו לעומת התור הרגיל. קיים גם קושי רב לקבוע לשר"פ כללים מוגדרים וברורים, שיימנעו קיפוח של החולה הציבורי לטובת פרטי - להפעילם, לבקר ולפקח על שמירתם וקיומם.


25. בסופו של דבר, המליצה הועדה כלהלן בנושא דנן:

א. התרת שירות רפואה פרטי בבתי חולים ציבוריים רק בשירותים שאינם כלולים בשירותי הבריאות הציבוריים כגון טיפולים קוסמטיים, בדיקות סקר לאוכלוסייה שאינה בקבוצת סיכון או מתן שירותים בתנאים שאינם ניתנים בשירות הציבורי, כגון בחירת רופא; אולם לא יתאפשר במסגרת השר"פ קידום תור.

ב. רופאים מומחים יורשו לעסוק בשר"פ רק במסגרת בית החולים ולא במוסד פרטי אחר.

ג. רופא מומחה במשרה חלקית שאינה עולה על מחצית משרה, לא יהיה רשאי לעסוק בשר"פ, אך יהיה רשאי לקבל אישור לעסוק בפרקטיקה פרטית מחוץ לכותלי בית החולים (זאת על מנת שיקדיש את כל זמנו במשרתו החלקית לטיפול במטופלים הציבוריים ולא ינצל את מתקני בית החולים מעבר להעסקתו החלקית).

ד. לקיים הפרדה של השר"פ בזמן ובמקום (מחלקות נפרדות) ולהגביל את היקף העיסוק בשר"פ ל-%20 מכלל הפעילות של אותה יחידה בבית החולים. העבודה הפרטית תתבצע לאחר גמר המשמרת הראשונה ותהא הקפדה על הפרדה של אשפוז החולה הפרטי והחולה הציבורי.

ה. תהא אפשרות לחולה הפרטי לעבור בכל עת לטפול ציבורי.

ו. בתמחיר השר"פ ייכלל החזר ריאלי של הוצאות בית החולים ובכלל זה עלות המבנים, ציוד והוצאות תפעול.

ז. קביעת מכסת פעילות רפואית מינימלית לכל רופא העוסק בשר"פ, בה עליו לעמוד. העיקרון בקביעת מכסה זו צריך להיות שעיקר זמנו ופעילותו של הרופא בבית החולים יוקדשו לרפואה ציבורית.

ח. בכל בית חולים בו יופעל שר"פ, תפעיל ועדה של הנהלת בית החולים מערכת בקרה ופיקוח על פעילות השר"פ, כדי למנוע הקדמת תורים בשר"פ ומעבר חולים מהטיפול הציבורי לשירות הפרטי. בנוסף, הנהלת האזור תקיים מערכת בקרה מיוחדת על מערכת השר"פ.

ט. לאסור הקמת מערכות עזר של מעבדות, שירותי הדמיה או חדרי ניתוח עבור שירותי השר"פ שכן אחד מהצידוקים לקיום שירות זה הוא ניצול מלא של המערכות הקיימות.

אחד מחברי הועדה סבר כי בנוסף מן הראוי להמליץ כי:

י. תעריפי השר"פ ושיטות התגמול לעובדים בו ורמתן, ייקבעו באישור משרדי הבריאות והאוצר.

יא. כל רופא הבא בהסכם עם קופת החולים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי יתחייב שלא לעסוק ברפואה פרטית, אלא אם טיפולים אלה הם במסגרת המאפשרת הפרדה פיסית בין השירות במימון ציבורי והשר"פ.

יב. השר"פ ינוהל כפעילות עיסקית, אשר תחייב הגשת מאזן שנתי לרשויות המס ותשלום כל המיסים המתחייבים מפעילות זו, כולל מס ערך מוסף.

26. א. יצוין כי בחודש אדר א' התש"ס (פברואר 2000) המליצה ועדת החקירה הפרלמנטרית לבדיקת יישומו ומימונו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי שלא לאשר שירות רפואי פרטי בבתי החולים הממשלתיים ובבתי החולים של קופת חולים. הוועדה סברה כי יש להשקיע משאבים לאומיים בתוספת לסל השירותים הבסיסי, על מנת לשפר את השירות הרפואי לכלל תושבי ישראל.
ב. בדו"ח צויין כי ביום י"ח באדר א' התש"ס (24.2.00) הודיע שר הבריאות כי הוא "מאמץ את השר"פ בבתי החולים הציבוריים עם מגבלות בקרה ופיקוח מתאימים".

ג.

27. המצב הנוהג

השר"פ המתבצע כיום בבתי החולים הממשלתיים והיקפו

א. ההסתדרות הרפואית דיווחה, כי כבר כיום נעשית פעילות של שירותי רפואה פרטית במסגרת בתי החולים הממשלתיים המכונה שר"ן - שירות רפואי נוסף. דווח כי שיעור הניתוחים הפרטיים המבוצעים בבתי החולים הממשלתיים עומד על %25 מכלל הניתוחים המבוצעים בהם. זאת לעומת המרכז הרפואי הדסה בירושלים אשר הגביל את שיעור הניתוחים הפרטיים היכולים להתבצע בו ל-%20.

מאידך גיסא, לבקשתנו, המציאה היועצת המשפטית למשרד הבריאות ביום ד' בתמוז תשס"א (25.6.01) נתונים מאת פרופ' גבי ברבש, מנהל המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי ( איכילוב) בתל-אביב, לפיהם שיעור פעולות "בחירת מנתח" בבתי החולים הממשלתיים עומד על %2 מכלל הפעולות הניתוחיות. קשה ליישב בין הפער הגדול בין דיווחים אלה. הוסבר לנו על-ידי היועצת המשפטית למשרד הבריאות, כי פעילות "בחירת מנתח" לה התייחס פרופ' ברבש, כוללת רק את המקרים בהם מבוטח פונה לבית החולים באמצעות טופס 17 קרי, כאשר יש למטופל הסדר ביטוחי לאפשרות בחירת מנתח, אך הנתונים אינם כוללים את כל מקרי השר"פ בבתי החולים הממשלתיים. לעומת זאת בשיחה של עו"ד יעקב שפירא עוזרי, עם פרופ' ברבש, אמר האחרון שנתוניו כוללים את כל ניתוחי השר"פ בבתי החולים הממשלתיים. לאחר מכן נתקבל (ביום 3.7.01) מעו"ד לאה ופנר, המזכ"ל והיועצת המשפטית של ההסתדרות הרפואית, מכתב ובו צוין כי נפלה טעות במכתבם מיום 2.5.01, ושיעור הניתוחים במסגרת השר"ם עומד על %2.5. אי הבהירות בעניין משקפת - כך נראה - העדר נתונים מלאים במשרד הבריאות בדבר פעילות בתי החולים הממשלתיים, ואולי שורש הערפול נעוץ בפיקוח.

ב. 1. בעקבות הגשת תביעה נגד המדינה, כאמור, בטענה של אי חוקיות שר"פ בבתי חולים ממשלתיים, קיימנו כנזכר דיון בלשכתנו, בו נמסר, כי מציאות זו נוהגת מזה כחמש שנים (סעיף 3 לעיל). אף הנחיית שר הבריאות רוני מילוא בשעתו, שבעינינו לא הייתה מספקת בנסיבות המשפטיות והמעשיות שתוארו, בדבר הפסקת פעילות בתי החולים באמצעות גורמים מתווכים אשר אינם תאגיד בריאות מאושרים, ככל הנראה, לא בוצעה. נמסר לנו על-ידי היועצת המשפטית של משרד הבריאות כי בבתי החולים הממשלתיים איכילוב, אסף הרופא ורמב"ם ממשיכה להתבצע פעילות שר"פ באמצעות מש"ב - מנורה שירותי בריאות ולא ניתנה כל הוראה להפסקת פעילות זו חרף עמדת שר הבריאות.

כפי שצוין פעילות שר"פ בבתי חולים ממשלתיים באמצעות חברת ביטוח מנוגדת לסעיף 31ג לחוק יסודות התקציב התשמ"ה -1985, הקובע כי :

(א) תאגיד בריאות לא יפעל אלא באישור שר הבריאות ושר האוצר ובהתאם לכללים שייקבעו לפי סעיף קטן (ב).
(ב) שר הבריאות, בהתייעצות עם שר האוצר ונציב שירות המדינה, יקבע כללים לפעולת תאגיד בריאות;

בימים אלו תוקן ס"ק ב ונקבע כי "שר הבריאות באישור שר האוצר ובהתייעצות עם נציב שירות המדינה יקבע כללים לפעולת תאגיד הבריאות".

2. דווח כי רק במרכז הרפואי הממשלתי שיבא, מתבצעת פעילות השר"פ באמצעות תאגיד הבריאות.

אך כפי שצוין, לפי החוק, על פעילות תאגידי הבריאות להיות בהתאם לכללים שייקבעו על ידי שר הבריאות בהתייעצות עם שר האוצר ונציב שירות המדינה. בכללים שנקבעו לא הוסדרה פעילות שר"פ במסגרת תאגידי הבריאות ונקבע בהם כי פעילות תאגידי הבריאות תהא בהתאם להסכם עם בית החולים הממשלתי או עם משרד הבריאות. צוין כי על ההסכם לכלול הוראות בדבר היקף הפעילות, תחומיה, כללים למניעת תחרות, הגבלת ההתקשרות לתקופה קצובה ועוד. היועצת המשפטית של משרד הבריאות דיווחה כי אין כל הסכם בין תאגיד הבריאות לבין שיבא או משרד הבריאות (היא ציינה כי קיים הסכם בין חברת הביטוח כלל לבין תאגיד הבריאות הפועל במרכז הרפואי בשיבא להסדרת זכאות מבוטחי כלל לקבלת שירותים במסגרת תאגיד הבריאות, אך אין זה ההסכם הנדרש בחוק). כאמור, בכללים שהותקנו על ידי שר הבריאות לא הוסדרה פעילות שר"פ במסגרת תאגידי הבריאות, ולפיכך גם לו היה הסכם עימם לא היה ניתן לעגן במסגרתו פעילות שר"פ מטעמם, ולכך נידרש להלן.

ד. למען השלמת התמונה נציין כי מדיווח מנהלי בתי החולים הממשלתיים אשר נמסר במסגרת טיפול בעתירה בבג"צ עובר להשלמתה של חוות הדעת, עולה שוני בדבר פעילות השר"פ המתבצעת בהם:

הסדר תשלום
ככל שנמסר לנו, ב"שיבא" ניתן שירות של בחירת רופא מבצע רק לחולים המבוטחים בהסדר ביטוחי לבחירת רופא (ביטוחים משלימים מסחריים או שבן של קופת חולים). חולה איננו רשאי לפנות ולבקש טיפול על ידי רופא מסוים תמורת תשלום מטעמו. השירות האמור יכול להינתן לחולים הזקוקים לניתוח או פעולה פולשנית אלקטיבית (לא דחופה), ומופעל ע"י תאגיד הבריאות מחוץ לשעות העבודה בבית החולים.

ב"רמב"ם", כנמסר לנו, מעבר לשר"פ באמצעות הסדרים ביטוחיים, ניתן לקבל שר"פ באמצעות מש"ב (מנורה שירותי בריאות). החולה פונה למש"ב, אשר בודקת אפשרות בחירת רופא באמצעות התאגיד. החולה משלם למש"ב סכום אשר נקבע במשותף על ידי בית החולים ומש"ב (מש"ב משלמת לתאגיד הבריאות עבור ביצוע הניתוח באמצעותו, ובנוסף מעבירה תשלום לרופא בגין פעילותו מחוץ לבית החולים ועמידתו לרשות המטופל לקוח מש"ב, לפני קבלתו לבית החולים ולאחר שחרורו ממנו). יש הסכמים נפרדים בין מש"ב לבין הרופאים השונים.

ב"איכילוב", כנמסר לנו, ניתן תשלום לרופאים על ידי תאגיד הבריאות ומש"ב.
ב"אסף הרופא", כנמסר לנו, נעשה התשלום בעבור פעילות השר"פ של הרופא המתבצעת בבית החולים על ידי תאגיד הבריאות; מזה למעלה משנה אין ממשק כספי כלשהו בין הרופאים לבין מש"ב.

תעריף התשלום

ב"שיבא" - כנמסר - התעריף בעבור בחירת הרופא הוא קבוע ומסוכם במו"מ בין תאגיד הבריאות לבין חברת הביטוח ו/או השב"ן של קופת החולים, בהתייעצות עם הרופאים. המצב דומה גם ברמב"ם. ב"איכילוב", תעריף בחירת הרופא משתנה - כנמסר - בהתאם לדרישת הרופא, ונקבע לאחר משא ומתן בין חברת הביטוח לרופא.
ב"אסף הרופא" יש למש"ב מחירון קבוע שנקבע לפני שנים בדיון עם המנתחים בתחומי המומחיות השונים והנהלת המרכז הרפואי.

בחירת אנשי מקצוע רפואיים נוספים
ב"שיבא", מופעל שירות שמור לאחיות על חשבון המשפחה ו/או במסגרת זכאות של ביטוחים משלימים מסחריים ו/או שב"ן של הקופות. ההפעלה על בסיס חוזר משרד הבריאות מיום 21.6.87. כמו כן יש אפשרות לקבל במסגרת שירות שמירת האחיות גם מיילדת או תומכת לידה בתשלום. התשלום כולל הכנה ללידה לפני הלידה וסיוע ללידה עצמה במשך משמרת עד שתי משמרות אחיות.

הרופאים המורשים לבצע שר"פ

ב"שיבא" הרופאים המורשים להשתתף בשירות בחירת רופא מבצע הם - מנהלי מחלקות, מנהלי יחידות, מנהלי מכונים, ורופאים בכירים קבועים שקיבלו אישור מיוחד של מנהל בית החולים. העסקתם של הרופאים הללו נעשית במסגרת תאגיד הבריאות. כל רופא כאמור ממלא טופסי עבודה פרטית שנתיים של נציבות שירות המדינה. האישור לדרגות הבכירות ניתן על ידי נציבות שירות המדינה.
ב"רמב"ם" - רופאים בכירים שאושרו על-ידי הנהלת בית החולים. האישורים ניתנים פנימית על ידי בית החולים.
ב"אסף הרופא" - מנהל מחלקה או סגן מנהל מחלקה וכן רופא בכיר שקיבל אישור ממנהל בית החולים ומנהל המחלקה לפי טופס היתר עבודה פרטית. האישור שנתי ומועבר לאישור נציבות שירות המדינה.
ב"איכילוב": מנהלי מחלקות - באישור מנהל בית החולים; רופא ראשי קבוע, בעל ותק שנתיים לפחות בתפקידו, באישור מנהל המחלקה. האישורים מועברים לאישור עיריית תל-אביב.

תמונת המצב הנזכרת מעוררת שאלות בקשר לפיקוח משרד הבריאות לאורך השנים על פעילות בתי החולים הממשלתיים.

ד י ו ן

28. עקרון השוויון והשירות הציבורי לכל ברפואה הציבורית

עקרון השוויון הוא חלק מאשיות משפטנו ומתשתיות החברה הישראלית. בדנג"ץ 4191/97 רקנט ואח' נגד בית הדין הארצי לעבודה ואח' (פ"ד נ (5) 330) ציין הנשיא ברק:

דומה שהכל מסכימים כי השוויון הינו מערכי היסוד של מדינת ישראל. השוויון מונח בבסיס הקיום החברתי. הוא מעמודי התווך של המשטר הדמוקרטי (ראו פרשת קעדאן, עמ'272). הוא "תחילת התחילות" (השופט מ' חשין בבג"ץ 7111/95 מרכז השלטון המקומי נ' הכנסת, פ"ד נ(3) 485, 501). הצורך להבטיח שוויון הוא טבעי לאדם. הוא מבוסס על שיקולים של צדק והגינות (ראו בג"ץ 953/87 פורז נ' ראש עירית תל-אביב-יפו, פ"ד מב(2) 309, 332, וכן בג"ץ 1703/92 ק.א.ל. קווי אוויר למטען בע"מ נ' ראש הממשלה, פ"ד נב(4) 193). פועלו העיקרי של השוויון הוא ביחסים שבין הפרט לרשות הציבורית.

בבג"צ 1113/99 עדאלה נגד השר לענייני דתות ושר האוצר (פ"ד נד 2, 186) נפסק כי:

עקרון השוויון מחייב כל גוף ציבורי במדינה. הוא מחייב, קודם כל, את המדינה עצמה. עקרון השוויון חל על כל התחומים בהם פועלת המדינה. הוא חל, בראש ובראשונה, על הקצאת משאבים של המדינה. המשאבים של המדינה, אם קרקע ואם כסף, וכן גם משאבים אחרים, שייכים לכל האזרחים, וכל האזרחים זכאים ליהנות מהם על פי עקרון השוויון, ללא הפליה מחמת דת, גזע, מין או שיקול פסול אחר.

בתי החולים הממשלתיים הם נכסיה וזרועה של המדינה, ועל משרד הבריאות החובה לוודא כי כל האזרחים יקבלו בהם טיפול באופן שוויוני ללא הפליה מחמת דת, גזע ומין ובודאי בלא הפליה על רקע מתן תשלום כספי. יש לזכור כי המדינה באמצעות משרד הבריאות, מפעילה את בתי החולים הממשלתיים כנאמן הציבור. באשר לתפקידה זה של הממשלה נפסק בהקשר אחר:

המדינה באמצעות הפועלים בשמה היא נאמן של הציבור, ובידיה הופקד האינטרס הציבורי והנכסים הציבוריים לשם שימוש בהם לטובת הכלל. כפי שאומר השופט ח' כהן:
"לא הרי רשות היחיד כהרי רשות הציבור, שזו בתוך שלה היא עושה, וברצותה מעניקה וברצותה מסרבת ואילו זו כל כולה לא נוצרה כי אם לשרת את הכלל, ומשלה אין לה ולא כלום; כל אשר יש לה מופקד בידיה כנאמן, וכשלעצמה אין לה זכויות או חובות נוספות על אלה, או שונות ונפרדות מאלה, אשר הן נובעות מנאמנות זו או הוקנו לה או הוטלו עליה מכוח הוראות חקוקות" (בג"צ 142/70 פד"י כ"ה(1), 325, 331).
מעמד מיוחד זה, הוא המטיל על המדינה את החובה לפעול בסבירות, ביושר, בטוהר לב ובתום לב. אסור לה למדינה להפלות, לפעול מתוך שרירות או חוסר תום לב או להימצא במצב של ניגוד עניינים. עליה לקיים את כללי הצדק הטבעי.
קיצורו של דבר, עליה לפעול בהגינות. (בג"צ 840/79 מרכז הקבלנים והבונים בישראל ואח' נ' ממשלת ישראל, פ"ד לד (3), 729).

ועוד, חוק ביטוח בריאות ממלכתי סעיף 1 משתית את הביטוח על "עקרונות של צדק, שויון ועזרה הדדית." אנו ערים לכך שהמציאות האנושית אינה על טהרת השוויוניות, היא מורכבת יותר. אבל כל שלאל ידה של מערכת הממשל עליה לעשות למען שוויוניות רבה ככל האפשר.


29. ייחודיות הטיפול הרפואי

טיפול רפואי הוא מן המורכבות והקשות שבחובות בני אנוש. יש בו ייחוד, הואיל והוא כרוך לא אחת בסיכון חיי המטופל, קרי, נכללת בו אחריות לחיי אדם. בעקבות זאת, אדם הנדרש לעבור פרוצדורות רפואיות - כמו ניתוח קשה - שיש בהן סיכון כזה, וגם אחרות העשויות להשפיע על גופו ועל איכות חייו, מעוניין לברר את כושרו המקצועי של הרופא המטפל, ולקבל אפשרות לבחור בו בהתאם למוניטין שלו.
יש הגורסים שגם אם כן, הפריבילגיה לבחירת רופא איננה יכולה להיות במסגרת השירות הרפואי הממשלתי. אדם המעוניין בבחירת רופא רשאי לפנות לטיפול רפואי פרטי, שבמסגרתו יהא באפשרותו לבחור ברופא מבוקש תמורת תשלום נדרש. לטענתם אין לאפשר בחירת רופא תמורת תשלום במסגרת השירות הציבורי שכן הדבר מנוגד לחוק ואיננו תואם עקרונות של צדק חברתי. כך גורסים משרד האוצר ושירותי בריאות כללית וברוח זו היו מסקנות ועדת החקירה הפרלמנטרית.
מנגד יש הסוברים שיש לאפשר טיפול רפואי פרטי במסגרת השירות הרפואי הממשלתי בתנאים מבוקרים - אלה הן עמדות משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית.


30. התייחסות לטיעונים שהועלו - טיעונים שאינם מוצדקים

א. יש לאחוז את השור בקרניו ולומר דברים כהווייתם: חלק מרכזי, שלא לומר עיקר, בפיתוח רעיון השר"פ הוא הרצון לאפשר הכנסות גדולות יותר לרופאים, קרי, תגמול הרופאים בתמורה לצורכיהם של הנזקקים לטיפול - שיקול כלכלי. לשיטה זו, המבקש טיפול רפואי דווקא אצל רופא פלוני, גם אם הרופא עובד בבית חולים ממשלתי, ייכבד וישלם בנפרד.

ב. סבורני שלא ניתן להצדיק, על פי עקרון השוויון הבסיסי, עמדה הגורסת שיש לתמוך בקיום שירות רפואי פרטי בבתי החולים הממשלתיים לשם צורך זה, בלא ששירותים אלו יוסדרו ויוגבלו באורח ראוי, הוגן ומפוקח, לשם הבטחת מתן שירות רפואי ציבורי ראוי לכלל הציבור.

בית המשפט העליון הדגיש את חשיבות דירוגם של האינטרסים המתחרים ובחינת עדיפותם -

יש לאמץ מבחן מתאים תוך התחשבות במהותם ובחשיבותם של העקרונות המתמודדים, בתפיסתנו לגבי עדיפותם היחסית ובמידת ההגנה שמבקשים אנו להעניק לכל עיקרון או אינטרס..(בג"צ 448/85 דאהר נ' שר הפנים פ"ד מ (2) 701)

ג. תמיכה בשר"פ כמענה לבעיית שכרם של הרופאים אינה יכולה להוות הצדקה לו. בכל הכבוד, על שכר הרופאים להיפתר במסגרת הסכמי השכר, והוא איננו מצדיק פגיעה קשה בשוויוניות שהמערכת הרפואית הממשלתית מחויבת בה. כפי שצוין, עקב אופייה של הרפואה ניתן להבין דרישת מטופל לבחירת מטפל מסוים, אך ייחודיות זו עצמה מחייבת את המערכת בהקפדה יתירה על שמירת השוויוניות. על שירות רפואי הכרוך בשמירה והצלה של חיי אדם להינתן כך שלא יהא דמו של האחד סמוק משל רעהו - וברור שאינטרס שכר הרופאים איננו יכול להתחרות בעיקרון זה.

ד. גם אין לקבל גם את הטענה כי השר"פ יביא להקטנת "הרפואה השחורה". על משרד הבריאות, כאחראי על בתי החולים הממשלתיים, להתקין מנגנוני פיקוח ובקרה להתמודדות עם תופעת "הרפואה השחורה". תופעה פסולה זו, שמן הראוי לעקרה אינה יכולה לשמש כטיעון להסדרת שר"פ.


ה. אף הטיעון כי הסדרת שר"פ תביא לעידוד המצוינות בקרב הרופאים מוטל בספק. אין בעידוד המצוינות הרפואית משום אינטרס המתחרה עם עקרון השוויון, וממילא רק זילות כבוד הרופאים תניח כי שאיפתם למצוינות מקצועית תלויה בתגמול של שר"פ.

עידוד מצוינות הרופאים ראוי שייעשה בדרכים אחרות של קידום מקצועי, השתלמויות ושבתונים הקיימות בעולם הרפואי.

ו. טיעון משרד הבריאות בדבר השר"פ כמסייע לצמצום ביצועם של ניתוחים מחוץ לבתי החולים הציבוריים, בעייתי אף הוא. טיעון זה גורס, כי יש אינטרס ציבורי להרבות בביצוע ניתוחים בבתי החולים הציבוריים, שבהם מרוכזת המיומנות המקצועית והתשתית הרפואית המאפשרת תמיכה ראויה במקרי חירום. בכל הכבוד, אם משרד הבריאות, המופקד על מקצועיות אנשי הרפואה והמוסדות הרפואיים, סבור כי יש צורך בשיפורים, עליו לפעול למענם, בלי קשר לפיתוח שירות רפואי פרטי.

ז. קשה גם לקבל את טענת משרד הבריאות כי יש להסדיר שר"פ בבתי החולים הממשלתיים למניעת הפלייתם מבתי החולים הציבוריים בירושלים ובתי החולים הפרטיים. כיצד ניתן לטעון להפליה לרעה של בית החולים הממשלתיים לעומת הפרטיים, עקב חוסר האפשרות לקיים שר"פ? כשם שמשפטן בשירות הציבורי אינו יכול לטעון כי הוא מופלה לרעה לעומת עו"ד בשוק הפרטי העוסק בפרקטיקה פרטית, הוא הדין לרופא. ויושם אל לב, הטענה אף מופרכת יותר שכן משרד הבריאות איננו טוען להפליית הרופאים בבתי החולים הממשלתיים שאינם יכולים לעסוק במתן שירות רפואי פרטי מחוץ למסגרת עבודתם הציבורית (אפשרות עבודה חיצונית לגבי רופאים לגיטימית לפי התקש"יר, סעיף 42.432 לתקש"יר קובע כי "רופא מנהל מחלקה, או רופא מומחה בכיר שהוא במעמד של רופא ראשי קבוע הרוצה לעסוק בפרקטיקה פרטית, רשאי לעשות זאת על פי אישור המנהל הכללי של משרד הבריאות. ניתן לרופא אישור לעסוק בפרקטיקה פרטית ינוכו %5 ממשכורתו"), הטענה היא, שרופאי בתי החולים הממשלתיים -עובדי מדינה - מופלים בכך שאינם יכולים לעסוק בשירות רפואי פרטי בתוך בתי החולים הממשלתיים תוך ניצול המכשור הרפואי בו וכוח העזר המקצועי שלו, קרי, משאבי הציבור.

ח. אודה ולא אבוש, חלק מן הטיעונים שנשמעו נראים, בכל הכבוד, כבאים להצדיק מצב קיים ומתפתח ולתת לו רציונליות והסברים, שעה שהמוטיבציה באותם טיעונים בשורה התחתונה היא אינטרס כלכלי של הרופאים ולא אינטרס הציבור. לא על טיעונים אלה תושתת התמיכה בקיומו של שר"פ בתנאים מסוימים.

31. בעייתיות השר"פ

אכן, הסדרת שר"פ בבתי החולים הממשלתיים טומנת בחובה בעייתיות רבה.

- יש חשש - ו"בתוך עמי אנוכי יושבת", ו"יצר לב האדם" אף הוא מוכר וידוע - כי החולים אשר יטופלו במסגרת השר"פ יזכו לטיפול רפואי מועדף בעת ביצוע הפרוצדורה או האבחון שבעבורם שילמו, ובנוסף יזכו לתנאים מועדפים בעת אישפוזם.

- ההסדר עלול להביא לידי כך שבסופו של דבר טיפול רפואי על ידי המומחים הבכירים יינתן במרבית המקרים תמורת תשלום, ומי שיפנה לקבלת טיפול רפואי ציבורי לא ייהנה ממנו כראוי.

- השר"פ עלול להוות מסלול של הקדמת תורים לטיפול רפואי תמורת ממון.

- בנוסף עולה חשש שקיומו של שר"פ יביא להגדלת היקף הפרוצדורות הרפואיות המבוצעות שאינן בהכרח הכרחיות, וזאת מתוך מוטיבציה - בחלקה אף לא מודעת - לקבלת שכר עבורם. פרופ' שני מסר, שהמחקרים מאששים חשש זה.

- כן מתעורר חשש שהשר"פ יביא לידי כך שלרופאים לא תהא מוטיבציה לעסוק בטיפול רפואי ציבורי, וכתוצאה ייתכנו אבטלה סמויה ואילוץ חולים רבים לפנות לשר"פ לשם קבלת טיפול רפואי ראוי, בחינת מאמר חז"ל "אסיא דמגן במגן, מגן שוה" (בבא קמא, פ"ה ע"א) - רופא המרפא בחינם שווה חינם. ואולם, דברי התלמוד אינם צריכים לשקף את איכות השירות הרפואי הציבורי, שכן הרופאים מקבלים שכר בעבור עבודתם. ההיפך הוא הנכון לענייננו - החשש שאם יתאפשר לרופא לקבל בבית החולים הממשלתי, תשלום פרטי בעבור הטיפול הרפואי, יתייחס לעבודתו הציבורית כ"טיפול חינם" של חז"ל.

ד.

32. תפקיד היועץ המשפטי לממשלה בסוגיה

ממשלת ישראל כוננה ועדה ציבורית (בראשות מר עדי אמוראי) לבחינת מצב הרפואה בארץ. בין התחומים שהתבקשה הועדה לבדוק כלולים: "הגדרה מחדש של המושגים רפואה ציבורית, רפואה פרטית ומה שביניהם, והאם יהיו קשרים בין הרפואה הציבורית לבין הרפואה הפרטית" (אלה ואחרים צוינו בכתב מינוי הועדה מיום כ' בכסלו התשס"א, 17.12.00). הדעת נותנת כי ועדה זו תבחן באופן מקצועי את נושא קיומה של רפואה פרטית לצידה של הרפואה הציבורית והשלכותיה על מצב הרפואה בישראל, תיפקוד הרופאים וכדומה. תפקיד היועץ המשפטי לממשלה הוא להציב בפני הגופים הממשלתיים את המכלול הנורמטיבי.


33. חוקיות השר"פ

נדרשנו לעקרון השוויון, המגלם את הטענה העיקרית כלפי השר"פ. הזכרנו גם את השימוש בנכסי המדינה. נתייחס להלן להוראות החוק הקשורות לעניין. חוק מרכזי בנושא הוא חוק יסודות התקציב אליו נידרש להלן. נזכיר תחילה הוראות דין נוספות.

א. חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע, כאמור, בסעיף 1 כי ביטוח הבריאות "יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית".

בית המשפט העליון קבע כי:

"בעוד שאזרח פרטי רשאי 'להפלות' בין פלוני לבין אלמוני ולבור לו את אלה שאתם יעסוק אפילו יהיו נימוקיו ומניעיו בלתי-סבירים, אסורה הפליה מטעם רשות ציבורית.

הטעם הוא, כי בהשתמשה בנכסיה או בעשותה את פעולותיה נטלה הרשות על עצמה תפקיד של נאמן כלפי הציבור, ובתור שכזה חייבת הרשות להתייחס יחס שווה אל השווים, ומשהפרה עקרון יסוד זה והפלתה אזרח שלא כדין, הרי זו עילה להתערבותו של בית משפט זה; ואין נפקא מינה בכך אם השימוש גופו או הפעולה גופה משתייכים למשפט הציבורי או למשפט האזרחי. תפקיד הנאמנות כלפי האזרח והחובות הנובעות ממנו נובעות מן הדין, וממילא ניתנות הן לפיקוח ולביקורת בבית משפט זה" (בג"צ 262/62, פד"י ט"ז(3), 2101, 2115).

השופט ברק (כתוארו אז) הוסיף ופסק בהקשר לכך:

אמת פשוטה זו חשובה היא במיוחד כיום, כאשר השלטון פורס כנפיו ומרחיב תחומי פעולותיו לעבר שדה המשפט הפרטי, וכאשר רווחתם, פרנסתם ועיסוקם של בני הציבור תלויים במידה כה רבה בהחלטותיו של השלטון כבעל רכוש, - הוא "הרכוש החדש" ("New Property" כלשונו של השופט דגלס (Douglas) בפרשת .U.S 400 ,Wyman v. James 309,325) - דהיינו כנותן עבודה, כמוכר נכסים וכמספק שירותים וחוזים. כבר עמד על כך בית משפט זה בבג"צ 292/61 פד"י ט"ז 20, 29 כי "נכון הדבר, שהממשל יכול להופיע פעם בדמות של מבצע פעולות בעלות אופי שלטוני מובהק ופעם בדמות של בעל רכוש או עסק העוסק בפעולות רכושניות, מסחריות או עסקיות גרידא ולעתים עשוי הוא להופיע חליפות בדמות זו או זו אף באותו עניין בשלביו או בפרטיו השונים. בכלל, מחמת פעילותה הכלכלית, המשקית והחברתית של הממשלה ההולכת ורבה וחדירתה לשטחי החיים השונים, הולכים ומיטשטשים יותר ויותר הגבולות בין פעולות השלטון כבעל שלטון לבין פעולותיו כבעל נכס או עסק". (בג"צ 840/79 לעיל בעמ' 747).

למותר להדגיש שאם השלטון כנותן עבודה, מוכר נכסים ומספק שירותים הוא בעל "רכוש חדש" המחויב לעקרון השוויון, כאמור בפסק הדין, אין ספק מקל וחומר במחויבותו לכך כאשר הוא פועל כנאמן הציבור במתן שירות רפואי. אם "כאשר רווחתם, פרנסתם ועיסוקם של בני הציבור תלויה בהחלטותיו של השלטון כבעל רכוש", כך כאשר מדובר בבריאותם של בני הציבור תוך שימוש בנכסי המדינה על ידי עובדיה, על אחת כמה וכמה. קיומו של שר"פ כמות שהוא במסגרות הקיימות בבתי חולים ממשלתיים בלא כל הסדרה ופיקוח אינו איפוא כדין.

ב. סעיף 5 לחוק נכסי המדינה תשי"א-1951 קובע כי:

רשאית הממשלה בשם המדינה, למכור נכסים מנכסי המדינה... להרשות את השימוש בהם או את ניצולם, ולהעניק זכויות אחרות בהם, הכל בתנאים שתראם נאותים.

מכלל הן אתה שומע לאו, היינו, כל עוד לא נתנה הממשלה הרשאה להשתמש בנכסי המדינה, לא ניתן לעשות כן - ולפיכך בתי החולים הממשלתיים אינם רשאים לאפשר פעילות שר"פ במסגרתם, במתכונת הקיימת. משרד הבריאות ציין כי אכן יש להורות על הפסקת פעילות השר"פ בבתי החולים באמצעות גורמים מתווכים כדוגמת מנורה שירותי בריאות (ראה סעיף 8 לעיל), והציע כי השר"פ יתבצע באמצעות תאגידי הבריאות המאושרים. זאת מתוך התפיסה כי חוק נכסי המדינה איננו מונע שימוש בנכסי בית החולים על ידי תאגיד בריאות אשר הורשה לכך בחוק יסודות התקציב והכללים לפיו.

סעיף 21 לחוק יסודות התקציב התשמ"ה-1985, מגדיר תאגיד בריאות כך:

"עמותה, אגודה שיתופית, חברה או כל גוף משפטי אחר הכשר לחיובים, לזכויות ולפעולות משפטיות, המוכר שירותי בריאות בתוך בית חולים ממשלתי או תוך שימוש במתקני בית חולים..."

אך תאגידי הבריאות מחויבים לפעול בהתאם להוראות חוק יסודות התקציב והכללים אשר הותקנו לפיו וכן בהתאם לעקרונות המשפט הציבורי, כפי שיפורט להלן.

ג. צו הפיקוח על מצרכים ושירותים (שירות רפואי לציבור) התשמ"ג-1983 קובע בין השאר:

"2. לא ייתן תאגיד רפואי פרטי שירות רפואי במוסד רפואי ציבורי.

3. לא ייתן רופא שירות רפואי במוסד רפואי ציבורי, זולת שירות ניתן במסגרת יחסי עובד ומעביד שבינו ובין בעל המוסד הרפואי הציבורי, אלא אם קיבל לכך היתר מאת שר הבריאות ובהתאם לתנאי ההיתר.

4. מי שאינו מוסד רפואי ציבורי, לא יגבה ולא ידרוש תמורה בעד מתן שירות רפואי ציבורי, ולא יתנה מתן שירות כאמור בתמורה."

שר הבריאות הציע לבטל את צו הפיקוח, וכן המליצה היועצת המשפטית של משרד הבריאות. ביטולו של הצו נתון בידיו של שר הבריאות בבחינת הפה שאסר הוא הפה שהתיר. השיקולים לביטול הצו קשורים לביקורת כללית על התקנה באמצעות צווי פיקוח, שיש בה משום "חקיקה נסתרת" בלא ביקורת פרלמנטרית. אין מקום לדון בטיעונים אלה בחוות דעת זו, עם זאת אציין כי עמדתי היא שתוכן הצו חיוני - אכן אין לאפשר פעילות של תאגיד רפואי פרטי או פעילות רופא פרטי במוסד רפואי ציבורי, וכן אין לאפשר גביית תשלום בעבור מתן שירות רפואי ציבורי.

כפי שהוזכר, משרד הבריאות מבקש להסדיר את פעילות השר" באמצעות תאגידי הבריאות אשר הוקמו בחוק יסודות התקציב התשמ"ה-1985, הוגדרו בסעיף 21 אשר צוטט לעיל. צו הפיקוח שהוצא ב-1983 איננו עוסק במתן שירות רפואי על ידי תאגידי הבריאות אשר עדיין לא הוסדרו בחקיקה בעת התקנתו; סעיפים 3-2 לצו הפיקוח מורים על כך שהשרות הרפואי במוסדות הרפואיים הציבוריים יינתנו מטעמם הם ולא על ידי גופים פרטיים:
סעיף 2 לצו אוסר על תאגיד רפואי פרטי לתת שירות רפואי במוסד רפואי ציבורי.

סעיף 3 מונע מרופא להעניק במוסד רפואי ציבורי, שירות רפואי עצמאי שלא במסגרת עבודתו אלא אם קיבל לכך היתר.

סעיף 4 לצו אוסר על מי שאיננו מוסד רפואי ציבורי לדרוש תמורה בעד מתן שירות רפואי ציבורי.

ד. סעיף 31ג לחוק יסודות התקציב התשמ"ה -1985, קובע כי :

(א) תאגיד בריאות לא יפעל אלא באישור שר הבריאות ושר האוצר ובהתאם לכללים שייקבעו לפי סעיף קטן (ב).

תאגיד בריאות הפועל בבתי החולים הממשלתיים בלא אישור שר הבריאות ושר האוצר ושלא בהתאם לכללים שהותקנו מפר את הוראות חוק יסודות התקציב. כפי שפורט, בשלושה בתי חולים ממשלתיים מתבצע שירות רפואי פרטי באמצעות חברות ביטוח כדוגמת מש"ב (מנורה שירותי בריאות). חברות ביטוח אלה לא קיבלו את אישורם של שר הבריאות ושר האוצר ולפיכך פעילותן בתחומי בתי החולים מנוגדת לחוק. להלן נידרש לאפשרות מתן שירות רפואי פרטי בבתי חולים ממשלתיים באמצעות תאגידי בריאות שקיבלו את אישור השרים הנדרש.


34. ראינו עד כה כי ביסוד קיומו של שירות רפואי פרטי בבתי חולים ממשלתיים עומד החשש לפגיעה בעקרון השוויון הבסיסי ועל כן אין לאשרו; אמור מעתה, בלא מערכת כללים שתדאג לשימורה של החובה הבסיסית למתן שירות רפואי שוויוני כנדרש בדין, השר"פ בבתי חולים ממשלתיים הוא מנוגד לחוק.

היש מערכת כללים העשויה להיות איזון בין השירות על-פי דין לבין שר"פ במתכונת מבוקרת? יתכן, אם יהא המדובר ברגולציה אמיתית ולא מדומה, במצב של פיקוח אמיתי במנגנונים ראויים ולא תחליף להם, וכהוראת שעה שתוכל להיבחן כתום תקופת ניסיון. כללים אלה יבטיחו כי הרופא יעשה מלאכתו בראש וראשונה בעבודתו בשירות הציבור. ובהעדר אלה, השר"פ במתכונתו דהאידנא הוא בלתי חוקי.

35. הוראות חוק יסודות התקציב בדבר פעילות תאגידי הבריאות

סעיף 31ג לחוק יסודות התקציב קובע כי:

(א) תאגיד בריאות לא יפעל אלא באישור שר הבריאות ושר האוצר ובהתאם לכללים שייקבעו לפי סעיף קטן (ב).
(ב) שר הבריאות, באישור שר האוצר ובהתייעצות נציב שירות המדינה, יקבע כללים לפעולת תאגיד בריאות; בכללים כאמור רשאי שר הבריאות לקבוע, בין השאר, כי הוראות מחוק זה, הוראות חוק חובת מכרזים, התשנ"ב-1992-1992, וכן הוראות מחוקים, מתקנות ומהוראות פנימיות אחרות החלות על המדינה או על עובדיה - יחולו לגבי כלל תאגידי הבריאות ועובדיהם או לגבי סוגים או מי מהם, בשינויים המחויבים.

ב. כללים לפי ס"ק (ב) אכן נקבעו בתקנות יסודות התקציב (כללים לפעולת תאגיד בריאות) (הוראת שעה), התשנ"ח-1998 (להלן- תקנות 1998 לפעולת תאגידי בריאות) ובהן נקבע בתקנה 3 כי:

(א) פעילות תאגיד בריאות בכל הנוגע לשימוש בתשתיות בית החולים או מתקניו לרבות לעניין שעות והסדרי עבודה, תהיה בהתאם לקבוע בהסכמים בכתב בינו ובין בית החולים שבו פועל התאגיד (להלן - בית החולים) או בינו ובין הממשלה, לפי הענין, שנחתמו בידי המוסמכים לכך לפי חוק נכסי המדינה, התשי"א-1951, ולא תתבצע כל פעילות שלא במסגרת הסכמים כאמור; הסכמים כאמור יהיו לתקופות קצובות ופקיעתם לא יאוחר ממועד פקיעת האישור לפי סעיף 31ג (א) לחוק. (ההדגשות כאן ולהלן לא במקור - א"ר).

(ב) בהסכמים כאמור בתקנת משנה (א) ייקבעו, בין השאר, תחומי פעילות אסורים והיקפם, וכללים למניעת תחרות עם בית החולים; תחומים וכללים כאמור ייקבעו באופן שפעילות תאגיד הבריאות תהווה השלמה לניצול מלוא פוטנציאל התפוקות של תשומות בית החולים באמצעות עובדי המדינה, והכל בכפוף למדיניות הממשלה.

(ג) תוקפם של הסכמים כאמור בתקנת משנה (א) יותנה בכך שהתאגיד יציג הסדרי ביטוח נאותים לכיסוי מלוא הסיכונים הכרוכים בפעילותו בתחומי בית החולים; בית החולים והמדינה יהיו מוטבים בכל הסדר ביטוח כאמור.

(ד) השקעות התאגיד בתחומי בית החולים, בין השקעות במבנים ובין השקעות בציוד, יהיו רכוש המדינה.

(ה) תאגיד בריאות יגיש לשר הבריאות, על פי דרישה לרבות לפי בקשת שר האוצר, במתכונת ובמועדים שנקבעו בדרישה, כל מידע או דוח בקשר לפעילותו;

סמוך להשלמתה של חוות הדעת, חתם שר הבריאות על תקנות יסודות התקציב (כללים לפעולת תאגיד בריאות) התשס"ב-2001 (להלן - תקנות 2001 לפעולת תאגידי בריאות), אשר אמורות להחליף את התקנות הנזכרות ואף בהן נקבע בתקנה 4 כי:

(א) פעילותו של תאגיד בריאות בכל הנוגע לשימוש בתשתיות בית החולים או מתקניו, לרבות לעניין שעות והסדרי עבודה (להלן - פעילות התאגיד בבית החולים), תהיה בהתאם לקבוע בהסכם בכתב בינו ובין בית החולים שבו פועל התאגיד (להלן- בית החולים), או בינו לבין הממשלה, לפי העניין, שנחתם בידי המוסמכים לכך, לרבות לפי חוק נכסי המדינה התשי"א-1951 (להלן הסכם הפעילות) ולא תתבצע כל פעילות כאמור אלא במסגרת הסכם הפעילות; הסכם הפעילות יהיה לתקופה קצובה אשר לא תעלה על 5 שנים ואולם פקיעתו תהיה לא יאוחר ממועד פקיעת האישור לפי סעיף 31 (א) לחוק.

(ה) הסכם הפעילות וכל שינוי בו טעון אישור שר הבריאות, לאחר שווידא כי התקיימו בו אלה:
(1) הסכם הפעילות אינו נוגד הוראות כל דין, לרבות הוראות תקנות אלה;
(2) התאגיד הציג הסדרי ביטוח נאותים לכיסוי מלוא הסיכונים הכרוכים בפעילותו בתחומי בית החולים;
(3) בית החולים לא התחייב לתת ערבות או הלוואה לתאגיד הבריאות;
(4) אין בהסכם הקניה של זכות, לתאגיד הבריאות, בנכסי בית החולים לצורך פעילות התאגיד בבית החולים;
(5) אין בפעילות התאגיד משום סיכון ליציבותו הכלכלית של בית החולים וליכולתו לתת שירותי בריאות;
(6) התאגיד אינו מתחרה בבית החולים, באותם תחומי פעילות המשותפים לשניהם.
בתקנה 8 לתקנות 1998 לפעולת תאגידי בריאות, נקבע כי:

עובד תאגיד בריאות המקבל שכר או כל הטבה אחרת מבית חולים או מכל מעסיק אחר, לרבות עבודה נוספת, לא יקבל בעד אותן שעות או פעולות, שכר או כל הטבה אחרת מתאגיד בריאות.

ובתקנה 9 נקבע כי:

תעריפי השירותים של תאגיד בריאות לא יעלו על התעריפים הנהוגים בבית החולים.

אף בתקנות 2001 לפעולת תאגידי בריאות נקבע בסעיף 3 (ד) לתוספת - תנאי עבודה ושכר, כי:

עובד או עצמאי בתאגיד הבריאות המקבל שכר או הטבה אחרת מבית החולים או ממעסיק אחר, לרבות עבודה נוספת, לא יקבל בעד אותן שעות או פעולות, שכר או הטבה אחרת מתאגיד הבריאות.

ובתקנה 9 לתקנות אלה, נקבע כי:

תעריפי שירותי הבריאות שמוכר תאגיד הבריאות לא יעלו על התעריפים הקבועים במחירון משרד הבריאות.

תקנות אלה מדגישות כי תכלית הקמתם של תאגידי הבריאות היא ניצול מלוא הפוטנציאל של פעילות בתי החולים. פשיטא, כי תאגידי הבריאות לא הוקמו ליצירת מסלול עוקף לרופאי המדינה לשם אפשרות למתן שירות רפואי פרטי באמצעות מתקני המדינה. תקנה 9 מבליטה זאת בקבעה כי תעריף השירות הרפואי הניתן על ידי תאגידי הבריאות לא יעלה על התעריף הנוהג בבית החולים.

שכר הרופאים בתאגידי הבריאות לפי תקנות 2001 אמנם לגבי שכר העובדים בתאגידי הבריאות ובכללם הרופאים, נקבע בסעיף 4 לתוספת (תנאי עבודה ושכר) לתקנות 2001 כי:

(א) השכר שישולם לכל אחד מהם לא יעלה על סכום שכרו בבית החולים, ובלבד שאם היקף העסקתו בתאגיד קטן מזה שבבית החולים, לא ישולם לו שכר העולה על החלק היחסי המתאים משכרו בבית החולים; ואולם רשאי תאגיד הבריאות לשלם לעובדים או עצמאים כאמור, שמספרם אינו עולה על שני אחוזים מכלל עובדי בית החולים - בכל מגזר מקצועי, ביחס לעובדי בית החולים הנמנים עימו - שכר העולה על השכר המגיע להם לפי פסקת משנה זאת, ובלבד שלא ישולם, לכל אחד מהם, שכר העולה על סכום שכרו בבית החולים.

קרי, לפי הוראת הסעיף ניתן לשלם לחלק מהרופאים העובדים בתאגיד הבריאות שכר הזהה לשכרם בבית החולים, אף אם הם עובדים בתאגיד הבריאות בהיקף העסקה קטן מהיקף העסקתם בבית החולים. בסעיף לא נקבע שיעור להיקף המשרה בתאגיד היכול לאפשר קבלת מלוא השכר המשולם בבית החולים. לבקשתנו, הוציאה היועצת המשפטית של משרד הבריאות, הגב' מירה היבנר הראל, מכתב אל מנהלי בתי החולים הממשלתיים בו צוין כי הפער המקסימלי בין היקף העסקה בתאגיד להיקף העסקה בבית החולים הממשלתי יהיה פי שניים. קרי שני אחוזים מרופאי בית החולים יהיו זכאים לעבוד בתאגיד הבריאות בהיקף העסקה של מחצית משעות העסקתם בבית החולים והם יקבלו על כך את השכר המשולם להם בבית החולים. בנוסף ולפי בקשתנו ציינה גב' הראל כי הסכמי שכר בעניין ייקבעו לתקופה שלא תעלה על שנה אחת; זאת כדי ללמוד ולהפיק לקחים.

עוד נקבע בסעיף 4 (ב) לתוספת לתקנות 2001 כהאי לישנא:

על אף האמור בפסקת משנה (א) רשאי תאגיד הבריאות לשלם שכר גבוה מן האמור בפסקת משנה (א) (להלן - שכר מוגדל) ובלבד שנתקיימו כל אלה:

(1) למועסקים בתאגיד בריאות שמספרם אינו עולה על השיעור באחוזים כמפורט להלן - בכל מגזר מקצועי, ביחס לעובדי בית החולים הנמנים עימו - ניתן לשלם -
(א) 3 אחוזים - שכר מוגדל שאינו עולה על פי 2 משכרם בבית החולים;
(ב)1.5 אחוזים נוספים - שכר מוגדל שאינו עולה על פי 3 משכרם בבית החולים;
(ג) 0.5 אחוז נוסף - שכר מוגדל שאינו עולה על פי 4 משכרם בבית החולים.
(2) חלק השכר המוגדל... ייגזר ממכפלת התגמול הכספי שקבע תאגיד הבריאות לפעולה מסוימת,... במספר הפעולות שביצע מקבל השכר המוגדל; התאגיד יקבע תגמול כספי כאמור רק לגבי פעולות המחייבות מומחיות או ניסיון מיוחדים.
(3) הסכם ההעסקה הקובע מתן שכר מוגדל, אושר מראש בידי המנכ"ל והוא לתקופה של שנה אחת;...

למותר לציין שהוראות אלה בדבר שכר הרופאים בתאגיד הבריאות, מעלות בספק את רלבנטיות הטיעון של תמיכה בקיומו של שר"פ בבתי חולים ממשלתיים לשם שיפור תנאי שכר הרופאים. אמנם מדובר בהטבות שכר הניתנות לחלק קטן יחסית מהרופאים העובדים בתאגיד הבריאות, אך מטבע הדברים סביר שאלה הרופאים אשר יזכו גם לעסוק בשר"פ; הטבת השכר הניתנת בסעיף 4 (ב) לתוספת לתקנות, ניתנת בעבור ביצוע פעילות רפואיות ספציפיות שבגינן גם מבוקש שר"פ. זאת, מעבר להתייחסותנו דלעיל לטיעון זה.

36. מסקנות והמלצות

1. כעולה מן המתואר, פעילות השר"פ הנוכחית הלכה למעשה בבתי החולים הממשלתיים איכילוב, אסף הרופא ורמב"ם, באמצעות מש"ב - מנורה שירותי בריאות, מנוגדת לחוק יסודות התקציב, לחוק נכסי המדינה ולעקרון השוויון. לוא הלכנו בגישה משפטית דווקנית, להבדיל מפתרון פרקטי שניתן לתת לו עיגון חוקי, הייתי מסתפק בקביעת אי חוקיותו של המצב הקיים. ואולם, לאמירה גורפת ללא פתרון לסוגיה של בחירת מומחים יש חסרונות, העלולים להביא לתוצאה שנזקה עולה על תועלתה. השאלה לגופה האם לאפשר בחירת רופא באמצעות שר"פ היא כמובן שאלה ערכית, בראש ובראשונה. אנו נדרשים אך להיבט המשפטי.

2. על משרד הבריאות להורות לבתי החולים הממשלתיים להימנע ממתן שירות רפואי פרטי בבתי חולים ממשלתיים במתכונת הקיימת. יש לנתק כל התקשרות עם גורמים שאינם תאגידי בריאות מאושרים, וזאת עד יום י"ח באייר תשס"ב (30.4.02).

3. ובאשר לתאגידי הבריאות המאושרים, יצוין למען הסר ספק, כי פעולת תאגיד הבריאות ב"שיבא" איננה כחוק. על פעילות תאגידי הבריאות להיות בהתאם לכללים שקבע שר הבריאות באישור שר האוצר ובהתייעצות עם נציב שירות המדינה בהקשר לכך, ולפי המוסכם בין תאגיד הבריאות לבין בית החולים שבו פועל תאגיד הבריאות או לפי המוסכם בין התאגיד לבין הממשלה (סעיף 31ג (ב) לחוק יסודות התקציב כפי שתוקן לאחרונה, תקנה 4 (א) לתקנות 2001 לפעולת תאגידי בריאות). הן בתקנות 1998 לפעולת תאגידי בריאות והן בתקנות 2001 לפעולת תאגידי בריאות, לא הוסדרה פעילות שר"פ במסגרת תאגידי הבריאות, משום כך גם לא יכול היה להיכרת הסכם לעניין זה עם תאגידי הבריאות.

4. הסדרה אפשרית לטווח קצר ולטווח ארוך
א. הואיל והמצב כיום הוא שתאגידי הבריאות אינם מוסמכים לבצע פעילות שר"פ במסגרתם, נשאלת השאלה, ככל שברצון הממשלה, שר הבריאות ומשרדו לקיים פעילות זו - וזו כאמור שאלה ערכית שההחלטה בה אינה משפטית - האם לשם הסדרתה נחוצה חקיקה ראשית או שמא די בחקיקה משנית (אומר כבר כאן כי אינני סבור שטיפול מינהלי בלבד מספיק לעניין זה).

ב. רעיון החקיקה הראשית, הסדר ראשוני מלכתחילה, שובה את הלב וגישה דווקנית אולי הייתה תומכת בו, אך הדבר עלול להימשך זמן רב, והמציאות מבקשת הסדר לפחות לתקופה ראשונה. משפטית נראה, כי בדין הקיים ניתן לקבוע אפשרות הסדרה, אם זו תהא ההחלטה הערכית, במסגרת קפדנית תחומת זמן של חקיקת משנה מכוח סעיף 31
ג (ב) לחוק יסודות התקציב, שעניינו תאגידי בריאות. חקיקת משנה כזאת תוכל להיות כפי שיפורט להלן לשנה אחת, שבמהלכה תשקול הכנסת אם ברצונה לחוקק חקיקה ראשית בהקשר לעניין כפי שתמצא לנכון. שנה זו תאפשר גם לשקול, על פי הממצאים בשטח, את הטיעונים שהועלו.

ג. חקיקת המשנה בה מדובר עניינה התקנת כללים, כהוראת שעה, על ידי שר הבריאות באישור שר האוצר, ובהתייעצות עם נציב שירות המדינה, מכוח סעיף 31ג(ב) לחוק יסודות התקציב כפי שתוקן ביום כ"ד בשבט התשס"ב (6.2.02), לפעילות שירות רפואי משלים (להלן - שר"ם) בתאגידי הבריאות. אנו עושים שימוש בביטוי שר"ם, שכן ההסדר - אם יהיה - אינו צריך להיות פרטי במהותו אלא הרחבת יריעת השירותים בתשלום לפי בחירה.

ד. במקביל יש הכרח בקביעת הוראות בדין המשמעתי, בהתאם להגבלות שייקבעו בכללים כאמור, ואלה ואלה ירדו צמודים לעולם. משיותקנו הכללים וההוראות יקבע משרד הבריאות את ההסכם עם תאגידי הבריאות בנוגע לפעילות שר"מ במסגרתם (כחלופה השניה שבתקנה 3(א) לתקנות 1998 ובתקנה 4 (א) לתקנות 2001 לפעילות תאגידי הבריאות, בעניינים אחרים). במסגרת הסכם זה תוסדר אפשרית למתן שירות רפואי משלים כאמור להלן, ואך ורק לפיו; ומשרד הבריאות יבהיר לבתי החולים הממשלתיים כי פעילות שר"מ תוכל להתבצע אך ורק במסגרת תאגידי הבריאות המאושרים, לפי הכללים וההוראות כאמור ובהתאם להסכמים שייכרתו.

37. הסדרת פעילות תאגידי הבריאות בבתי החולים הממשלתיים למתן שירות רפואי משלים (שר"ם) - אם יוחלט על כך

א. תאגידי הבריאות יפעלו לפי הסכם שייכרת בינם ובין משרד הבריאות

פעילות השר"ם על ידי תאגידי הבריאות תוסדר בהסכם אשר ייכרת ישירות בין משרד הבריאות לכל תאגידי הבריאות, בהתאם לכללים שיותקנו ידי שר הבריאות באישור שר האוצר ובהתייעצות עם נציב שירות המדינה לפי סעיף 31ג(ב) לחוק יסודות התקציב, וזאת על מנת להבטיח הסדרה ראויה ואחידה בכל בתי החולים הממשלתיים.

כנזכר, תקנה 3 (א) לתקנות 1998, ותקנה 4 (א) לתקנות 2001 קובעות כי על פעילות תאגיד הבריאות בכל הנוגע לשימוש בתשתיות בית החולים או מתקניו (לרבות לעניין שעות והסדרי עבודה), להיות "בהתאם לקבוע בהסכם בכתב בינו ובין בית החולים שבו פועל התאגיד... או בינו ובין הממשלה... ולא תתבצע כל פעילות כאמור אלא במסגרת הסכם הפעילות" (נוסח תקנות 2001).

כמצוין, תקנה 4 (ה) לתקנות 2001, קובעת שהסכם הפעילות טעון אישורו של שר הבריאות. הוראות אלה מתאימות גם להסדר השר"ם.

ב. תוקף ההסכם יהיה לשנה אחת

בתקנות הנזכרות נקבע כי ההסכמים עם תאגידי הבריאות יהיו לתקופה קצובה. הסכם פעילות השר"ם עם תאגידי הבריאות יהיה לתקופה של שנה, לשם בחינת השלכותיו המקצועיות והחברתיות לקראת תום תקופה זו. זאת, כיון שהנושא רגיש, ומחייב הליכה של עקב בצד אגודל וכדי לאפשר לממשלה ולכנסת לשקול חקיקה ראשית כאמור, אם ימצאו לנכון.


ג. תוכן ההסכם
בתקנה 3 (ג) לתקנות 1998 לפעולת תאגיד בריאות נקבע כי בהסכמים עם תאגידי הבריאות יש לקבוע בין השאר:

תחומי פעילות אסורים והיקפם, וכללים למניעת תחרות עם בית החולים; תחומים וכללים כאמור ייקבעו באופן שפעילות תאגיד הבריאות תהווה השלמה לניצול מלוא פוטנציאל התפוקות של תשומות בית החולים באמצעות עובדי המדינה, והכל בכפוף למדיניות הממשלה.

בהסכם עם תאגידי הבריאות בנוגע לפעילות השר"ם במסגרתם, ייקבעו העניינים הבאים:

1. פעילות השר"ם - משרד הבריאות יקבע אילו פעילויות רפואיות יכולות להינתן במסגרת שר"ם. העיקרון הבסיסי שמשרד הבריאות מחויב בו הוא, ששר"ם יתאפשר רק בפעולות רפואיות שאינן נכללות בסל הבריאות (כגון טיפולים קוסמטיים) ובכללן בחירת רופא (המלצת דו"ח נתניהו).

2. אין לפגוע בשירות הבריאות הבסיסי - השר"ם לא יפגע בחובה הבסיסית למתן השירות על פי הדין.

3. הגבלות להיקף העיסוק בשר"ם - ההגבלות תהיינה הן ברמת בית החולים והמחלקה ביחס להיקף פעילותם, והן ברמת הרופא ביחס לפעילות עבודתו בבית החולים.

רמת בית החולים - מוצע כי פעילות השר"ם תוגבל ל-%10 מכלל פעילותו (הצעת משרד הבריאות).

רמת המחלקה - מוצע כי פעילות השר"ם תוגבל ל-%15 מכלל פעילותה (המלצת דו"ח ועדת נתניהו היתה %20; כאמור, ההסתדרות הרפואית דיווחה כי %20 הוא שיעור ההגבלה שנקבע בבית החולים הדסה בנוגע לניתוחים).
רמת הרופא - משרד הבריאות הציע כי ייקבעו הסדרים במסגרת בתי החולים להבטחת רמת פעילות מינימלית של הרופא במהלך עבודתו. מוצע כי פעילות שר"ם של מנתח / מבצע פרוצדורה רפואית קונקרטית (כגון: צינתור) / אבחון, תוגבל ל-%20 מכלל ניתוחיו / הפרוצדורות הרפואיות / האבחונים אותם הוא מבצע. פעילות השר"ם תתאפשר רק אם הרופא מבצע את הפעילות הציבורית הנדרשת, בהתאם להוראות מנהל בית החולים או נציגו.

4. רופא עומד לרשות כלל הציבור. על הכללים להבטיח כי רופא, בכל דרגת בכירות, יעמוד לרשות כלל הציבור בהיקף משרתו, ויקדיש את שעות המשרה לכל חולה הזכאי לשירותי רפואה בסיסיים על פי הדין. רק מה שמעבר לכך יוכל להיכלל בשר"ם.

5. רק רופאים העובדים בבית החולים במשרה מלאה יהיו זכאים לעסוק בשר"ם. רופא שבחר לעסוק בשר"ם במסגרת בית החולים לא יהיה זכאי לעסוק בפרקטיקה פרטית או לעבוד במוסד פרטי מחוץ לבית החולים - זאת על מנת לדאוג לכך שעבודתו בשירות הציבור תיעשה כראוי (המלצת ועדת נתניהו).

6. כל פעילות השר"ם תתבצע לאחר השעה 16:00. המוקד להזמנת תורים לשר"ם יהיה נפרד ממוקד הזמנת התורים של השירות הציבורי, הן פיזית והן מיחשובית. מחשבי מוקד השר"ם יתוכנתו כך שלא יתאפשר לקבוע בהם תור לפני השעה 16:00 (ברוח המלצת משרד הבריאות ודו"ח נתניהו). הערה: עיקרון זה אמור לתאום את הנקבע בתקנה 4 (ג) לתקנות 2001 לפעולת תאגידי בריאות, בה נקבע כי תאגיד הבריאות לא יבצע כל פעילות בבית החולים לפני השעה 15:00. הערה: הפרש של שעה נובע מכך שבעוד במשרדי ממשלה מסתיים יום העבודה ב- 16:00, מוסר משרד הבריאות כי שעות העבודה של הרופאים הם בין 07:00 ל-15:00.

7. תהא שקיפות באשר לשעות העבודה של הרופאים ותורנותם לביצוע פרוצדורות רפואיות - קרי, החולה יהיה זכאי לקבל מידע על זהות הרופא האמור לבצע בו את הפרוצדורה הרפואית במסגרת השירות הציבורי.

8. לא תהא כל הקדמת תורים באמצעות השר"ם. עניין זה יוסדר בדרך של תכנות המחשבים כך שיהיה קשר בין מוקד מחשבי השר"ם למחשבי השירות הציבורי, ותור לפעילות שר"מית יוכל להיקבע רק בטווח זמן שבו הייתה הפעילות הרפואית המבוקשת נקבעת בשירות הציבורי.
היתרון היחיד בשר"ם יהיה בחירת הרופא (ברוח המלצות משרד הבריאות, וועדת נתניהו).

יש להדגיש: בחירת רופא איננה הקדמת תור, "תרגילים" של הערמה לפיה בחירת רופא והתשלום הכרוך בכך יקדימו תור עלולים להביא לקריסת כל ההסדר.

9. תעריפים - משרד הבריאות יקבע תעריפים מוגדרים לכל פעילות רפואית שיעניקו תאגידי הבריאות במסגרת השר"ם. תאגידי הבריאות לא יורשו לגבות מחיר אחר (בהתאם לתקנה 9 לתקנות 1998 ותקנות 2001 לפעילות תאגידי הבריאות אשר צוטטו לעיל, וברוח המלצת משרד הבריאות ודו"ח ועדת נתניהו).

10. משרד הבריאות יקבע את גובה השכר שיקבל הרופא בעבור ביצוע פעולות רפואיות שונות (ברוח דו"ח ועדת נתניהו).

11. ייאסר על תאגידי הבריאות להקים או לרכוש מערכות עזר של מעבדות, שירותי הדמיה, חדרי ניתוח וכל אמצעי רפואי אחר בעבור שירותי השר"ם. השר"ם יינתן באמצעות מתקני בית החולים ואמצעיו. זאת על מנת למנוע אי שוויון על ידי העדפת מתקנים ואמצעים רפואיים במסלול השר"ם. יש להקפיד כי מסלול השר"ם יתמצה באפשרות בחירת רופא (מלבד טיפולים שמעבר לסל הבריאות).

12. ייקבע שרופאי בית החולים יהיו רשאים לעסוק בפעילות שר"ם רק בשעות שבהן אינם מועסקים בכל דרך שהיא על ידי בתי החולים. פועל יוצא מכך, שבעת שעל הרופאים להימצא בכוננות, לא יוכלו לעסוק בפעילות שר"ם. זאת בהתאם לתקנה 8 לתקנות 1998 לפעולת תאגיד בריאות וסעיף 3 (ד) לתוספת לתקנות 2001 (תנאי עבודה ושכר), בהם נקבע כי עובד תאגיד בריאות (בתקנות 2001 נכלל גם עצמאי המועסק בתאגיד הבריאות) המקבל שכר או כל הטבה אחרת מבית חולים או מכל מעסיק אחר, לרבות עבודה נוספת, לא יקבל בעד אותן שעות או פעולות, שכר או הטבה אחרת מתאגיד בריאות.

בהקשר לכך יודגש, כי הרופאים אשר יועסקו בתאגיד הבריאות, אם כעובדים ואם כעצמאיים, בהתאם לתנאי התוספת לתקנות 2001, לא יהיו זכאים לקבל תוספת שכר בעבור פעילות שר"ם, אם הם כבר מתוגמלים על פעילות זו מתאגיד הבריאות, בין אם כיוון שהפעילות מתבצעת בשעות העסקתם, ובין אם התאגיד מתגמל אותם על ביצוע הפעולה.

כך פשיטא, שאותם רופאים הזכאים לפי סעיף 4 (ב) לתוספת של תקנות 2001, לקבל מתאגיד הבריאות עד פי 4 משכרם בבית החולים בהתאם לפעולות הרפואיות שביצעו (נקבע כי מקסימום מחצית האחוז מרופאי כל בית חולים יהיו זכאים לכך), לא יהיו זכאים לקבל בגין פעולות אלה גם תוספת שכר אם בוצעו בשר"ם. ובדומה, רופא המועסק בשעות מסוימות בתאגיד הבריאות, בין בפעילות רפואית ובין בביצוע מחקרים, לא יהא זכאי לקבל שכר בעבור פעילות שר"ם בזמנים אלה.

13. הסדרי התשלום יהיו בין המטופלים לבין תאגיד הבריאות, וייאסר על הרופאים לדרוש או לקבל תשלום ישירות מהמטופל או ממבטחו (המלצת משרד הבריאות). משרד הבריאות ישקול אם להגביל את אפשרות התשלום לתשלום במסגרת הסדר ביטוחי, כפי שנוהג כיום בית החולים "שיבא".

14. שירות רפואי נוסף יוכל להינתן רק בעבור פעולה רפואית קונקרטית כגון פעולה ניתוחית/ פרוצדורה רפואית או אבחון רפואי, אך תאגידי הבריאות לא יהיו רשאים להעניק שירותי אישפוז נוספים. הוראה זו באה למנוע מצב בו ייפתחו מחלקות אישפוז נפרדות שבהן יוענקו שירותי סיעוד נפרדים ומועדפים תמורת תשלום. כפי שפורט, ההצדקה המוסרית למתן שירות רפואי נוסף היא מתן אפשרות למטופל לבחור את הרופא שינתחו או יאבחנו, אך אין כל הצדקה לאפשר שירותי אשפוז מועדפים תמורת ממון. שר"ם מאפשר בחירת רופא, אך לא "פרוטקציה" בבית החולים באשר לטיפול. בהמשך לכך יש גם לקבוע, כי מטופל אשר קיבל שר"ם לא יזכה לכל העדפה שהיא במהלך אשפוזו ובהמשך המעקב הרפואי שלו. אין לכחד כי הוראה אחרונה זו קשה ביותר למעקב ופיקוח, והיא מחייבת איפוא תקיפות בלתי מתפשרת (ראו להלן) כדי למנוע קריסה מהותית ומשפטית של ההסדר כולו.

15. מטופל יהא זכאי בכל עת לעבור לטיפול ציבורי (בהתאם להמלצות דו"ח נתניהו).

16. ייקבע כי על תאגידי הבריאות להשיב לבתי החולים הממשלתיים, לכל הפחות, החזר ריאלי של הוצאות ביצוע השר"ם במתקני בית החולים, ובכלל זה עלות מבנים, ציוד והוצאות תפעול בתוספת %20 מהכספים המתקבלים מפעילות השר"ם (ברוח המלצות משרד הבריאות, ההסתדרות הרפואית, דו"ח נתניהו ובהתאם לתקנה 6 לתקנות 2001 של פעילות תאגיד הבריאות). משרד הבריאות באמצעות אנשי המקצוע שלו יחשב את עלויות בתי החולים בביצוע פעולות רפואיות שונות הנערכות במסגרת השר"ם ויפרטן בנספח להסכם עם תאגידי הבריאות.

17. ייקבע כי תאגידי הבריאות יחויבו להקצות לפחות %20 מתשלומי השר"ם לצרכי כלל מערכת הבריאות בהתאם להנחיית משרד הבריאות.

18. תאגידי הבריאות יחויבו לאפשר מסגרת לימוד רפואית לסטודנטים, סטאז'רים ומתמחים במהלך ביצוע הפעולות הרפואיות (בהתאם להמלצות ההסתדרות הרפואית).

19. תוקפו של ההסכם יותנה בכך שתאגידי הבריאות יציגו הסדרי ביטוח נאותים לכיסוי מלוא הסיכונים הכרוכים בפעילותם בתחומי בית החולים; בית החולים והמדינה יהיו מוטבים בכל הסדר ביטוח כאמור (בהתאם לתקנה 3(ג) לתקנות 1998 ותקנה 4(ה)(2) לפעולות תאגיד בריאות).

20. ייקבע שעל תאגיד בריאות להגיש אחת לשנה דו"ח מפורט על פעילות השר"ם שניתנה במסגרתו. הדו"ח יכלול מידע בדבר סוגי הפעולות הרפואיות שבוצעו ומועדן (כולל מועד פנייתו של המטופל לקבלת הטיפול), שעת ביצוען, המחיר שנגבה בעבורן ושמות הרופאים אשר ביצעו אותן. כן ימסור תאגיד בריאות דו"ח כספי ובו פירוט בדבר החזרת הוצאות לבית החולים בתוספת %10 מתשלומי השר"ם, וכן פירוט בדבר השקעת %20 מתשלומי השר"ם במחקר רפואי.


ד. פיקוח והסברה

1. פיקוח

א. נושא הפיקוח הוא קריטי. בהעדר הסדרה ראויה ומוצלחת עלול השר"ם להפוך בנקל לכשלון מהותי, מוסרי ומשפטי. משרד הבריאות יקים גוף פיקוח מרכזי אשר יעקוב אחר פעילות השר"ם בבתי החולים הממשלתיים, בראשות בר הכי כגון שופט בדימוס ובהשתתפות אנשי מקצוע מתחומי הרפואה, הכלכלה, והחשבונאות; הצוות ימונה על דעת היועץ המשפטי לממשלה, תוך הסיוע המינהלי הנדרש. הצוות יקבל מתאגידי הבריאות דו"חות פעילות, אשר לפי המוצע יוגשו, לפחות בשנת הניסיון, אחת לרבעון. יצוין כי בתקנה 3 לתקנות 2001 לפעולות תאגידי בריאות, נקבע כי "תאגיד הבריאות יעביר למבקר הפנים של משרד הבריאות כל מידע שדרש ממנו, בתוך התקופה שקבע בדרישתו", ובתקנה 14 נקבע כי "תאגיד בריאות יגיש לשר הבריאות ולמנכ"ל, כל אחד לפי דרישתו, כל מידע או דו"ח בקשר לפעילותו, במתכונת ובמועדים שנקבעו בדרישה; כמו כן, יגיש תאגיד בריאות לשר הבריאות... דו"ח כספי מסוקר, תוך 60 ימים מתום כל רבעון מרבעוני שנת הכספים". הצוות יבחן את קיום ההנחיות דלעיל:

  • האם אין הקדמות תורים בשר"ם - בדיקה זו תוכל להיעשות באמצעות הנתונים שימציא תאגיד הבריאות בדבר מועד פניית המטופל ומועד ביצוע הפעילות הרפואית, בהשוואה לנתוני הנהלות בתי החולים בדבר משך זמן ההמתנה הממוצע לביצוע אותן פעולות רפואיות.

  • האם תאגידי הבריאות אינם חורגים מתעריפי משרד הבריאות - בדיקה זו יכולה להיעשות לפי נתוני המאזנים של תאגידי הבריאות.

  • האם תאגידי הבריאות מחזירים לבתי החולים עלויות מלאות בתוספת %20 ומקצים %20 מהתשלומים לצרכי מערכת הבריאות - גם בדיקה זו יכולה להיעשות לפי נתוני המאזנים של תאגידי הבריאות.

  • האם תאגידי הבריאות משלמים לרופאים את השכר שקבע משרד הבריאות ולא מעבר לו - אף בדיקה זו יכולה להיעשות לפי נתוני המאזנים של תאגידי הבריאות.

  • האם בית החולים, המחלקה הספציפית והרופאים המטפלים אינם חורגים מהיקף פעילות השר"ם המותרת להם - לשם בחינה זו ובכלל, תהא לצוות סמכות לפנות להנהלות בתי החולים הממשלתיים לקבלת נתונים נדרשים ולערוך בדיקות מדגמיות. כן יוכל הצוות להיעזר בצוותי הפיקוח אשר יוקמו בכל בית חולים ממשלתי כמפורט להלן.

  • האם רק רופאים המועסקים במשרה מלאה מבצעים פעילות שר"ם, והאם פעילות השר"ם מבוצעת מעבר לשעות עבודת הרופאים בבית החולים ובשעות שבהן אינם בכוננות - בדיקה זו תוכל להיעשות בהשוואת נתוני תאגידי הבריאות עם נתוני הנהלות בתי החולים הממשלתיים תוך היעזרות בצוותי הפיקוח אשר יוקמו בכל בית חולים ממשלתי.

  • האם פעילות השר"ם של הרופאים נעשית שעה שאין הם מועסקים בתאגיד בכל דרך שהיא, והאם ניתן בגינה תגמול רק לפי תעריף משרד הבריאות - בדיקה זו יכולה להיעשות באמצעות הדו"חות הכספיים של התאגידים והדיווחים על רשימת עובדי התאגידים ושכרם החייבים להיות מוגשים לשר הבריאות ולמנכ"ל, לפי דרישתם, בהתאם לתקנה 14 לתקנות 2001 לפעולות תאגידי בריאות.

  • האם פעילות השר"ם מתבצעת רק לאחר השעה 16.00 - בדיקה זו תוכל להיעשות לפי דווח תאגידי הבריאות, אשר מוצע, כאמור, כי יכללו גם את שעת ביצוע השר"ם.

  • כן יבחן הצוות, בהתייחס להיקף הפעולות הרפואיות המתבצעות במסגרת השר"ם מדי שנה, אם אין במסגרת השר"ם הגדלה מלאכותית של הצרכים הרפואיים.

ב. בנוסף, בכל בית חולים ממשלתי יוקם על ידי הנהלת בית החולים צוות אשר יפקח על פעילות השר"ם המתבצעת במתקניו. בין חברי הצוות יהיו: מנהל בית החולים וחשב בית החולים. צוות זה יבחן האם פעילות השר"ם המתבצעת בתחומיו תואמת את ההנחיות - דלעיל. תאגיד הבריאות ימציא לצוות בית החולים אשר בו הוא פועל את הדיווח השנתי הנזכר לעיל.

ג. צוותי הפיקוח בכל בית חולים ממשלתי ימסרו לצוות הפיקוח המרכזי של משרד הבריאות דיווח שנתי על פעילות השר"ם המתבצעת במסגרתם. צוות הפיקוח המרכזי ימציא בכל שנה דו"ח שנתי בדבר פעילות השר"ם בכל בתי החולים הממשלתיים. הדו"ח יוגש לשר הבריאות. צוותי הפיקוח בבתי החולים יסייעו לצוות הפיקוח המרכזי בבחינת פעילות השר"ם וימסרו לו כל נתון המבוקש על ידיו.

2. הסברה

א. צוות הפיקוח המרכזי ידאג לפעילות הסברתית הן בקרב הציבור הרחב והן בקרב בתי החולים בנוגע לאסור ולמותר במסגרת פעילות שר"ם. צוות הפיקוח המרכזי ייעזר בצוותי הפיקוח של בתי החולים הממשלתיים בעריכת פעילות הסברתית לצוותות הטיפול במחלקות בתי החולים, בה יובהר כי אין לתת כל העדפה למטופל אשר פנה לביצוע פעילות רפואית בשר"ם.

ב. צוות הפיקוח המרכזי יביא את דבר קיומו לידיעת הציבור הרחב באמצעות פרסום ראשוני בכל העיתונים הנפוצים, ובאמצעות מודעה קבועה אשר תיתלה בכל מוקדי השר"ם בבתי החולים הממשלתיים, וכן באמצעות מנשר אשר יימסר לכל הפונה לקבלת טיפול רפואי במסגרת השר"ם.
במודעות ובמנשר ייכתב כי ניתן לפנות לצוות בכל טענה הנוגעת לשר"ם, ובכלל זה טענות בדבר לחץ גלוי או נסתר לביצוע פעילות רפואית במסגרת השר"ם, טענות כי הפניה לשר"ם נבעה עקב קביעת תור לתקופת זמן מאוחרת, וכן טענות בדבר מתן הטבות אשפוזיות ואחרות לחולים אשר פנו לטיפול רפואי במסגרת השר"ם. במודעות הנתלות במוקדי השר"ם ובמנשרים הנמסרים בהם יצוין, כי בבית החולים קיים צוות פיקוח פנימי על פעילות השר"ם וניתן לפנות גם אליו ישירות.

ג. דרישת הפיקוח הכרחית לשמירת ביצוע השר"ם במסגרת ההנחיות, ומניעת הרחבתו וניצולו למצב שבו ייפגע עיקרון השוויון ושירות רפואי ציבורי לא יינתן כראוי. משרד הבריאות עצמו ציין כי בכוונתו להפעיל מערכות בקרה פנימיות וחיצוניות, לרבות על ידי יצירת מערכת בקרה מן המשרד הראשי. גם בדו"ח ועדת נתניהו נכללה המלצה בדבר הפעלת מערכות בקרה ופיקוח בנוגע לפעילות השר"ם. בין תפקידיו של צוות הפיקוח המרכזי יהיה גם להביא בפני הציבור הרחב את הסדר השר"ם בבתי החולים הממשלתיים על כל מרכיביו. כל אלה הם תנאים בל יעבורו אם שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ונציבות שירות המדינה יחליטו כי יש מקום לביצוע שר"ם כאמור במסגרת בתי החולים הממשלתיים.

סוף דבר

38. עלי לחזור ולהטעים: הבעייתיות המובנית בשר"ם מחייבת פיקוח אמיתי והגון. בהעדר פיקוח כזה או בהיכשלו יהא הדבר בחינת נורית אדומה ואות אזעקה המתריעים על אי חוקיות. קל מאוד במציאות הישראלית להערים, לפעול באורח המקל ראש, לצאת מהנחה ש"יהיה בסדר". אם כך יקרה, תהא זו הפרה בוטה, אשר עלולה להפוך את פעילות השר"ם לבלתי חוקית, ועל היועץ המשפטי לממשלה יהא לנקוט צעדים ולהתייצב בכל הליך כדי לתת לכך ביטוי ברור.

39.חוות דעת זו נכתבה בשיתוף פעולה ובסיוע רב של עו"ד יעקב שפירא, עוזר היועץ המשפטי לממשלה.


אליקים רובינשטיין


תאריך:  17/02/2002   |   עודכן:  23/02/2002
אליקים רובינשטיין, היועץ המשפטי לממשלה

מועדון VIP להצטרפות הקלק כאן


ברחבי הרשת

פורומים
בריאות/רפואה
מבקר המדינה
ממשל
משפט
כתבות מקודמות
עופר מ' כהן
חיסכון לכל ילד: צעד אחרי צעד
אור לוין
איך נבחר דונלד טראמפ?
ביטוח ופיננסים
אלבר רכב
אקסלנס ייעוץ משכנתאות
בי פטנט פתרונות מיוחדים
קלאב הוטל
News1 מחלקה ראשונה :  ניוז1 |   |  עריסת תינוק ניידת |  קוצץ ירקות מאסטר סלייסר |  NEWS1 |  חדשות |  אקטואליה |  תחקירים |  משפט |  כלכלה |  בריאות |  פנאי |  ספורט |  הייטק |  תיירות |  אנשים |  נדל"ן |  ביטוח |  פרסום |  רכב |  דת  |  מסורת |  תרבות |  צרכנות |  אוכל |  אינטרנט |  מחשבים |  חינוך |  מגזין |  הודעות לעיתונות |  חדשות ברשת |  בלוגרים ברשת |  הודעות ברשת |  מועדון + |  אישים |  פירמות |  מגשרים |  מוסדות |  אתרים |  עורכי דין |  רואי חשבון |  כסף |  יועצים |  אדריכלים |  שמאים |  רופאים |  שופטים |  זירת המומחים |  חדשות |  סדרות |  ספורט