תחקיר: הטיוח הענק של משרד התחבורה

בדוח נכתב כי עקיבא רום הוא מנהל אגף נייד בעוד שתפקידו האמיתי הוא מנהל אגף פיתוח והנדסת נייד. ניסוח תפקידו כפי שהוא מופיע בדוח נועד ליצור מצג-שווא כאילו מדובר בגורם האחראי גם על האחזקה וגם על ההנדסה למרות שבפועל משמש רום רק כמנהל אגף הפיתוח וההנדסה של הנייד (קטרים, קרונות וקרונועים) ללא נגיעה כלשהי לאחזקה.

אדם נוסף ששמו הוזכר בדוח כאחד המתושאלים הוא ישראל לוסטיגמן. נכתב כי הוא מנהל המוסך בדימונה. זאת למרות שמנהל המוסך בדימונה הוא בכלל אבי סבח. לוסטיגמן הוא מנהל מחלקת קרונועים באגף אחזקת נייד, ולא ידוע על קשר כלשהו בינו למוסך בדימונה.

למרבה הפלא, שוחחו החוקרים עם דרגי הביניים, אך המעורבים המרכזיים בתאונה - אנשי האחזקה של הקרונועים המתחזקים את הרכבת, או מנהל אגף האחזקה (שלפני כחודש הודיע באופן תמוה על רצונו לסיים את תפקידו), כמו גם את סמנכ"ל החטיבה – כלל לא מוזכרים בדוח כמי שנחקרו!

אם לא די בכך, בהרכב ועדת הבדיקה עצמה לא נמצא אף אדם בעל השכלה רכבתית, שזה הדבר הכי בסיסי כאשר מבקשים להרכיב ועדה שתגיע לחקר האמת. במדינת ישראל יש לא מעטים בעלי השכלה רכבתית, חלקם פנסיונרים, וגם בחו"ל יש כמה...

כיוון שכך, לא עמדו לרשות הוועדה כלים לוודא את מהימנות המידע שמסרו לה אנשי רכבת ישראל. הוועדה כותבת (סעיף 1.5) שהרכבת סיפקה תשובות לשאלות בנושאי הציוד הנייד, אולם באף שלב, גם כאשר חשדה שלא כל האמת נמסרת לה, לא ביקשה לקיים בדיקת פוליגרף על-מנת לוודא שהמעורבים בתאונה, לרבות או שטיפלו בקרונוע, דוברי אמת.

הוועדה כותבת (סעיף 1.4) שהקרונוע והחלקים השבורים נשלחו לבדיקה של היצרן (בומברדיה). לא ברור כיצד מתיישבת קביעה זו עם העובדה שבומברדיה לא הורשתה כלל לבדוק את הנזק, וכל שהותר לאנשיה הוא להסתכל בלבד.

מי שחקר את התאונה הוא המכון לחקר הכשל. מדובר במכון פרטי שמועסק על-ידי רכבת ישראל ולא על-ידי משרד התחבורה. המשרד יכול היה להיעזר בשירותיהן של מעבדות הטכניון, שנמצאות לא רחוק ממוסכי הרכבת. המעבדות הן מכון ממשלתי-לאומי ובלתי תלוי בדומה למכון התקנים ולמכון הנפט. בין היתר היה המשרד יכול לעשות שימוש גם בשירותי המעבדות של רפאל, חברת החשמל או של התעשיה האוירית.

הדוח חסר התייחסות לנושאים עיקריים:

• אין בו התייחסות לאחזקת הקרונועים.

• אין בו התייחסות להיעדרו של מנגנון בקרת איכות, ולשאלה מדוע המְתקֵן הוא זה שגם מאשר את הבדיקות.

• אין בו התייחסות לטיב הכשרתם של הבודקים והטכנאים ולסוגיית קורסי ריענון.

• אין בו שום התייחסות מצד יצרן הקרונועים.

בדוח מבקר המדינה משנת 2006 נקבע כי על משרד התחבורה היה ליזום הסדרה בחקיקה של הבירור הפנימי של תאונות רכבת ושל היחס בינו לבין החקירה בידי גופים חיצוניים - המשטרה או ועדת בירור שימנה השר. המלצה זו לא יושמה עד היום.

מומחה אמריקני (ד"ר זרמבסקי) נשכר על-ידי הוועדה לבדוק את התאונה. הדוח אותו אמור היה להעביר לוועדה לא הועבר (סעיף 1.4 בדוח). במילים אחרות, הוא לא ביצע את עבודתו. משרד התחבורה מסרב לגלות כמה שכר שולם למומחה האמריקני תמורת עבודתו. הוא גם אינו משיב לשאלה מה נעשה כאשר התברר שהדוח לא יוגש, והאם חיפשה הוועדה מומחה אחר במקום זרמבסקי.

הדוח של ד"ר זרמבסקי אינו הפרט היחיד שנעלם מעיניה של הוועדה. היא ביקשה מרכבת ישראל (סעיף 1.4) לקבל מידע על תקלות בציוד נייד משומש (כגון - הקרונות השוודים שנקנו ביד שנייה) לעומת שאר הקרונועים שנקנו ישירות מהישרן. נציגי הרכבת לא נענו לבקשה למרות שהמידע המתבקש היה מועיל להבין האם התקלה סדרתית או חריגה. הוועדה לא עמדה על כך שהמידע יועבר, לרבות בנקיטת צעדים נגד הנהלת הרכבת, והגישה סיכום של הדוח בטרם הגיע אליה ממצא מהותי זה.

גם את הדוח ההשוואתי של תקלות בקרונועים שוודים, בו ביקשה הוועדה לעיין (סעיף 4.3), הסתירה הרכבת מן הוועדה. גם הפעם לא ננקטו צעדים כלשהם כדי להכריח את הרכבת למסור את המידע החיוני.

הגיחוך גובר כאשר הוועדה מציינת (סעיף 7.2) שיש תשעה קרונועים בעייתיים.

• כיצד קבעה זאת בטרם קיבלה מידע לגבי שאר הקרונועים, ברוח הקודש?

• אם הקרונות בעייתיים, מדוע ממשיכים להחזיק בהם, ויתרה מכך – מדוע מאפשרים להם להמשיך ולנסוע?

• מדוע ממליצה הוועדה על דיון בקרונועים במקום להמליץ על דיון בתחזוק שלהם?

למרות שלושת הדוחות החסרים, כאמור, הגישה הוועדה את ממצאיה.

מאחר שתגובת משרד התחבורה לתחקיר התעכבה, פנה News1 בנוסף בנוסח מקוצר. אולם גם עליו קיבל תשובות חלקיות.

דובר משרד התחבורה אבנר עובדיה אומר כי הדוח לא פורסם משום שמדובר בדוח פנימי של המשרד שנמסר לאתר ynet בפברואר 2011, בעקבות בקשה שהופנתה על ידם. מה שלא מובן מתגובתו: (1) מדוע פרסם המשרד "דוחות פנימיים" דומים בחקירת תאונות רכבת (למשל דוח התאונה בקריית גת); (2) אם מדובר בדוח פנימי – מדוע נמסר לתקשורת; (3) מדוע הצהיר שר התחבורה מעל בימת הכנסת כי מדובר בדוח שאמור להתפרסם לציבור?

עוד מציין דובר משרד התחבורה כי עם קבלת הדוח נערך דיון בנושא, במסגרתו ביקש המנכ"ל לשעבר יעקב גנות לבצע מספר השלמות לדוח, ובמקביל הנחה "להתחיל בתיקון הליקויים שצוינו בדוח, וכך אכן נעשה".

הדובר בחר להתעלם מהשאלות באשר להיותו של הדוח בלתי מקצועי.

את רכבת ישראל שאל News1 אלו לקחים הפיקה מדוח צוות ועדת הבדיקה של משרד התחבורה ומה מהם יושם. בתשובה שהתקבלה מהדוברות נאמר: "רכבת ישראל קיבלה ומטמיעה את כל הערות משרד התחבורה בכל הנוגע לרשת האלחוט הרכבתית ולחלוקה מסודרת של נושאי האחריות ברכבת בכל שלבי הנסיעה ובעיתות משבר".

תגובה זו מלמדת יותר מכל על כך שגם בהנהלת רכבת ישראל מבינים שאין מקום להתייחס ברצינות לדוח של משרד התחבורה.

במקום שהוועדה תתאר את השתלשלות האירועים שהובילו לתאונה כפי שהתגלו בבדיקה, היא מתארת אותם (סעיף 3.1) אחד לאחד כפי שאלה הופיעו בדוח הבדיקה של הרכבת. כל זאת בעיניים עצומות וללא שום קושייה על גרסת הרכבת. באותו סעיף מצוין כי הייתה שחיקה ברכיבים. זה לא הדליק נורה אדומה אצל החוקרים. כל בר-דעת מבין שכאשר רכיבים שחוקים וחלקים שבורים, כל שצריך לעשות זה להחליף אותם ולא לנסוע איתם. אם מדובר בבעיה ידועה מזה תקופה, מדוע מאפשר משרד התחבורה לרכבת להפעיל ציוד המסכן חיי נוסעים?

הדוח כולל שורה של פרטים טכניים שגויים ושאר קביעות המעידות על חוסר מקצועיות משווע:

• אין בדוח שום התייחסות לטענת הרכבת שהגורם לתאונה היה כנראה חפץ זר על המסילה.

• על-פי עדות הנהג עופר סויסה (סעיף 6), עצר את הרכבת רק משום שהסימנור הורה לעצור. אולם במועד התאונה היו הדיווחים על כך שהנהג עצר משום ש"שמע רעש חריג". סתירה.

• על-פי עדות הפקח צבי מלול (סעיף 6), רץ הפקח כדי להודיע לנהג על הסכנה. מדוע רץ במקום להודיע מיד במכשיר קשר/במירס או לחלופין ללחוץ על בלימת החירום? אין תשובה בדוח.

• על-פי עדות מפקח המפגש אבי בוזגלו (סעיף 6), דיווח לנהג בערוץ החירום (F-3) על הסכנה ולא נענה. הוועדה לא טרחה לבדוק למה הנהג לא ענה. האם יכול להיות שהנהג הנמיך במכוון את הווליום כדי שלא יפריעו לו בשיחות סרק? האם יכול להיות שלא שמע בשל נוכחותו של יגאל טלקר, הנהג שהתלווה אליו כנוסע? היכן הממצאים של בדיקת הקלטת רשת האלחוט, שיבואו ויסבירו את הקצר בתקשורת?

• על-פי עדות מנהל המוסך בדימונה (סעיף 6), הוא דיווח על החלפת חלק שבור יומיים קודם לתאונה. המסקנה המתבקשת, היא שההחלפה כנראה לא בוצעה בצורה לא תקינה, שכן החלק שנשבר הוא חדש (בן יומיים בלבד!). מה אם כן משנה העובדה שצוינה בדוח ולפיה הקרונוע נסע 12 שנה בחו"ל ושנתיים בארץ?

• בסעיף 4.2 בדוח נכתב שהחוגונים עוברים בדיקות מקיפות על-פי הנחיות היצרן. מדובר בנתון שגוי, שכן נכון למועד התאונה, לא היו הוראות היצרן לתחזוקת הקרונות השוודים. עובדה חשובה זו של היעדר הוראות היצרן לא הופיעה בדוח.

• בסעיף 4.3 של הדוח נכתב כי יומיים קודם לתאונה הוחלף עוד חלק שבור באותו קרון במוסך בדימונה. אבל לא נכתב באיזה חלק מדובר. האם ייתכן שמדובר באותו חלק שנשבר, ובמוסך בדימונה לא עשו עבודה טובה? האם נבדקה האפשרות שהחלק החלופי הגיע מקרון שהושבת? מדוע לא ציינה הוועדה את הפרט החשוב - שכמה ימים לפני התאונה נשבר ציר קרדן?

• גם סעיף 3.2 בדוח מעיד על חוסר הבנה של כותביו, שכן בתחתית הקרונוע קיים אלמנט מתכתי הנקרא גשר. על גשר זה מורכב גיר המהירות של הקרונוע. לפי היצרן, בשל תקלה שטרם הובררה נשברו חלקים המחברים את הגשר לקרונוע. כך קרה שהגשר היה מונח על ווי אבטחה. ווי אבטחה אלו אמורים לאבטח את הפועלים המתקינים את הגשר בעת התקנתו. הם לא נועדו לאבטח את הגשר בזמן נסיעה. הואיל והרכבת נסעה כברת דרך על ווי אבטחה אלו, פגעו הווים בקורת רוחב בחוגון הקרונוע משום שאינם בנויים לכך, ופערו בה חריצים בשל טלטולי הדרך עד שהביאו לשבירתה. המידע שהוצג בדוח פשוט מוטעה.

לא רק שלב הבדיקה בדוח חובבני, גם המסקנות. כל הנתונים שהוועדה מוסרת הם בעצם מילה במילה של מה שמסרה לה רכבת ישראל, אבל בפועל היא לא מאמינה לחומרים שהוצגו לה. למרות זאת היא מציגה מסקנות, שהקשר בינן לתאונה מקרי בהחלט.

• נאמר (סעיף 1.4) כי הרכבת התעלמה מנושאים ארגוניים ומבעיות של ניגודי עניינים. זו הערה כללית שאין קשר כלשהו בינה לתאונת השימוט.

• עוד נכתב (סעיף 7.1.א) שגוף החוקר את עצמו הוא פסול ויש למנוע אותו על הסף מסיבות מובנות. גם הפעם אין שום קשר בין המסקנה לכל מה שנכתב בעמודים הקודמים של הדוח. גם אם מדובר בדבר נכון ואמיתי ששייך לכל גוף, אין בינו לבין התאונה המדוברת דבר וחצי דבר.

• באותו סעיף ממליצה הוועדה על הקמת ועדת בדיקה אד-הוק במינוי ראש אגף רישוי מסילתי במינהל היבשה. נכון לסוף דצמבר 2010, מועד השריפה האחרונה ברכבת, לא מונתה ועדה שכזו למרות שחלפו שנתיים וחודשיים מיום כתיבת הדוח.

• "המלצה" נוספת של הוועדה (סעיף 7.1.ב) היא למנות את הנהג או את הפקח כ"מפקד הרכבת" בהקשר להחלטות משולבות. מנין הומצאה ההמלצה המיותרת הזו, הרי לפי תקן הרכבות האירופי המחייב את כל חברות הרכבות בעולם, לרבות את רכבת ישראל, הפקח מוגדר כמפקד הנסיעה!

התאונה הייתה ב-9 בספטמבר 2009. על-פי התאריך המופיע בכתב המינוי לוועדה, הוא ניתן בו-ביום.

ב-9 בנובמבר, חודשיים אחרי התאונה, מסרה הוועדה את ממצאיה בעל-פה למנכ"ל משרד התחבורה. התאריך המופיע על הדוח בכתב הוא חשוון תש"ע-נובמבר 2009. משום מה, הוא הופץ רק בתחילת פברואר 2011.

• מדוע השתהה משרד התחבורה בפרסומו?

ב-14 ביולי 2010 אמר שר התחבורה כ"ץ בתשובה לשאילתה בכנסת כי צוות הבדיקה טרם סיים את עבודתו. מלשכתו נמסר כי הדוח הוגש באפריל או במאי 2010.

• כיצד מתיישבים דבריו אלה עם התאריך אותו נושא הדוח?

לא רק בזמן יש בעיה – גם במקום בו אירעה התאונה. בדוח נכתב (סעיף 2.1) שהייתה ב"תחנת כפר מנחם".

• האם הוועדה אינה יודעת שבכפר מנחם אין תחנה (התחנה הקרובה נמצאת רק צפונה ודרומה משם!)?