פוליסת ביטוח לכיסוי מצב סיעודי

פוליסה סיעודית, הנקראת גם ביטוח סיעודי, מהווה עבור רבים מענה לצרכים סיעודיים להם הם זקוקים בנקודה כלשהי בחיים. ניתן להגדיר מקרים אלו כשאדם הופך לתלותי עד מאוד בזולת וזאת לצורך ביצוע פעולות פעולותיו לאורך היום.

ברוב המקרים הצורך בסעד יגיע בגיל הזקנה. עם זאת, לא פעם למול תאונה כלשהי או מצב רפואי שהתפתח מוצאים עצמם רבים זקוקים לסעד מלא או חלקי גם בגיל מוקדם יותר.

בישראל ניתן ליהנות מביטוחי סיעודי בתוך שלוש מסגרות עיקריות. האחד הוא במסגרת הביטוח הלאומי. כאן מדובר כמובן במקורות ציבוריים ובהם המדינה דואגת לכיסוי של חלק מהעלויות הנוגעות לטיפול היומיומי של האדם הזקוק לכך. ביטוח סיעודי ניתן אף במסגרת של ביטוח משלים המוצע על-ידי קופות החולים השונות ומסגרת שלישית היא האפשרות ברכישה של פוליסת סיעוד מחברות הביטוח הקיימות בשוק. לצערנו הרב רבים הם המקרים שהסיוע המוענק במסגרת המדינה אינו מספק את האדם הזקוק לסעד. רבים הם המקרים ובהם אותו אדם אינו עומד בהגדרות שיכולות לזכות אותו בסיוע לו הוא כה זקוק. עבור מקרים אלו עומדת בפני כל אדם האפשרות בשירותים נוספים הקיימים בשוק, כשאלו יכולות להוות תחליף ראוי לסעד שהמדינה אינה מעניקה או כתוספת משמעותית ומטיבה יחד עם הסעד הניתן מהמדינה.

מחקרים של השנים האחרונות מצביעים כי אלו המגיעים להתאשפז במסגרת של מוסד סיעודי נמצאים שם בממוצע כשלוש שנים. עם זאת, למול העלייה בתוחלת החיים ולמול כך שרבים הם האנשים המוגדרים ככאלו הסובלים מתשישות נפשית הן בישראל והן במדינות מערביות נוספות אורך המצב הסיעודי של רבים עולה על שלוש שנים. הדבר משמעותי מאחר שכיום קיימות פוליסות סיעודיות המעניקות תגמולים למשך כל חייו של המבוטח, ומאידך ישנן פוליסות המעניקות תגמולים לפרקי זמן מוגבלים של שלוש ועד שמונה שנים. במשך אותן שנים בהן המבוטח מקבל את התשלומים משוחרר הוא מתשלום הפרמיות לחברות הביטוח.

בזמן החתימה על הפוליסה הסיעודית על המבוטח הדרישה להצהיר על מצבו הבריאותי כמו גם על מחלות קודמות מהן סבל. בין היתר נדרש המבוטח לחתום על טופס ויתור סודיות רפואית אשר מאפשר לחברת הביטוח לאמת את הצהרותיו וזאת בעזרת בדיקת תיקו הרפואי. על סמך אותו ידע מוקדם של חברת הביטוח קובעת היא את מידת הסיכון הנוגעת לאותו מבוטח כשבעזרת אותו ידע מוקדם מבססת היא את תנאי הפוליסה. לחברות הביטוח שמורה אף הזכות לא לקבל את אותו אדם בתהליך שנקרא חיתום רפואי. במקרים אחרים, לאור עברו הבריאותי והרפואי של המבוטח, רשאית היא לדרוש פרמיה חודשית גבוהה או להציב מגבלות כאלו ואחרות במסגרת החוזה הנחתם מול המבוטח.

פוליסות הביטוח הקיימות כיום בשוק מהוות בעצם ביטוח סיעודי המוגדר כ"פוליסת ביטוח לכיסוי מצב סיעודי". במסגרת הפוליסה המבוטח משלם פרמיה חודשית לחברת הביטוח וזו מתחייבת במסגרת תנאי הפוליסה להשתתף במימון אשפוזים וטיפולים סיעודיים במקרה הצורך וזאת במסגרת ההגדרות המופיעות בפוליסת הביטוח.

משנת 2003 מחויבות חברות הביטוח להעניק כיסוי ביטוח סיעודי וזאת כשהמבוטח אינו מסוגל בביצוע של שלוש מתוך שש הפעולות היומיומיות ובמקרים שהוא מוגדר במצב של תשישות נפשית (מקרים של אלצהיימר למשל) ולכן זקוק הוא להשגחה לאורך כל שעות היממה. שנים אחורה פוליסות ביטוח הוגדרו כל אחת בצורה שונה. הדבר הביא חברות רבות לפרש באופן שונה כל מקרה שעמד לפתחן. הסדר הנדרש נעשה על-ידי המפקח על הביטוח הסיעודי במשרד האוצר אשר קבע הגדרות ברורות עבור כל חברות הביטוח בכל הנוגע לפירוש וההבנה של מהן אותן פעולות יומיומיות שיש לבחון מול המבוטח.

כיום כאשר הפוליסות זהות במהותן מנסות חברות הביטוח לתלות יהבן על תתי חלוקה של ששת הפעולות האמורות, כאשר מבחינתן די בכך שאדם יכול לבצע חלק כלשהו מתוך הפעולה על-מנת לקבוע את "עצמאותו" בביצועה - כך למשל אדם אשר בשל הליכה איטית מאוד עם הליכון נזקק לחיתולים - חברת הביטוח תטען כי הינו עצמאי בניידות - משום שהולך עצמאית עם הליכון, ושולט בסוגרים - משום שהסיבה לחיתול אין לה מקור אורולוגי. נדרש עורך דין מיומן ובקי ברזי הפוליסה הסיעודית, הנחיות המפקח על עידכוניהן והנחיות הפסיקה על-מנת לצלוח כדבעי תביעה זו.