|
|
עבר השתלת כליה [צילום: AP]
|
|
|
|
|
צביקה קרייזמן מחיפה, נכה צה"ל, מבוטח בחברת הביטוח הראל בפוליסת ביטוח בריאותית קבוצתית לציבור נכי צה"ל, הכוללת בין היתר כיסוי להשתלות בארץ ובחו"ל, תובע מהראל 440,000 שקלים.
קרייזמן מציין בתביעתו כי במועד הצטרפותו לפוליסה לא נדרש למלא טופס הצעה ו/או הצהרת בריאות. לדבריו, הוא חולה סוכרת מזה 20 שנה וכאשר הגיע למצב של אי-ספיקת כליות סופנית הוא החל בטיפולי דיאליזה ומצבו היה יציב. אולם בשנת 2011 כתוצאה ממחלה זיהומית מלווה בחום ממנה סבל, החלו טיפולי הדיאליזה לסכן את בריאותו ואף את חייו.
לאור השלכותיה של המחלה הזיהומית החל קרייזמן לדבריו לחפש פתרון לביצוע השתלה, בהבינו כי המשך הטיפול בדיאליזה יסכן את חייו. בתביעה שהוגשה באמצעות עו"ד דוד פיל, נאמר כי בספטמבר 2011 עבר התובע השתלת כליה מתורם חי בחו"ל, ולאחר מכן פנה להראל בבקשה לקבלת פיצוי וגמלת החלמה על-פי הפוליסה במסגרתה הוא מבוטח בביטוח השתלות בחו"ל, אולם הראל דחתה את תביעתו.
זאת בנימוק כי המדובר בבעיה רפואית שהייתה קיימת אצלו עוד לפני הצטרפותו לפוליסה, וכי מקרה הביטוח אירע לפני הצטרפותו לביטוח ולכל המאוחר בשנת הביטוח הראשונה ולפיכך הוא מוחרג. התובע מצרף לתביעתו חוות דעת של ד"ר אהרון בן דוד, מומחה ברפואה פנימית ונפרולוגיה, לפיה מצבו הרפואי חייב את ביצוע ההשתלה מאחר שהמשך הטיפול בדיאליזה עלול היה לסכן ולקצר את חייו בצורה משמעותית.
לדברי התובע, מחוות הדעת עולה כי בניגוד לטענת הראל במכתב הדחייה, מקרה הביטוח לא אירע בטרם הצטרף לביטוח ואף לא בשנה הראשונה לביטוח. לדבריו, הוא הצטרף לביטוח בחודש מאי 2008 ומקרה הביטוח אירע רק בשנת 2011.
לטענת התובע, הוא אכן סבל ממחלת כליות בטרם הצטרף לביטוח, אך מאחר שמקרה הביטוח לא אירע בשנה הראשונה לפוליסה, הרי שהחריג לא חל בעניינו.
בתביעה נאמר כי בהתאם לתנאי הפוליסה, על הראל לשלם לתובע פיצוי חד-פעמי של 255,000 שקלים נכון למועד ביצוע ההשתלה וגמלת החלמה בסכום כולל של 135,000 שקלים, וכל אלו בצירוף הפרשי הצמדה וריבית עד יום הגשת התביעה מסתכמים בסך של 440,000 שקלים.
התובע טוען כי הראל עיכבה שלא כדין את תשלום תגמולי הביטוח והתנהלותה אינה עולה בקנה אחד עם ציפיית המבוטח הסביר ועם הפרשנות הסבירה בנסיבות העניין. בנוסף, התנערותה של הראל מהתחייבויותיה על-פי הפוליסה מהווה הפרה של הפוליסה ומבטאת התנהגות חסרת תום לב.
