ביטוחים קבוצתיים (3)

הסדר ביטוח קבוצתי מתאפיין בכך שהמו"מ לכינונו מתקיים בין יזם ההסדר למבטחת. בין הצדדים מתקיים מעין מו"מ קיבוצי בו יזם ההסדר פועל בשם קבוצת המבוטחים פוטנציאלית, או קיימת. בדרך כלל מדובר בועדי עובדים, ועדי גמלאים, במעסיקים, או בנציגים של ארגונים המסוגלים להבטיח גישה נוחה של המבטח לקבוצת המבוטחים כמו קופות החולים. תוצאת המו"מ בין היזם למבטח הנה פוליסת ביטוח המשווקות לחברי הקבוצה ובמקביל לה קיים הסכם המפרט את תנאי ההתקשרות בין היזם למבטחת. יזם ההסדר נקרא לרוב בהסכם זה ובפוליסה "בעל הפוליסה" בכינוי ובמושג זה נגענו ברשימות הקודמות.

יזם ההסדר יכול לשאת ולתת מול המבטחים על כינון הסדר ביטוח קבוצתי מאחר ויש לו יכולת להקנות גישה נוחה למבטח אל חברי הקבוצה ואף אל חשבון המשכורת/גמלה שלהם. יכולת זו נובעת גם מייצוג חברי הקבוצה בנושאים אחרים ואמון חברי הקבוצה כי היזם פועל בנאמנות עבורם ועבור האינטרסים שלהם והוא אכן מסוגל לדאוג לאינטרסים אלו.

במילים פשוטות ליזם ההסדר יש נכס ממשי והוא המפתח לנגישות לחברי הקבוצה, נכס זה הנו לעתים תוצר לוואי של האמון אותו רוחשים חברי הקבוצה ליזם. קיימים מקרים נוספים בהם יזם הסדר מתקשר עם מבטח ואלו הם מקרים בהם ההתקשרות הנה לצורך הסדר פנסיוני או רכישת "ביטוחי מנהלים" עבור עובדים ואז יזם ההסדר מנצל את כוחו כמעסיק ולאו דווקא את האימון שרוחשים לו חברי הקבוצה.

אם להתבטא במונחים משפטיים הרי שהיזם הפועל לכינון הסדר ביטוח קבוצתי פועל למעשה כשלוח של חברי הקבוצה, אם כי לעתים, ובמיוחד בכל הנוגע לכינון ההסדר הראשוני, האישור לשליחות זו ניתן לעתים בדיעבד. ברורה על כן הדרישה המובנת, כמעט מעליה, כי על היזם יחולו הוראות חוק השליחות החלים על כל שלוח והן החובה לפעול בנאמנות למען השולח, החובה שלא להימצא בניגוד אינטרסים, החובה שלא לקבל טובות הנאה בקשר לנושא השליחות והחובה לנהוג בשקיפות מלאה כלפי השולח.

למרבה הצער לא קיים כל הסדר חוקי מפורט המגדיר את חובותיו של יזם הסדר ביטוח קבוצתי ונושא זה פרוץ כמעט לחלוטין, באופן המאפשר קיום מעשי שחיתות או פעולות בלתי תקינות בקנה מידה רחב. למעשה ספק רב אם בכלל קיים פיקוח כלשהו על הסדרי ביטוח קבוצתיים, דרך עריכתם, אופן בחירת המבטח, מידת המקצועיות של היזם בתחום הביטוח, האטרקטיביות של תוכנית הביטוח המשווקת, בחינת הצעות מתחרות והבטחת כלל האינטרסים של חברי הקבוצה, לרבות זכויות המבוטחים במקרה של ביטול ההסכם או סיומו.

אם ננסה להדגים הנאמר לעיל בדוגמא קונקרטית [ויש רבות מאד] אזי מן הראוי להזכיר את הסדר הביטוח הסיעודי של חברי קופת החולים הכללית, המבוצע באמצעות חברת הביטוח דיקלה. הסדר זה הוא אחת הדוגמאות הבוטות והמקוממות ביותר להסדר ביטוח שעל פניו ברור כי יזם ההסדר לא יכול לפעול בנאמנות לטובת מבוטחיו.

קופת החולים הכללית הנה שותפה בבעלות על חברת הביטוח דקלה וזאת יחד עם חברת הביטוח הראל. ברור שדיקלה היא החברה "שתיבחר" לבטח בביטוח סיעודי את חברי קופת החולים הכללית. האם יש מישהו בענף הביטוח המאמין שהוא יכול להתחרות באופן ממשי בדקלה על תיק ביטוח זה? אני מזכיר הסדר זה מאחר וניגוד האינטרסים בין היזם [קופת החולים הכללית] למבוטחים הנו בוטה ברור וגלוי ואין כל ניסיון להסתירו. מצב דברים זה הוא תוצאה ישירה של היעדר הסדר חוקי מקיף בכל הנוגע לחובותיו של יזם הסדר ביטוח קבוצתי כפי שקיים חלל חוקי ביחס לתוכנו של הסדר ביטוח קבוצתי וחובות המבטח בהסדר זה.

הסדר חוקי אשר יסדיר את ענף הביטוח הקבוצתי חייב להסדיר גם את חובות היזם של תוכנית ביטוח קבוצתי. ההסדר החוקי חייב לקבוע לא רק את חובת הנאמנות של היזם כלפי המבוטחים, אלא גם לאסור במפורש קיום ניגוד אינטרסים בין היזם, או כל אדם אחר הפועל בשם הקבוצה לחברי הקבוצה. הסדר חוקי צריך להחיל חובת עריכת מכרז, על כל פרטיו ודקדוקיו, ביחס לכל תוכנית ביטוח קבוצתי, או חידושה של תוכנית כזו ועליו לחייב קיום פיקוח חיצוני על תוכן ההסדר ועל קיום חובות היזם.

בחלק האחרון של הרשימה אפרט בתמצית את עקרי ההסדר החוקי הרצוי בעיני ביחס לתוכניות ביטוח קבוצתיות, הסדר שיעגן את חובת המבטחים, היזמים וזכויות המבוטחים. יש לקוות שיימצא הגורם שיהיה לו העוז להתעמת עם חברות הביטוח ולכפות עליהן הסדרים אלו.