אלטרוקסין - כשל רב מערכתי על גב החולים

משרד הבריאות ניער את חוצנו מהצורך בבקרה יעילה, בכך שלפי דרישתו הוספה מדבקה על גבי אריזת התכשיר "כי נדרש מעקב רפואי הדוק - בדיקות לתפקודי התירואיד". וכי מאימתי צריך מדבקה כזו? הכי ניתן לאזן חולה ללא בדיקת תפקוד התירואיד?

נראה שיש כאן כשל רב מערכתי על גב החולים הנזקקים לאלטרוקסין.

משנת 2007 דווחו בניו-זילנד אלפי מקרים של תופעות לוואי לאלטרוקסין עקב שינוי הפורמולה. שינוי הפורמולה שבוצע שם זהה למוצג בישראל.

לאור ריבוי התלונות בניו-זילנד יצאה חברת GSK במכתב לרופאים בניו-זילנד שבו הדגישה שלכל שינוי פורמולציה יכולות להיות תופעות לואי - מה שנכון לגבי כל תרופה - ולכן יש לקחת את התרופה על קיבה ריקה.

דרך לקיחת התרופה חיונית להבנת ריבוי תופעות הלוואי כפי שעולה מפעילות האגף לניטור תופעות לוואי בניו-זילנד.

אגף זה על-מנת לבחון את פעילותו פנה לגורם שלישי, רשויות הבריאות בבריטניה - MHRA - שיחקרו את השתלשלות העניינים בנוהל רישום התרופות בניו-זילנד.

לפי דוח MHRA מסתבר שחברת GSK בצעה מבחן זמינות ביולוגי על קיבה ריקה שבו הייתה זהות בספיגה בין התכשיר "הישן" לבין התכשיר "החדש".

מבחן זה לכאורה אמור היה להיות מספק, אולם מבחני מעבדה לתהליכי המסת החומר בדרגות חומציות שונות - חומצי יותר כביטוי לקיבה ריקה ופחות חומצי כביטוי לקיבה מלאה, הראו על פערים של מסיסות ומכאן בספיגה של שתי התרופות, לרעת התרופה החדשה.

לפי הבריטים היה רצוי במבחני זמינות ביולוגית גם במצב שלאחר ארוחה.

זאת ועוד, כנראה שאין לינאריות בין מינון של 50 מיקרוגרם לזה של כפולתו 100 מיקרוגרם מה שיכול להביא לליקוי באיזון בטיפול, מלבד הבעיתיות בבחירת התרופות לביצוע הזמינות הביולוגית.

שינוי פורמולציה מהסוג של GSK מחייב הליך רישום חדש למעשה. משרד הבריאות אינו נוהג לרשום תרופה גנרית מיצרן כל שהוא, אם התרופה לא נרשמה קודם לכן באחת הארצות הנזכרות בפקודת הרוקחות סעיף 47א.

ניתן לשער ששינוי הפורמולציה היה אמור להיות מובא לפני המשרד בציון הנתונים על השינוי שחלו בניו- זילנד וכן שינויים עם תופעות לוואי דומות בדנמרק.

פרסום הדוח הבריטי, תופעות הלוואי בניו-זילנד, תופעות הלוואי בדנמרק פורסמו עוד בטרם אושר הרישום בארץ והוצא העלון לרופא ולצרכן ע"י משרד הבריאות ב -2010.

לכן שוב נשאלת השאלה מה נעשה באגף הרוקחות על-מנת לוודא את טיב התלונות בארצות הניכר בטרם אושרו העלונים והשיווק של התרופה בארץ.

אם היו בעיות בזמינות הביולוגית בניו - זילנד כנגד מה נעשתה הזמינות הביולוגית בארץ?

אם היה ידוע על בעיות ספיגה בעת אכילה, האם תבע משרד הבריאות ביצוע זמינות ביולוגית גם לאחר ארוחה?

על שאלות אילו ואחרות חייבים תשובה לחולים - היצרן, היבואן ומשרד הבריאות אגף הרוקחות.

לבסוף, איזון מחודש ובדיקות מעבדה חוזרות ושנשנות עולות זמן וכסף, האם זו חובתן של קופות החולים לממן עלויות נילוות אילו או שהיצרן - GSK ו -ASPEN יחד עם חברת פריגו אמורים לשאת בנטל הנוסף של ההוצאה שהושתה על מערכת הבריאות עקב שינויי הפורמולציה?

יתכן מאוד וכל תופעות הלוואי הן לא רק תולדה של שינויים בספיגה אלא גם רגישות לאחד ממרכיבי הפורמולציה, אך ההסתתרות מאחורי האמירה שמשרד הבריאות מניח שהמטופלים בתכשיר החדש יאוזנו ע"י התאמת המינון אינה מספקת שכן היא מכסה על אפשרויות אחרות לריבוי תופעות הלוואי.

משרד הבריאות אינו יכול להודיע שיתבע את החברות בטרם יערוך בדק בית בכל נושא רישום התרופה ופרסום המסקנות לציבור.

אין צורך בפרסום לציבור בדבר כל שינוי מולקולה בתכשיר כלשהוא, אך בליקוי מסדר גודל כזה, זכותו וחובתו של הציבור לדעת מי וכיצד מפקחים על בריאותו באגף הרוקחות ומשרד הבריאות.

בתרופה המאושרת לשימוש (כל תרופה), בוחנים משרדי הבריאות בעולם את התרופה על כלל מרכיביה - החומרים הפעילים, והחומרים הבלתי פעילים.

החומרים הפעילים הם אילו שיוצרים את האפקט הטיפולי, בעוד שהחומרים הבלתי פעילים תכליתם ליצב את מבנה התרופה ולאפשר להביא לידי מיצוי הפעילות של החומר הפעיל וכיוצא בזה.

כאשר דנים בתרופה גנרית, כלומר תרופה הבאה לחקות תרופת מקור, על היצרן להוכיח שהתרופה הגנרית פועלת באופן זהה לתרופת המקור ושספיגתה לדם זהה למקור - מבחנים הכלולים תחת ההגדרה, זמינות ביולוגית.

ביום 6.3.2011 הודיעה חברת פריגו לרוקחים במכתב על שינוי הפורמולציה.

ביום 23.3.2011 שלחה החברה מכתבים לרופאים ויידעה אותם בדבר שינוי הפורמולציה, וכן בצורך לעשות מעקב אחר תפקודי בלוטת התירואיד לאחר החלפת הטיפול מהתכשיר הישן לחדש.

החברה מציינת מפורשות ב-12 ליוני שלאלטרוקסין "אינדקס תרפויטי צר". מה משמעות הדבר?

המשמעות היא שפעילותה של התרופה נעשה בתחום צר שבו שינוי קל מהמינון הראוי, עלול במינון עודף לדרדר את החולה לתחום הרעילות ותופעות הלוואי כפי שנצפו מחד-גיסא, או במינון חסר לגרום להמשך תת פעילות על סבוכיה מאידך-גיסא.