עוסק סביר

ביטוח כנגד אובדן כושר עבודה מלא נועד להבטיח, כי כאשר כתוצאה מתאונה או מחלה מבוטח אינו יכול עוד להמשיך ולהתפרנס במקצועו או עבודתו, חברת הביטוח תשלם לו גמלה חודשית קבועה במטרה להבטיח לו הכנסה במקום זו שאיבד. מרבית פוליסות ביטוח מתנות הכרה במצב של אובדן כושר עבודה מלא בשני תנאים מצטברים:

• המבוטח איבד 75% או יותר מכושרו להמשיך בעבודתו כפי שהייתה לפני אובדן הכושר (זהו הסף המינימלי לאובדן כושר עבודה מלא).

• אין ביכולתו של המבוטח לעסוק ב"עיסוק סביר אחר" המתאים להשכלתו, להכשרתו ולניסיונו. "עיסוק סביר אחר" היא הגדרה עמומה, שפותחת צוהר לחברות הביטוח להתחמק מתשלום תגמולים בטענה שתנאי זה אינו מתקיים.

השאלה מהו עיסוק סביר אחר נדונה בבית המשפט העליון בפרשת חסון משנת 1999. שם פורטו שורה של קריטריונים ואינדיקציות, מעין מדריך לבתי המשפט בבואם לענות על השאלה האם נשללה יכולת המבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר. נסקור בקצרה חלק מהם:

• כדי שיהיה מדובר בעיסוק בעיסוק סביר אחר, אין הכרח שתתקיים זהות מוחלטת בין עבודתו של המבוטח לפני התאונה או המחלה לבין עיסוקו לאחר מכן.

• חברת הביטוח אינה יכולה לדרוש מהמבוטח לעסוק בכל עיסוק שהוא; על אותו עיסוק סביר אחר להיות מתאים להשכלתו, להכשרתו ולניסיונו של המבוטח.

• עיסוק סביר אחר הוא כזה שכל אדם סביר בנסיבות העניין היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם.

• העיסוק הסביר האחר אינו יכול להיות כזה הפוגע באופן ניכר בכושרו של המבוטח להשתכר ובאורח חייו.

• על-אף שאין דרישה לקשר הדוק בין עיסוקו של המבוטח בעבר לבין העיסוק הסביר האחר, הרי שכאשר העיסוק החדש קרוב במהותו לקודם, יהיה קל יותר להכיר בו כ"עיסוק סביר אחר".

• ככל שהמבוטח התמחה בעיסוקו הקודם בתחום צר והגיע לרמת מיומנות גבוהה, כך יקשה למצוא לאותו עובד עיסוק סביר אחר שאינו דומה דמיון רב לעיסוקו הקודם.

לכן אין לדרוש, לדוגמה, מכירורג לעבוד כשומר ואין לדרוש ממתכנת לעבוד כקופאי. מצד שני, אם רופא-מנתח יכול להמשיך לעסוק ברפואה, למשל בדרך של ייעוץ, בית המשפט בהחלט עשוי לקבוע שביכולתו לעבוד "בעיסוק סביר אחר" (אותו ייעוץ) ושאינו זכאי לגימלה.

לעיתים יישום הקריטריונים בנוגע לשאלה מהו אותו "עיסוק סביר אחר" אינו פשוט ואפשר לתת להם פירוש לכאן או לכאן. כיוון שסך התשלומים מחברת הביטוח לאורך שנים עשוי להסתכם בסכומים גבוהים, אין להתפלא אפוא שחברות הביטוח נותנות לקריטריונים פרשנות המיטיבה דווקא איתן, ולעיתים מודיעות, שלא כדין, על דחייה של תביעות לתגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה מלא.

עדיף שלא לוותר לחברות הביטוח כאשר הן דוחות תביעה בטענה לקיומו של "עיסוק סביר אחר" למבוטח. כאמור, לחברות הביטוח יש אינטרס מובהק להימנע מתשלום, ולעיתים לא נדירות תשובותיהן מוטעות, מטעות ולא בהכרח מבוססות על הדין.