מוסדות סיעודיים רבים עדיין פועלים בלי רישוי ובלי פיקוח של המשרד, בתנאים ש"לא עונים לתנאי המחיה המינימליים הנדרשים", כך קובע דוח מבקר המדינה.
עוד עולה מן הדוח כי עדיין קיימת בעיית התעללות קשה בקשישים. בשנת 2004 הכין המשרד תוכנית ארצית לאיתור ולמניעה של התעללות בקשישים, וגם זאת במערכת הבריאות בלבד, אבל עד מועד סיום הבדיקה, ספטמבר 2005, היא טרם הופעלה.
היבטים בטיפול בקשיש הסיעודי
על-פי נתוני קופות החולים, באמצע 2005 היו בישראל יותר מ-710,000 איש בני 65 ומעלה. להערכת משרד הבריאות כשישה אחוזים מהם חולים סיעודיים. מרבית הקשישים, ובכלל זה המוגבלים, חיים בקהילה. מערך הטיפול בקשיש הסיעודי הוא נרחב, ובו מערכת של שירותים רפואיים קהילתיים, לרבות טיפולי בית ואשפוז בית, אשפוז גריאטרי, טיפול שיקומי במסגרת אשפוז, מרכזי שיקום וטיפול שיקומי בבית.
הטיפול בקשיש הסיעודי מפוצל בין מספר גופים: קופות החולים אחראיות לשירותים הקהילתיים, לאשפוז קשישים שמצבם מוגדר סיעודי מורכב ולטיפול בקשישים הזקוקים לשיקום ובחולים הזקוקים לאשפוז; משרד הבריאות אחראי לספק ולממן אשפוז סיעודי לקשישים סיעודיים ותשושי נפש לפי קריטריונים ובכפוף לתקציב. כן אחראי המשרד על רישוי מוסדות שמיועדים לאשפוז קשישים, קביעת סטנדרדים למחלקות הגריאטריות לסוגיהן, ועריכת בקרה ופיקוח; משרד הבריאות ומשרד הרווחה אחראיים לפיקוח ולרישוי של מעונות לקשישים בהם מחלקות לחולים סיעודיים ולחולים תשושי נפש.
פעולות הביקורת
בחודשים אפריל-אוגוסט 2005 בדק משרד מבקר המדינה היבטים אחדים של הטיפול בקשיש הסיעודי. נבדקו בעיקר הנושאים האלה: סדרי השירותים הגריאטריים שקופות החולים נותנות לקשישים הסיעודיים, בעיקר בטיפולי הבית, והפעולות שעשה משרד הבריאות לקידום תחום טיפולי הבית בקופות. כן נבדקו כמה היבטים של סדרי האשפוז הסיעודי. ממצאיה של ביקורת קודמת בנושא האשפוז הסיעודי, שנעשתה ב- 1997, הובאו בדוח שנתי 48 (להלן - הביקורת הקודמת). הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות ובקופות החולים.
עיקרי הממצאים
מה מחוייבות קופות החולים לתת?
1. הטיפול בקהילה: המדיניות של משרד הבריאות וקופות החולים היא לפתח שירותים לטיפול בקשישים בקהילה - במרפאות ובבית - ולהעדיפם מאשפוז מוסדי, כל עוד מצבו הבריאותי והתפקודי של הקשיש מאפשר זאת. ב- 2004 החלו שירותי בריאות כללית ומכבי שירותי בריאות ליישם באחדים מהמחוזות תוכניות אב ארוכות טווח לטיפול כוללני בקשישים בקהילה. מן הפעולות שנקטה הכללית עולה כי הטיפול באוכלוסיית הקשישים בקהילה איכותי יותר מטיפול מוסדי, והוא גם מביא לחיסכון ניכר בהוצאות של הקופה. לעומת זאת, קופות החולים מאוחדת ולאומית לא גיבשו תוכניות אב לקידום הבריאות ולמניעת התחלואה בקרב הקשישים. הן החלו לקדם את הנושא, אם כי בהיקף מצומצם.
2. טיפולי בית: בשנים האחרונות קופות החולים מפתחות את השירות של טיפולי בית רפואיים וסיעודיים לאוכלוסיית הקשישים. בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, לא נקבע סל שירותים לטיפולי בית, לפיכך כל קופה הגדירה לעצמה את המסגרת של טיפולי הבית - קבוצות החולים הזכאים לטיפול, סוגי השירותים והיקף הטיפול. יש שוני בין הקופות בהגדרת אוכלוסיית היעד לטיפול ביחידות לטיפולי בית ובמאפייני המטופלים. המשרד החל אומנם בתהליך של גיבוש קריטריונים לטיפולי בית. אך עד למועד סיכום הביקורת נובמבר 2005 טרם קבע המשרד מדיניות ברורה בנושא שתבטיח הספקה הולמת של שירותים אלה.
המשרד טרם קבע מהם השירותים הרפואיים שהקופות מחויבות לתת במסגרת טיפולי הבית, מי הזכאים לקבל שירותים בביתם ומהם תנאי זכאותם - המצבים הרפואיים והתפקודיים. זאת ועוד, 5 מיליון ש"ח שהוקצו במרס 2003, מתקציב המדינה, לקופות החולים לרכישת ציוד לשם פיתוח פתרונות אשפוז בית, טרם הועברו להן, בשל אי גיבוש קריטריונים לחלוקת הכסף בין הקופות ולייעודו.
3. שיקום: בחוק ביטוח בריאות ממלכתי לא נקבע סל שירותים לשיקום בקהילה של חולה שעבר אירוע מוחי, שבר צוואר הירך, החלפת מפרקים או שברים אחרים - סוג הטיפול, תדירותו, היקפו והתנאים לקבלתו. כל הקופות נותנות טיפולי שיקום בבית, עם זאת יש שוני מהותי ביניהן בהיקף טיפולי הפיזיותרפיה והריפוי בעיסוק שחולה זכאי להם לאחר השיקום באשפוז המוסדי. המשרד לא הגדיר סל שירותים לטיפול שיקומי כתחליף לאשפוז, כדי להבטיח רמה בסיסית אחידה של השירותים שעל הקופות לספק. עוד הועלה שהמשרד לא בנה מערכת של מדדי איכות שיהיה אפשר להשוות על פיה את איכות הטיפול השיקומי בבית עם הטיפול במוסדות האשפוז.
אשפוז סיעודי
1. פיצול האחריות: האחריות לאשפוז הסיעודי מפוצלת בין כמה גורמים. קופות החולים אחראיות לאשפוז קשישים שמצבם מוגדר סיעודי מורכב ומשרד הבריאות אחראי לאשפוז סיעודי של קשישים סיעודיים ותשושי נפש. לפיצול האחריות השלכות משמעותיות ביותר על הטיפול הרפואי בקשיש, על הקשיים העומדים בפני משפחתו של הקשיש ועל העלויות הכרוכות בכך. אף שחלפו 15 שנה מאז התייחסה ועדת נתניהו לנושא, הבעייתיות שבפיצול האחריות למתן השירותים לקשיש, על כל מורכבותה, טרם באה על פתרונה.
זאת ועוד, ב- 2000 אימצו שרי הבריאות והרווחה את המלצות הוועדה הבין-משרדית שמינו, המלצות שנועדו להקל על המשפחות במעבר בין הגורמים שעוסקים באשפוז הסיעודי. על-פי הדוח, שהמלצות אלה, ובהן שימוש בטפסים אחידים ושיתוף פעולה ארגוני בין השירותים המקומיים בכל עיר או מחוז, מולאו רק בחלקן.
2. מצבת המיטות: בשנים האחרונות הקימו יזמים מוסדות סיעודיים רבים, ולכן בעת הביקורת הנוכחית היה היצע המיטות לאשפוז סיעודי גדול בהרבה מהדרוש. אולם לדברי האגף לגריאטריה שבמשרד הבריאות, בסוגים האחרים של המיטות, ובהם מיטות לקשישים סיעודיים מורכבים, יש מחסור חמור, והוא בולט ביותר במחוז הצפון. מדובר במחסור מתמשך, והוא עלה גם בביקורת הקודמת. על-פי תחזיות האגף, המחסור אף ילך ויגדל.
3. תמונת מצב: למרות עודף ההיצע של מיטות סיעודיות, על-פי נתוני האגף, ביוני 2005 המתינו 1,683 קשישים, שהצורך באשפוזם הוכר ואושר בידי המשרד, לאשפוז סיעודי באמצעות המשרד. מהם 918 המתינו לאשפוז בביתם, רבים מהם בתנאים קשים, באיכות חיים ירודה ובסבל רב, ואחרים שהו בינתיים במסגרות שלא התאימו למצבם הרפואי ושעלולים אף להרע אותו. לדברי המשרד, כל הסידורים המינהליים הדרושים לצורך אשפוזם של 349 מהממתינים הושלמו, וההמתנה שלהם נבעה ממחסור בקודים.
4. מוסדות הפועלים בלי רישוי: מוסדות סיעודיים רבים עדיין פועלים בלי רישוי ובלי פיקוח של המשרד, בתנאים ש"לא עונים לתנאי המחיה המינימליים הנדרשים". על-פי הדוח, מספר ניכר של קשישים ששהו בהם אושפזו בתדירות גבוהה בבתי חולים בגלל החמרה במצבם הרפואי. כמו כן עולה שאף שבעקבות ביקורת קודמת שנעשתה בשנת 1997 תכנן המשרד לשנות את התקנות, הוא טרם העביר למשרד המשפטים את ההצעה לשינוין. גם פעולות האגף לגיבוש נוהל שיגדיר את דרכי העבודה ואת הליכי הסגירה של המוסדות טרם הסתיימו.
5. ביקורות: אף שלעתים מתגלים ליקויים חמורים ביותר במוסדות, תדירות הביקורות הממוצעת של האגף נמוכה מאוד.
6. אשפוז במסגרת לא מתאימה: מצבו של קשיש סיעודי אינו סטטי. אם חלה בו החמרה הוא מוגדר סיעודי מורכב, או תשוש. לדעת אנשי מקצוע, שהייה במסגרות לא מתאימות עלולה להחמיר את מצבם של החולים, ולעתים המשמעות של האמירה כי "חולה לא נכון במיטה לא נכונה עם טיפול לא נכון", היא "שאנשים משלמים בחייהם על המצב בשטח".
הועלה שלא נעשית בדיקה תקופתית, למשל פעם בשנה, כדי לאתר קשישים שמצבם כבר השתנה והם אינם סיעודיים - דבר שמחייב להוציאם ממסגרת האשפוז הסיעודי. אם למרות ההחמרה הקשיש מוסיף לשהות באותו מוסד, מלבד העובדה שהמקום כבר אינו מתאים למצבו, יש לדבר גם השלכות כספיות, מאחר שלאשפוז בכל אחד מהמצבים אחראי גורם אחר, וגם מממן אותו. נוסף לכך, חולה השוהה במסגרת שאינה מתאימה לו עלול להפריע לחולים אחרים, שהמסגרת מתאימה למצבם.
7. הכשרת כוח אדם: תחום הגריאטריה הוא ייחודי ודורש הכשרה מתאימה. הועלה שהמשרד לא נערך כראוי להכשרת רופאים מומחים בגריאטריה ואחיות מוסמכות בתחום זה, ובפועל חסרים כ- 500 רופאים מומחים בגריאטריה וכן אחיות מוסמכות בתחום.
8. הזנה מלאכותית: מאות קשישים הוגדרו סיעודיים מורכבים רק משום שהוזנו באמצעות זונדה ובשל הגדרה זו הם נתונים לאחריותה של קופת החולים. קשישים אלה לא הוזנו בהזנה אחרת (הזנת פג) שמגבילה פחות את החולה (ואז הגדרתם הייתה משתנה לסיעודי), אף שמצבם הרפואי אפשר זאת - בין היתר, עקב שיקולים כלכליים של משפחותיהם (ההשתתפות של הקשיש ושל משפחתו במימון האשפוז הסיעודי המורכב נמוכה מן ההשתתפות במימון אשפוז סיעודי באמצעות קוד). הדבר נוגד הן את הרפואה הנכונה והן את האתיקה הרפואית.
9. תזונה: לתזונה תפקיד חשוב בשמירה על בריאות טובה ועל איכות חיים. בנובמבר 2004 הוצגו בפני חברי המועצה הלאומית לגריאטריה נתונים שאספו לשכות הבריאות בנושא תזונת הקשישים. הנתונים הצביעו על חסרים של 40%-30% במרכיבי תזונה בקרב קשישים המאושפזים במוסדות סיעודיים. הועלה שהמשרד טרם עיגן בהוראות, המלצות שנתנה בשנת 1999 ועדה שהוא עצמו מינה.
10. התעללות: התעללות בקשישים היא תופעה נפוצה יחסית, ועל-פי ההערכה, בישראל 50,000-20,000 קשישים חשופים להתעללות. בשנת 2004 הכין המשרד תוכנית ארצית לאיתור ולמניעה של התעללות בקשישים, וגם זאת במערכת הבריאות בלבד, אבל עד מועד סיום הבדיקה, ספטמבר 2005, היא טרם הופעלה.
11. מחשוב וחובות: הקשיש ומשפחתו (בן הזוג והילדים) משתתפים במימון האשפוז הסיעודי. סכום ההשתתפות נקבע בעיקר על-פי הכנסותיהם. בביקורת הנוכחית כמו בקודמת הועלו ליקויים בתהליך קביעת ההכנסה של הקשיש ושל משפחתו ובגביית סכומי ההשתתפות. ביולי 2005 הוערך היקף החובות בגין האשפוז הסיעודי בכ- 70 מיליון ש"ח. רק במחצית השנייה של 2005, כלומר כשבע שנים מאז הביקורת הקודמת, נכנס לתוקף נוהל חדש של המשרד והוחל בהפעלת מערכת ממוחשבת חדשה, כדי שכל לשכות הבריאות המחוזיות יחשבו את סכומי ההשתתפות הכספית בצורה אחידה ושגביית הכספים תהיה יעילה.
משרד הבריאות וקופות החולים אחראים לטיפול בקשישים הסיעודיים. מערך הטיפול בקשיש הסיעודי צריך להיות מותאם לצרכים הייחודיים של הקשישים.
פיתוח שירותים רפואיים לאוכלוסיית הקשישים בקהילה והעדפתם מאשפוז מוסדי, כל עוד מצבם הבריאותי והתפקודי מאפשר זאת, מועיל לקשישים, ובה בעת יש בו גם משום חיסכון למשק המדינה, אם בדרך של הפחתת היקף האשפוז ואם בדרך של מניעת התחלואה וקידום הבריאות. על המשרד והקופות, ובייחוד קופת חולים מאוחדת וקופת חולים לאומית, לפעול לקידום הפעילות בתחום בריאות הקשישים. על המשרד להבטיח רמה בסיסית אחידה של השירותים שיספקו הקופות.
בנושא טיפולי בית רפואיים וסיעודיים שהקופות נותנות, על המשרד להמשיך לפעול, בשיתוף הקופות, לקבוע מדיניות שתבטיח הספקה הולמת של שירותי בריאות לחולים המרותקים לביתם. עליו לגבש קריטריונים לזכאות לטיפולי בית, ולקבוע את סוגי השירותים שעל הקופות לספק ואת היקפם.
על המשרד, בשיתוף הקופות, לקבוע סל שירותים לטיפול שיקומי בקהילה - להגדיר את מסגרות הטיפול השיקומי, את סוגי הטיפול, את תדירותו, את היקפו ואת התנאים לקבלתו. על המשרד גם לשקול בניית מערכת מדדי איכות לטיפול שיקומי בבית.
פורומים שעסקו בהעברת האחריות לאשפוז הסיעודי מהמשרד לקופות החולים קבעו כי הדבר ישפר את הטיפול הרפואי שיקבל הקשיש הסיעודי. על משרד הבריאות, על משרד האוצר וקופות החולים ליישב את המחלוקת שיש ביניהם בנושא זה כ- 15 שנה.
במשך שנים רבות זמן ההמתנה לאשפוז סיעודי היה ממושך. על משרד הבריאות לפעול להמשך המגמה שנוצרה בשנת 2005, לראשונה זה שנים רבות - קיצור זמן ההמתנה לאשפוז סיעודי לכחודשיים, לאחר סיום חישוב הזכאות והתחייבות המשפחה.
אשפוז במסגרת לא מתאימה מנוגד להוראות האגף, והוא עלול להרע את מצבם של הקשישים. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לעשות את הדרוש כדי לצמצם ככל האפשר את התופעה של אשפוז זקנים במסגרות שאינן מתאימות למצבם, שבמקרים רבים מחמירה את מצבם הרפואי, וגם עלולה ליצור הפרעה לקשישים אחרים, שהמסגרת מתאימה למצבם. למצב זה גם תוצאות כלכליות מובהקות, שכן מחירו של יום אשפוז בכל אחת מהמסגרות שונה.
חובה על משרד הבריאות למגר, בשיתוף משרד הרווחה, את תופעת המוסדות הפועלים בלא רישוי, ועליו להפעיל דרכים נוספות לאלה הקיימות כדי להבטיח שהמוסדות המאשפזים יפעלו באופן תקין וברישוי.
על המשרד להגביר את תדירות הביקורות במוסדות הסיעודיים ולשקול להיעזר לשם כך גם בשיטות בקרה אחרות.
לא כל הקשישים שניתן לשקמם מופנים לשיקום. על המשרד לוודא, בשיתוף קופות החולים, שכל החולים הזקוקים לשיקום יקבלו את הטיפול השיקומי המתאים להם.
על המשרד לפעול יותר כדי לעודד רופאים להתמחות במקצוע הגריאטריה, ולעודד אחיות ללמוד להסמכה לתחום.
על המשרד לוודא שהפעולות שהוא נקט בתחום גביית החובות בגין האשפוז הסיעודי והמחשוב - הוצאת הוראות חדשות והפעלת מערכת מחשוב חדשה - מביאות לתוצאות הראויות.
הפטפטת המדינית הבלתי אחראית שמהדהדת בתקש...
