קופ"ח תממן טיפול ראשוני בחו"ל בתאונת עבודה

קופות החולים מחויבות לממן את מלוא הטיפול הרפואי הראשוני בחו"ל לנפגעי תאונות העבודה. הכיסוי לא יוגבל לסכום שהייתה הקופה משלמת תמורת טיפול דומה בארץ. כך קובע (15.4.12) נשיא בית הדין האיזורי לעבודה בחיפה, רמי כהן.

כהן נדרש להכריע במחלוקת בין קופ"ח לאומית לבין המוסד לביטוח לאומי, בעקבות טיפול רפואי שקיבל בארה"ב קצין בצים, דימיטרי קובלוב. האחרון נכווה בדליקה שפרצה בספינה ונזקק לטיפול דחוף בן כחודש, שעלותו למעלה מ-800,000 שקל. מאחר שהאירוע הוכר כתאונת עבודה, דרשה לאומית - בה מבוטח קובלוב - מהביטוח הלאומי להשיב לה את ההפרש בין עלויות הטיפול בארה"ב לבין עלויותיו של טיפול דומה בישראל.

המחלוקת התמקדה בפרשנות סעיף להסכם בין הקופה למוסד, בו נאמר: "מימון השירותים למקבל שרות השוהה מחוץ לישראל במקום שהותו, ובלבד שסכום המימון לא יעלה על הסכום המקסימלי שהקופה הייתה מוציאה עבור אותם שירותים רפואיים בישראל". השאלה הייתה האם הכוונה גם לטיפול ראשוני דחוף, או רק לטיפולים אחרים.

הכרעתו של כהן באה על-פי דיני החוזים ותוך ניתוח של סעיף זה בהקשרו הכולל של ההסכם. הוא קובע, כי לא הייתה כוונה לקבוע תקרה לטיפולים דחופים בחו"ל, אלא סעיף זה קובע את ההפך - "שבהתקיים הנסיבות המתוארות בו, כפי שמוסכם שמתקיימות בענייננו, חבה לאומית במימון כל ההוצאות הרפואיות של הנפגע בעבור הטיפול הראשוני והדחוף שקיבל בחו"ל. זאת - ללא הגבלת היקף המימון".