מבוטח בחברת כלל ביטוח טוען (29.7.14), כי לא ייתכן שחברת ביטוח תדחה מבוטח כאשר מצבו הרפואי עונה על ההגדרה שבפוליסה למחלה קשה, הגם שהוא לא אובחן כחולה בה מן הפן הביטוחי.
לדבריו, אם יתאפשר לחברות הביטוח לדחות מבוטחים גם במצבים אלו, אזי למעשה הן יאחזו במקל משני קצותיו.
בתביעה שהגיש המבוטח נגד כלל לבית משפט השלום בתל אביב נאמר, כי במקרים רבים מאובחן מבוטח על-ידי מיטב הרופאים כסובל ממחלה קשה (התקף לב, סרטן וכו'). ואולם, חברת הביטוח בה בוטח בפוליסת מחלות קשות, דוחה את דרישתו לקבלת תגמולי ביטוח, בטענה שמצבו הבריאותי עונה אומנם על ההגדרה הרפואית למחלה קשה, אך אין הוא עונה על ההגדרה הביטוחית לאותה מחלה כפי שנוסחה על ידה בפוליסה.
במקרים אלו, נאמר בתביעה, נצמדות חברות הביטוח להגדרות המחמירות שבפוליסות לאותן המחלות, בטענה שאושרו על-ידי המפקח על הביטוח, וחוסכות לעצמן כסף רב, בכך שהן דוחות מבוטחים שאובחנו ברפואה הציבורית כסובלים ממחלה קשה.
התובע אומר, כי ביוני 2012 אושפז בבית החולים עקב תלונות על כאבים בחזה והסתבר שלקה בפרפור פרוזדורים מהיר. ואולם, פנייתו אל כלל לשם קבלת תגמולי הביטוח במסגרת הכיסוי הביטוחי בגין התקף לב, נדחתה בטענה כללית לפיה "מחלתך - פרפור פרוזדורי מהיר - אינה נמנית ברשימת מחלות קשות".
התובע צירף לתביעתו חוות דעת של הקרדיולוג פרופ' הילטון מילר, לפיה התקיימו אצלו כל הקריטריונים להתקף לב. לטענתו, העובדה שהוא אובחן מן הפן הרפואי כסובל מפרפור פרוזדורים, אינה סותרת את העובדה שמצבו הרפואי עונה באופן מלא על ההגדרה הביטוחית אשר נוסחה על-ידי כלל להתקף לב חריף.
התובע מבקש, באמצעות עו"ד אסף דן, להורות לכלל לשלם לו 367,000 שקל. טרם הוגש כתב הגנה.
רק, לכאורה, לפי שעה
