קופ"ח מכבי גבתה שלא כדין השתתפות עצמית מחולים כרוניים

בפסק דין שנתנה סגנית נשיאת בית משפט המחוזי בתל אביב, צילה צפת, נקבע כי מכבי שרותי בריאות עשתה דין לעצמה וגבתה במשך שנים מאז 1998 (עד שנת 2011 בו הכריזה על חדילה) כספים מחולים כרונים וחולים במחלות קשות שלא כדין ובניגוד למובטח על ידה בתוכנית הגבייה. דבר הגביה שלא כדין נחשף ב-News1 לפני כעשור.

התביעה הוגשה על סכום של 200 מיליון שקל. בא-כוח מכבי, עו"ד אסף רנצלר ממשרד ש. הורוביץ, הודה במהלך הדיונים שיתכן שהשבת הכספים תגרום לקריסת הקופה מאחר שהסכומים שנגבו גבוהים. סגנית הנשיא קבעה שאין זו סיבה לעצירתו של ההליך וקבעה שנושא סכום ההשבה יבחן במהלך ברור התביעה שאושרה כייצוגית.

מסתבר שמכבי הבטיחה בתוכנית ההגבייה שהוגשה ב-1998 לוועדת הכספים כי חולים במחלות כרונית יזכו להשתתפות אחת בת כ-200 שקלים ברבעון (לכל סוגי התרופות) וחולים במחלות קשות יזכו לפטור מלא מכל התרופות שהן צורכים גם אם הם לא קשורים למחלתם.

בפועל, מכבי הפרה את התחייבותה והחלה לגבות תקרה כפולה לחולים כרונים כאשר חילקה את סוגי התרופות לתרופות שבסל הבריאות הממלכתי ולתרופות שלא בסל הבריאות הממלכתי למרות שהבטיחה התקרה תחול על כולם. לגבי חולים במחלות קשות הבטיחה כאמור מכבי פטור מלא, אך חייבה השתתפות עצמית על תרופות שלא קשורה למחלתם.

התביעה הוגשה ב-2012 על-ידי אנה דובין ז"ל מבוטחת מכבי שהייתה חולה כרונית וחולה במחלה קשה, באמצעות עו"ד עמי סביר. דובין נפטרה בינתיים. בתה אלה דובין נכנסה בנעליה כתובעת ייצוגית. מכבי עשתה כל אשר בידה לדחות את ההחלטה בהליך זה וזכתה אף לביקורת שיפוטית על מהלכיה אלו על-ידי השופטת צפת.

בתחילה טענה כי היא רשות שלטונית (כמו מס הכנסה ביטוח לאומי) על-מנת לחמוק מסכום ההשבה. אך בשני הליכים (שנדונו בפני השופט עמירם בנימיני ובפני בית המשפט העליון) נקבע שהיא לא. בנוסף טענה מכבי שהייתה הסכמה בינה לבין משרד הבריאות שמותר לה לגבות את הכספים שגבתה, אך לא צירפה שום ראיה לכך. השופטת צפת ציינה שמכבי לא צירפה שום ראיה להבנות שהיו בינה לבין משרד הבריאות ולכן החליטה שלא לקבל טענה זו.

מכבי צירפה להליך פרוטוקולים של ועדת הכספים מזמן אמת המצביעים לטענתה על-כך שלא התחייבה לפטור חולים כרונים וחולים במחלות קשות מכל השתתפות עצמית. אך בית המשפט מצא שדווקא פרוטוקולים אלו מוכיחים שראשי הקופה שהופיעו בפני ועדת הכספים חזרו על הבטחתם בנוגע לפטור המובטח מהשתתפות עצמית לחולים כרונים וחולים במחלות קשות.

זהו למעשה אחד מפסקי דין האחרונים של סגנית הנשיא השופטת צילה צפת שפרשה לגמלאות.