תחקיר News1: כך חוקרים את שריפת הרכבת

דוגמה להחלטה שבדיעבד מתבררת כלא נכונה, היא החלטתו של מנכ"ל הרכבת יצחק הראל, מתאריך 31 באוגוסט 2010 להשבית 32 קרונות ישנים (גרורי קטר), ולא להשאירם כעתודה למקרה של שריפה או תאונה. בעקבות השבתה זו אין די קרונות בצי הקרונות כדי לענות לביקוש, ולכן הפסיקה רכבת ישראל את פעילות הקווים הפרווריים.

מרביתם של הקרונות האמורים היו עדיין ראויים לנסיעה, ולא נפסלו בידי צוות מקצועי של הטכניון. אולם רכבת ישראל בחרה למסור אותם לקבלן מחיפה שיפרק אותם. מקור עימו שוחחנו אמר כי המנכ"ל נתן הוראה להיפטר מן הקרונות הישנים רק משום ש"הם מכערים לי את הכניסה למוסך". כיום נותרו לרכבת רק שני קרונות ישנים. חמשת הקרונות האחרים שנותרו אינם ראויים עוד לשימוש והם שייכים למוזיאון הרכבת. ראשוני הקרונות יגיעו בעוד שנתיים, ולא ברור מה "בער" לרכבת לגרוט את הקרונות.

על כך השיבה רכבת ישראל: "גרורי הקטר הם קרונות היסטוריים שאינם עומדים בנורמות העכשוויות. עם זאת, פועלת רכבת ישראל בימים אלו לרכישת קרונות וקטרים חדשים. יש להדגיש כי אירוע מהסוג שחווינו רק מדגיש את הצורך הדחוף בהגדלת הצי הנייד של רכבת ישראל, אף יותר ממספר הרכבות הנחוץ להפעלת הקווים בלבד".

מתי ישובו הקרונועים לפעולה? הרכבת: "לאחר שתבודד התקלה שגרמה לדליקה".

להלן השאלות עליהן בחרה רכבת ישראל שלא להשיב:

• האם כל מערכות ההגנה של הרכבת פעלו? האם הן בשימוש או שנוטרלו, ואם נוטרלו - מדוע?

• מהי התדירות של שבירת גלי הקרדן בקרונועים?

• האם כלי העבודה ששימשו להידוק הקרדן ולהתקנתו עברו כיול?

• האם רכבת ישראל מקיימת קשר עם הרכבת הדנית וחברות רכבות אחרות בעולם אשר להן ציוד זהה לציוד המשמש את רכבת ישראל?

בשנים האחרונות מתפרסמות ידיעות רבות בעיתונות בכל הקשור למינהל לא תקין ברכבת, שהביטוי החריף לתוצאותיו הוא תאונות או כמעט-תאונות. כך למשל תקן ISO הבינלאומי, שקיים בכל מפעל נורמלי במדינות המערב, המחייב את העובד שעבד על תיקון תקלה ואת הבקר שפיקח עליו לחתום על טופס המאשר זאת, אינו קיים ברכבת ישראל, לאחר שוועד העובדים הורה להם שלא לחתום.

שאלנו האם קיים ברכבת נוהל של בקרת איכות לאחר כל תיקון או שיפוץ, וקיבלנו את התשובה הבאה: "תיקונים או שיפוצים בגוף או במכלולים, המבוצעים אצל היצרנים המקוריים או בחברות מאושרות, נבדקים על-פי נהלי אבטחת האיכות של החברות, ולעיתים מופעלות חברות בקרה נוספות לפיקוח. תהליכי האחזקה המבוצעים ברכבת מפוקחים ונבדקים על-ידי אנשי בקרה ברכבת". הכל טוב ויפה, אלא שלרכבת ישראל עצמה אין אנשי בקרה בתוך המוסכים וכן לא אנשי בקרה לחלקי החילוף שמגיעים מהיצרנים.

רק בדק-בית רציני וניקוי יסודי ברכבת ישראל ובהנהלתה עשוי למנוע מאיתנו לספור חלילה את הרוגי התאונה הבאה.

השאלה כיצד במשך עשרים שנה עשתה הרכבת שימוש בקרונות האמורים מבלי שיתגלו בהם תקלות דומות נשארה פתוחה. מדוברות הרכבת נמסר כי "בימים אלה הזמינה רכבת ישראל מומחים בינלאומיים מתחום הרכבות, המתמחים בקרונועי IC3, על-מנת לחקור ולהבין את מהות האירוע". אלא שעד עתה לא הגיע אף חוקר. היחידים שהגיעו הם חוקרי שריפות מדנמרק שבאו ארצה מיוזמתם בתיאום עם שגרירות ישראל בדנמרק. המשלחת לא באה כדי לסייע לחקירה, אלא כדי להפיק לקחים עבור עצמה. רכבת ישראל לא שילמה וגם לא יכולה לשלם לדנים כדי שיחקרו, אך התנדבה כעמיתה לסייע להם בהדרכה, בטיסה, בנסיעות ובסידור שהייתם בבית-מלון בחיפה. מעבר לחוקרים אלה, לא הזמינה רכבת ישראל חוקרים נוספים.

בינתיים הספיקו הדנים, שהגיעו על-תקן משקיפים בלבד, לעזוב את הארץ. הם היו המומים מהאופן בו מתנהלת מדינת ישראל בחקר השריפה. גם בדנמרק עושים שימוש בקרונות דומים, ושריפות קורות, אם כי לא בסדר גודל שכזה – ומסיבות אחרות לגמרי. מאחר שמדובר במדינה קרה עם אקלים קשה ישנן התמודדויות אחרות. שם מעולם לא נתקלו בשבירת ציר הנעה (קרדן) בקרונות מדגם זה שגרמה לשריפה.

כאשר הגיעו המומחים הדנים לבחון את זירת השריפה, שמעו את רכבת ישראל מדברת בקולות שונים, ותמהו מדוע אין מושיבים את כולם סביב שולחן עגול כדי ללבן את המחלוקות בסיעור מוחות. הם העלו כיווני חקירה שונים כגון: רקע אחזקתי, היסטוריית התיקונים, עניינים תחזוקתיים ובדיקת הקופסה השחורה של הרכבת - וזכו לנימה של גיחוך מצד בכירים ברכבת.

הדנים התפלאו מדוע לא עורכת רכבת ישראל סקר סיכוני בטיחות ואינה מבצעת הדמיות של תקלות תכנוניות. סקרים מסוג שכזה אמורים לחזות בעיות דוגמת מדרגה שבורה, שטיח שהתקפל ועלול לגרום למעידת נוסעים, אי-פתיחת דלתות וכדומה. תמיהה נוספת שהועלתה מצד אגף בטיחות ברכבת, היא הפרסומות על החלונות, שהדבקתן עלולה לעלות בחיי אדם. למרבה המזל, על חלונות הקרונועים שנשרפו לא הודבקו פרסומות, אך כאשר מודבקת פרסומת שכזו – גם מכות רבות של פטיש לא יצליחו לשבור את החלון ולאפשר את הימלטות הנוסעים.

ביום רביעי האחרון קיימה הכנסת דיון בהצעות לסדר בנושא השריפה. הדוברים הפריחו אמירות כלליות שנבעו מחוסר היכרות עם מה שבאמת התרחש תוך הסתמכות על דיווחים בתקשורת ועל מידע שאינו מדויק.

כל הח"כים שדיברו היו חדשים, וכנראה שלא הכירו את הפעילות (ליתר דיוק – את חוסר הפעילות) של קודמיהם. לפני בחירות 2006 ביקשה הוועדה לביקורת המדינה מן המבקר דוח בענייני שיטות הבדיקה והנשיאה באחריות לתאונות הרכבת. המבקר מיכה לינדנשטראוס נענה לבקשה וביולי אותה שנה פרסם דוח ביקורת על חברת רכבת ישראל בע"מ - הטיפול בתאונות ובבטיחות. אלא שבעקבות התחלפות הרכבה של הוועדה, לא התקיים בה דיון בממצאיו של הדוח.

המבקר מצא ליקויים, וקרא למחוקק להסדיר את הנושא בחקיקה. אולם עד היום, ארבע שנים וחצי ממועד פרסום הדוח(!), לא פעלה הכנסת לתיקון המעוות.

בדוח המבקר נמצא כי בנוהל פנימי של הרכבת (נוהל ועדות חקירה) מפורטים כללים למינוין של ועדות לבירור פנימי, שתפקידן לאסוף ולבדוק מידע ופרטים על תאונות תפעוליות ולהמליץ המלצות למנכ"ל הרכבת לשיפור הבטיחות. הנוהל מגדיר אלה אירועים ייחקרו בידי חוקר יחיד ואלה ייחקרו בידי ועדה, ומסדיר את מינוין של הוועדות ואת דרכי עבודתן. בנוהל נקבע כי חוקר תאונות ראשי ברכבת כפוף מקצועית וניהולית לסמנכ"ל למינהל. משרד מבקר המדינה העיר לרכבת כי חוקר התאונות הראשי צריך להיות בלתי-תלוי בעובדי רכבת אחרים. מנכ"ל הרכבת דאז, עופר לינצ'בסקי, הודיע למשרד מבקר המדינה באפריל 2006 כי בעקבות הביקורת הוא פעל להקטנת התלות של חברי ועדה לבירור פנימי בבעלי תפקידים ברכבת בדרכים האלה: מינוי סמנכ"ל בטיחות, הכפפת חוקר התאונות הראשי לסמנכ"ל הבטיחות ומינוי אדם שהוא בעל מומחיות בבטיחות ובחקירת תאונות כנציג ציבור בוועדה לבירור פנימי. מבקר המדינה העיר בעבר [דוח שנתי 37, עמ' 800] שעל הרכבת לשקול צירוף של נציג ציבור בלתי-תלוי בעל כישורים מתאימים כחבר קבוע בוועדות לבירור פנימי. מתגובת רכבת ישראל עולה כי בוועדת הבירור הפנימית שהקימה הרכבת אין נציג ציבור ואין נציג של משרד התחבורה.

הביקורת של משרד המבקר העלתה כי נוהל ועדות חקירה של הרכבת קובע כי יו"ר ועדת חקירה רשאי לגבות בעצמו או באמצעות חבר אחר בוועדה מיד לאחר התאונה עדות מכל עובד שברשותו עשוי להיות מידע שנוגע לתאונה. יתרה מכך, הנוהל קובע כי עדויות אלה חסויות, אף שאין לכך בסיס בחוק, וכי לא יועברו למשטרה גם כשתדרוש זאת. אין הנוהל קובע את מהות ההליך של הבירור הפנימי, את מעמדו כלפי ההליך הפלילי ואת סדרי התיאום בין מי שמקיימים את הליך הבירור הפנימי ובין מי שחוקרים את החקירה החיצונית. עוד העלתה הביקורת, כי במכתבי הזימון אשר נשלחים למוזמנים למתן עדות אין מוסברים להם מהות ההליך והקשר בינו ובין החקירה הפלילית שעשויה לקיים המשטרה, ולא נמסר המידע באשר לשמירת זכויותיהם הדיוניות. לדעת מבקר המדינה, על משרד התחבורה היה ליזום הסדרה בחקיקה של הבירור הפנימי של תאונות רכבת ושל היחס בינו לבין החקירה בידי גופים חיצוניים - המשטרה או ועדת בירור שימנה השר. ההסדר החוקי נדרש כדי להבטיח את זכויות הנחקרים וכדי להסדיר את קיומם של הבירור הפנימי והליכי החקירה החיצונית זה לצד זה, כפי שהדברים מוסדרים למשל בחוק השיפוט הצבאי. כאמור, המלצת המבקר לא יושמה.

דוח נוסף בנושא הבטיחות ברכבת הוגש בשנת 2006 למשרד התחבורה ולרכבת ישראל. בהכנתו עמלה חברת תאצ'סטון רנרד, מומחית לנושא בטיחות רכבות באנגליה. בדוח נאמר כי על משרד התחבורה למנות מסדר שיקבע את אמות-המידה ותקנות הבטיחות ברכבת ובנוסף יפקח על יישומן. גם כאן נותר הדוח אות מתה, ושלא כמו במינהל התעופה, למשל, אין גוף קבוע לטיפול ברכבת. הדבר היחיד שהשתנה מאז הוא קביעת תקן לבטיחות אש שניסח בינואר 2006 מכון התקנים עבור משרד התחבורה, אך ברכבת ישראל בחרו שלא לפעול באופן בלעדי לפי תקן זה.

תגובת הרכבת: "תקני הבטיחות על פיהם פועלת רכבת ישראל, לרבות אלה המתייחסים לשריפה, הם בהתאם לסטנדרט האירופי. סטנדרט אשר על פיו פועלות כלל חברות הרכבות באירופה. כמו-כן, מרגע שפורסם תקן ישראלי 5435 – בטיחות אש בתחבורה מסילתית – החלה רכבת ישראל ביישומו (במקביל לתקן האירופי) בכל ההיבטים הקשורים אליו, ובכלל זה גם רכישת ציוד נייד וכל מפרטי הרכש של רכבת ישראל".

מאז השריפה שוכבים הקרונות השרופים במוסכי הרכבת. חלקם אינם מכוסים כדי להגן עליהם מפני הגשם. לא מוצבת עליהם שמירה כלשהי והם חשופים לפגיעה מצד מזג האוויר או לחבלה מכוונת מצד בעלי עניין שעשויים לפגוע בחקירה.

מדי פעם נלקחים חלקים מגוף הקרונוע ומועברים לבדיקת מעבדה. מי שעומד מאחורי העניין הן חטיבת נייד וחטיבת בטיחות של רכבת ישראל, החוקרות את האירוע בשיתוף המכון לחקר הכשל. החקירה הפנימית שמקיימת רכבת ישראל חיונית, אך אינה יכולה להוות תחליף לחקירה חיצונית מצד גורם מאסדר אובייקטיבי, קרי: משרד התחבורה. "זה כמו שיתנו ל'פושע' לחקור את עצמו", אומר לנו גורם בענף, שמבהיר כי ככל שהממצאים יבהירו שמדובר בחשדות לפלילים ולרשלנות, קיים חשש סביר שיותר מגורם אחד ברכבת ינסה לטייח ולהטיל אשמה על כשל מצד היצרן ולא על אחזקה לקויה למשל.

• תגובת הרכבת: "הקרונות הועברו למוסכי הרכבת, וכל החקירה למציאת הגורמים לשריפה מבוצעת על-פי דרישות החוקרים".

חיזוק לדבריו של הגורם ניתן למצוא באופן בו מתייחסת רכבת ישראל לעובדים שהתרשלו באחזקה. אם בתאונת-דרכים רגילה של מכונית התגלה כי נגרמה בשל תיקון גרוע מצד המוסכניק, הרי שהמוסכניק ייתן על כך את הדין וייכנס לכלא. אולם כאשר המוסכניק הוא עובד של רכבת ישראל, יחול עליו דין משמעתי, שעשוי להסתכם בקנס או בהשעיה לכמה ימים ובמקרה הכי גרוע פיטורין (האשמים באסון בבית יהושע, למשל, עדיין ממשיכים לשמש כעובדים מן המניין ברכבת).

לידי News1 הגיע מידע מסווג, שמצביע לכאורה כי הכשל אינו אצל יצרן הקרונועים. מאחר שמדובר בנושא מורכב הכולל הסברים מפורטים על היבטים טכניים, לא ניכנס לממצאים עצמם, כדי לא להלאות בפרטים. מה שחשוב, ובו נתמקד, הוא אופן חקירת האירוע.

אשר להיעדרה של מערכת לגילוי שריפות, נראה כי הצדק עם רכבת ישראל. מדובר במערכת בעלת אמינות מוגבלת המספקת המון התרעות שווא בגלל האקלים החם השורר בישראל. בנוסף לכך, זוהי מערכת יקרה מאוד שרכישתה בזמנו לא הייתה משתלמת.

בין היתר תידרש הרכבת לשאלות מדוע לא היו די פטישים לשבירת חלונות (אמורים להיות 4 בכל קרון), מדוע לא נפתחו הדלתות (לכל פקח יש מפתח לפתיחה ידנית), היכן היו מערכות כיבוי האש ולשאלות נוספות.

לעניין פתיחת הדלתות השיבה הרכבת: "מרבית הדלתות ברכבת נפתחו. עם זאת חשוב לזכור כי החלונות ברכבות גם הם דרך מילוט מקובלת".

עד מחר (11.1.11) אמורה ועדת הבדיקה, שבראשה סמנכ"ל נוסעים משה אמסלם, להגיש את מסקנותיה, ויש לקוות כי התשובה שתתקבל לא תהיה: "לא הצלחנו לאתר את מקור הדליקה".

ועדות דומות שהוקמו לחקור תאונות ברכבת לא תמיד הגישו ממצאים. כך למשל, מסקנותיה של ועדה שהקים שר התחבורה לחקור את תאונת שימוט הקרונות בכפר מנחם, שהייתה ב-9 בספטמבר 2009 טרם פורסמו עד היום. ב-19 בספטמבר 2009 פורסם ב-News1 תחקיר מקיף על התאונה בכפר מנחם ממנו עולה לכאורה ניסיון לטיוח. על-פי התחקיר, אחזקה לקויה ולא עצם זר במסילה, כפי שטענה הנהלת הרכבת, גרמה לתאונה.

אין זו הפעם הראשונה בה פורצת שריפה ברכבת, אך נראה כי הנוהג ולפיו המסקנות הסופיות אינן מוחלטות השתרש:

• ב-12 בדצמבר 2001 בשעה 22:40 לערך, התלקחה רכבת נוסעים שהייתה בדרכה מרחובות לחיפה. חציה עלה באש בקטע שבין כפר-ויתקין לנתניה. אז העריכו כי סיבת השריפה נעוצה ככל הנראה בקצר חשמלי בקרון הניהוג – כך נאמר בדוח על התאונה. בהתייחסותה לתאונה זו אומרת רכבת ישראל: "לקחי הוועדה מהאירוע ב-2001 יושמו, ובין השאר הותקן מיגון תחתי לכל הקרונועים, כחלק ממסקנות האירוע. נציין כי הסיבה לדליקה לא הייתה זהה". שימו לב לסתירה באשר לגורם התאונה: מצד אחד טוענת הרכבת כי הסיבה לשריפה היא פגיעת עצם חיצוני, ומנגד טוענת שהגורם היה קצר חשמלי.

• ב-20 באפריל 2006, אירעה תקלה חמורה בקרונוע רכבת שהייתה בדרכה לבאר-שבע. בתחומי תחנת נען, החל לעלות עשן סמיך מחלקו התחתון של הקרונוע. הרכבת עצרה, השריפה כובתה מיד ונוסעי הרכבת פונו ללא פגע. בחקירה התברר כי ככל הנראה מדובר בפיצוץ של צינור שמן שהחל להתלקח.

כבר ב-2001 התגלו כשלים בטיחותיים בקרונועים, מדוע אפוא המשיכה רכבת ישראל לרכוש קרונועים נוספים? על כך השיבה הרכבת: "ועדת החקירה לתקלה שאותרה ב-2001 העבירה המלצות והן ייושמו (כולל מיגון תחתי של כל הקרונועים). נציין כי הקרונועים נחשבים לכלי אמין ביותר, ולראיה - באותה תקופה רכשו גם שבדיה מדנמרק מספר מערכי קרונועים (יד שנייה)".

למכון לחקר הכשל, היושב בעמק חפר ושותף בחקירה, אין יתרון מומחיות בענייני רכבות. מדובר במכון פרטי שמקבל תשלום על ביצוע העבודה מרכבת ישראל. תמוה מדוע בחרה רכבת ישראל לפנות דווקא אליו, ולא נעזרה בשירותיהן של מעבדות הטכניון, שנמצאות לא רחוק ממוסכי הרכבת. מדובר במכון ממשלתי-לאומי ובלתי תלוי בדומה למכון התקנים ולמכון הנפט. בין היתר הייתה רכבת ישראל יכולה לעשות שימוש גם בשירותי המעבדות של רפאל, חברת החשמל או של התעשיה האוירית.

• תגובת הרכבת: "המכון לחקר הכשל הוא מכון מוביל המבצע חקירת תאונות בתחום התחבורה ולו מעבדות מודרניות לחקירה מדעית של כשלים, וניסיון בחקירת תאונות ברכבת מסוג זה. אין גוף ממשלתי לאומי במתכונת זו".

השריפה ליד שפיים הייתה ביום שלישי (28.12.10) בבוקר. האיסור על שימוש בקרונועים מדגם IC3 בו הייתה השריפה התקבל רק ביום חמישי בלילה. את העיכוב בהשבתת השימוש בקרונועים מסבירים בכך שרק לאחר הממצאים הראשוניים של ועדת הבדיקה, שהצביעו על תקלה מכנית ולא על כשל חשמלי, ניתן היה להורות על ההשבתה. זאת למרות שהקרדן השבור התגלה כבר לאחר כיבוי השריפה.