מלנומה ממאירה של העור (cutaneous malignant melanoma) הינה סרטן העור השני בשכיחותו אולם הוא הקטלני ביותר. למעשה אין כיום כל אמצעי היכול לרפא מלנומה גרורתית, וסיכוי ההישרדות תלויים בגילוי המוקדם בלבד: בעוד שסיכוי ההישרדות ל-10 שנים של חולה עם מלנומה שטחית (שלב 0) הינם 100%, סיכויי ההישרדות ל-10 שנים של חולה במלנומה בשלב 4 הינם 3% בלבד.
בישראל, שכיחות המלנומה הינה השנייה בגובהה בעולם (לאחר אוסטרליה וניו-זילנד) לפי נתוני שנת 2008 של משרד הבריאות, הסיכון לחלות במלנומה - חודרנית או ממוקדת - במהלך החיים (מהלידה ועד גיל 90) הינו אחד מכל 36 (2.74%) בקרב גברים יהודים ואחת מכל 45 (2.22%) בקרב נשים יהודיות.
בשנים 2000 עד 2008 נרשמה עליה משמעותית של כ-46% במקרי המלנומה בישראל בהשוואה לשנת 2000 (1,303 מקרים חדשים בשנת 2008 מול 887 מקרים בשנת 2000, בהתאמה).
בעולם המערבי כולו חלה עליה ניכרת בשכיחות המלנומה ב-70 השנה האחרונות, שיעור המלנומה עלה פי 20. מספר מקרי המלנומה בעולם עולה יותר מכל סרטן אחר.
גורם הסיכון החשוב ביותר למלנומה הינו ריבוי שומות ("נקודות חן"): במחקרים רבים מכל העולם הוכח, כי קיים מתאם בין מספר השומות ה"רגילות" לסיכוי לפתח מלנומה. הסיכון קיים החל מקיומן של 20 שומות ומעלה. למשל, מחקר מאוסטרליה מצא כי לצעירים להם מעל 100 שומות סיכון של פי 46.5 לפתח מלנומה בהשוואה לצעירים עם שומות מעטות.
גורמי סיכון נוספים הינם קיום שומות "אטיפיות" (מוזרות למראה) או "דיספלסטיות" (בעלות מאפיינים יחודיים בהיסטולוגיה. לעיתים מכונות "טרום מלנומה"), היסטוריה אישית או משפחתית של מלנומה, גוון שיער בהיר או אדום, עור בהיר הנוטה להיכוות בקלות, עיניים בהירות, ריבוי נמשים ומצב של דיכוי חיסוני. חשיפה לשמש מעלה את הסיכון היחסי, כאשר חשיפה לסירוגין (אינטרמיטנטית - כגון חשיפה לשמש בעיתות פנאי) היא הבעייתית ביותר. בייחוד חשובה היסטוריה של כוויות שמש בילדות.
חשיבות השינוי בשומות כסמן למלנומה
שומה (nevus) הינה גידול שפיר של מלנוציטים, התאים יוצרי הפיגמנט בעור. מלנומה הינה סרטן, כלומר: ריבוי בלתי מבוקר של תאים. לפיכך, שומה ההופכת למלנומה תשתנה: יופיעו שינוי בגודל, באחידות הגבולות בגוונים, במרקם, או שיופיעו תסמינים פיזיים כגון גרד או דימום עצמוני (לרוב בשלב מאוחר יחסית של המלנומה).
שינוי לא פחות חשוב הוא הופעה של נגע חדש על-פני העור: אצל נבדקים מרובי שומות, רק שליש מהמלנומות מופיעות על שומה קיימת ושני שליש מופיעות כנגע חדש על עור "בריא". רוב המלנומות, המתגלות על-ידי החולים עצמם, מתגלות לאחר שהפונה ו/או בן משפחה שם לב לשינוי בשומות או להופעת נגע חדש.
שיטת הבדיקה השכיחה וחסרונותיה
המעקב אחר אנשים מרובי שומות (או בעלי גורמי סיכון אחרים למלנומה) מתבצע לרוב על-ידי רופאי עור וכירורגים פלסטיים. לרוב, הבדיקה מתבצעת על-ידי סקירה בעין בלבד, כאשר שומות הנראות לעין הבודק "חשודות" או "מוזרות" נשלחות לביופסיה.
החסרון הבולט של השיטה הינו חוסר הדיוק שלה: מספר רב של מחקרים הדגים כי רופא העור הטוב ביותר אינו מזהה עד 40% מהמלנומות המוקדמות בבדיקה זו, ולהפך - חושד בשומות רגילות כי הן מלנומה. אחת הסיבות היא העובדה, כי בעולם כולו מתגלות יותר ויותר מלנומות קטנות (בקוטר פחות מ-5 מ"מ) - ששיעורן במרכזים מסויימים הינו עד שליש מכלל המלנומות שמתגלות. כתוצאה מכך מבוצעות ביופסיות מיותרות מרובות (בגרמניה, למשל, נמצא כי היחס הוא 120 ביופסיות של שומות לכל מלנומה אחת שנמצאת), בעוד שקיים איחור באבחנה של מלנומות לא חודרניות.
לפי נתוני משרד הבריאות, בישראל כשליש מהמלנומות בלבד מאובחנות בשלב הלא-חודרני (in situ). אולם בשיטת הבדיקה הנוכחית אין יכולת לעקוב אחר שינויים באופן אובייקטיבי בעוד שרוב הנבדקים אינם מודעים לשינויים האובייקיטיבים שחלו, בייחוד במקומות נסתרים מהעין כגון: גב, עכוז וכפות רגליים. כשהשינוי כבר ברור לעין קיים סיכון כי המלנומה היא בשלב חודרני.
ברשת הדסה אופטימל בתל אביב מציעים לראשונה, מרכז לגילוי מוקדם של מלנומה: מיפוי שומות ממוחשב (Digital Mole Mapping) באמצעות דרמוסקופיה וצילום כל גופי דרמוסקופיה הינה שיטת אבחנה לא פולשנית, העושה שימוש בציוד אופטי פשוט המאפשר לבודק לראות מבנים פיגמנטיים מתחת לשכבה החיצונית של העור.
מחקרים רבים בעולם הדגימו, כי שיטה זו מעלה את הדיוק האבחנתי (רגישות וסגוליות) של מלנומה ביד מיומנת מ-60% ל-90%. מלבד התשובה המיידית שנותן הדרמוסקופ לבודק המיומן, קיימת אפשרות לצלם את התמונה הדרמוסקופית ולעקוב אחר שינויים דרמוסקופיים לאורך זמן (חודשים ושנים): ברוב המקרים שינויים דרמוסקופיים יקדימו שינויים מקרוסקופיים המצביעים על הופעת מלנומה.
החיסרון של השיטה היא זמן הבדיקה ועלותה. צילום כל גופי נהוג מזה שנים רבות ברוב העולם כשיטה המאפשרת לנבדק, לבני משפחתו ולרופא מעקב אובייקטיבי אחר שינויים בשומות. זוהי למעשה "רפואה מבוססת עדויות" (Evidence Based Medicine) במובן הפשוט ביותר שלה: לא עוד הצורך להסתמך על זיכרון הרופא או הנבדק אלא תיעוד אובייקטיבי והדיר (reproducible) של מצב העור בנקודת זמן מסוימת.
עד התפתחות הצילום הדיגיטלי, התהליך היה כרוך ביצירת אלבומי תמונות ובהם עשרות ואף מאות תמונות של אזורי גוף שונים ושומות בודדות, מה שהפך את המעקב לתהליך מסורבל ביותר, ולרוב האלבומים מצאו את עצמם מונחים כאבן שאין לה הופכין. עם זאת, באותם מקרים בהם נעשה בהם שימוש מושכל הם הוכחו כשיטה מצוינת למעקב אחר שינויים בשומות. כיום, עם התפתחות הצילום הדיגיטלי והמחשבים, התהליך מהיר יותר ומסורבל פחות, ואת התמונות מחליף התקליטור.
שימוש שני כלים אלו (צילום כל גופי ודרמוסקופיה): על-מנת לייצר "מפת גוף" (body map) ברזולוציה גבוהה, שאליה מוצמדים תצלומי תקריב ודרמוסקופיה של שומות נבחרות. על הצילומים חוזרים לרוב אחת לשנה (או יותר במקרים בעלי סיכון גבוה במיוחד) ומחפשים שינויים הן ברמת המקרו (תצלומי כל הגוף) והן ברמת השומה הבודדת והדרמוסקופיה. מרפאות כאלו קיימות בעולם כולו, ומספר רב של מאמרים מארה"ב, אירופה ואוסטרליה תיעד את הצלחתן בגילוי המוקדם של מלנומה אצל נבדקים בעלי סיכון גבוה.
ד"ר ניר נתנזון, מומחה ברפואת עור, הינו בעל הניסיון הרב ביותר בישראל במיפוי שומות. הוא הקים בשנת 2004 את המרפאה הראשונה בישראל שעסקה באופן בלעדי בגילוי במוקדם שלמלנומה, ובמרפאותיו נבדקו עד-כה בשיטה זו כ-4,500 נבדקים, חלקם נמצא במעקב כבר 6 שנים.
שיטת הבדיקה
בפגישה הראשונה הנבדק ממלא שאלון רפואי ונבדק על-ידי רופא עור מומחה. מתבצעת בדיקה של כל הגוף בעין הבלתי מזוינת וכן בדיקה דרמוסקופית של כל השומות (מלבד גניטליה אצל נשים - מותנה בהסכמתן). שומות "מעניינות" או חשודות מבחינה דרמוסקופית מסומנות על-גבי הגוף בעט סימון מיוחד. לאחר-מכן הגוף כולו מכל עבריו מצולם בתנאי סטודיו מבוקרים על-ידי מצלמה דיגיטלית ברזולוציה גבוהה (MP12) לפחות 26 תמונות (תמונות נוספות - לפי הצורך). השומות המסומנות מצולמות גם בצילומי תקריב (עם סרגל מדידה) וכן בצילום דרמוסקופי, והמידע נאגר בתוכנה ייעודית. בסיום הפגישה הראשונה (הנמשכת כ-30 דקות) הנבדק מקבל לידיו הסבר על ממצאי הבדיקה וכן תקליטור עם כל התמונות, המשמש אותו לבדיקה עצמית אחת למספר חודשים (וכמובן יכול לשמש גם את הרופא המפנה).
אם בבדיקה נמצאו שומות החשודות כמלנומה (הן בדרמוסקופיה ישירה והן בבדיקה השוואתית מקרוסקופית או דרמוסקופית), מקבל הנבדק מכתב לרופא המנתח וכן תדפיס של תמונת חלק הגוף הנגוע שעליו מסומנת בבירור השומה החשודה (על-מנת לכוון את המנתח למיקום המדויק - חשוב בייחוד במקרה של ריבוי שומות). בפגישות המעקב (שתדירותן נקבעת בהתאם לגורמי הסיכון של כל נבדק - לרוב אחת לשנה) חוזרים על התהליך הנ"ל (בדיקה גופנית ודרמוסקופית) ומבוצעים צילומי השוואה כל גופיים ודרמוסקופים.
לפרטים נוספים וליצירת קשר לתיאום בדיקה: כוכבית 3320.
הדסה אופטימל, סניף תל אביב. מגדלי עזריאלי, בנין משולש קומה 31: 03-7188444.
הדסה אופטימל, סניף ירושלים. בן יהודה 34, מגדל העיר, קומה 18, ירושלים: 1-800-399388.
