טיפול מתקדם בהפרעות תנועה קשות בפרקינסון

החודש יוכרז במסגרת כנס בינלאומי שיתקיים בקריה הרפואית רמב"ם על הקמת המרכז למדעי העצב הקליניים. במרכז הדיון בכנס יעמוד הטיפול המרתק והמתפתח של גרייה חשמלית למוח באמצעות אלקטרודות ונוירוסטימולטור מושתלים.

ר', בת 72 מיישוב ליד חיפה, לא זכתה לקרב אל שפתיה כוס מים זה 12 שנה. היא סבלה מרעד קשה ובלתי נשלט שמנע ממנה כל יכולת לתפקוד עצמאי אפילו הפשוט ביותר, כמו אכילה ושתייה בכוחות עצמה. פעולות אלה היו לגביה משימה בלתי אפשרית. לאחר שלוש שנים של טיפולים תרופתיים שונים ללא הצלחה, הוחלט לבסוף לנתח את ר' בטכניקה ניתוחית חדשנית, בה מושתל נוירוסטימולטור למוח, המשפר באופן משמעותי את תסמיני המחלה.

הודות לטיפול, הצליחה ר' לראשונה מזה 12 שנה להביא כוס אל פיה. בדמעות התרגשות בעיניה מלמלה ר' "שמע ישראל" ושחררה בעדינות את הכוס מידיה.

DBS הינו טיפול מתקדם לחולי פרקינסון עם הפרעות תנועה קשות. הטיפול המורכב נעשה במספר שלבים המצריכים דיוק רב וביצוע על-ידי מומחים שונים המשולבים במערך רב תחומי. ראשיתה של השיטה היא בשנות האלפיים, אז התפתחה הטכניקה הניתוחית להשתלת אלקטרודות גירוי במוח להליך מתוחכם ביותר, עתיר טכנולוגיה, הדורש דיוק ביצוע ברמות של חלקי המילימטר, תוך שימוש במחשב ובסיוע אמצעי הדמיה ייחודי, המתבסס על שילוב התמונות המתקבלות מדימות CT ו-MRI. שילוב זה מאפשר דיוק רב בניווט האלקטרודה אל אזור "היעד" שכל גודלו מילימטרים ספורים, בדומה למכשיר ניווט דמוי GPS משוכלל, המוביל את המנתח בדרך הקצרה והבטוחה ביותר אל היעד מערכת רישום חשמלי של גלי המוח מסייעת בניווט.

באמצעות זיהוי הפעילות החשמלית האופיינית לגרעין התת-תלמי, מאתרים את המקום הנכון וכך קובעים את מיקומה המדויק של האלקטרודה. בנוסף, מוודאים את המיקום גם על-ידי בדיקה פיזית של החולה ורואים כי תסמיני המחלה פוחתים משמעותית כבר בשלב זה. לשם כך נדרש שיתוף הפעולה של החולה ולכן מתבצע הניתוח בהרדמה מקומית בלבד, כאשר החולה ער!

כשבוע לאחר הניתוח להשתלת האלקטרודה מתבצע השלב השני - השתלת הנוירוסטימולטור, המושתל באזור החזה תחת עצם הבריח, כמו קוצב לב. הכבל העדין המקשר בין האלקטרודה לנוירוסטימולטור נמשך מתחת העור לאורך העורף, מאחורי האוזן ומתחת לעור הקרקפת. השתלת הנוירוסטימולטור מתבצעת בהרדמה מלאה.

לאחר הניתוח החולה מגיע אל רופא שמתכנת את הקוצב. נדרשת תקופת כוונון שנעה בין ימים לשבועות, עד להשגת האפקט התרפויטי המרבי. הליך זה של כוונון דורש מיומנות וסבלנות של החולה והרופא כאחד, ודורש מיומנות רבה עם מעקב צמוד.

תחום זה מתחדש כל העת ולאחרונה הושקו מערכות נוירוסטימולציה מהדור החדש" אקטיבה" RC ו-PC - פרי פיתוח של מדטרוניק, מערכות אלה ממוזערות, עם יכולת תכנון מדויקת וממוקדת המגבירה את יעילות הטיפול ומפחיתה תופעות לוואי. המערכות מאפשרות מספר תוכניות גירוי להתאמה למצבים שונים בחיי היום יום של המטופל. כמו-כן כוללות שלט משוכלל, המקנה לחולה אפשרויות שליטה ומתן אינפורמציה נוספת על מצב המערכת המושתלת. מערכת אקטיבה RC היא מערכת נטענת כך שחולים הצורכים אנרגיה גבוהה יכולים להטעין אותה ונחסכים ניתוחי החלפת סוללה תכופים.

מערכות מתקדמות אלה עונות לצרכי החולה והרופא, משפרות את יעילות הטיפול, תורמות לשיפור משמעותי בחיי החולים.

רשות המזון והתרופות האמריקנית (FDA) אישרה את הניתוח כטיפול ברעד בלתי נשלט בשנת 1997, וכטיפול במחלת פרקינסון בשנת 2002. מאז טופלו ברחבי העולם בשיטה זו מעל 75,0000 חולים, שזכו לשיפור משמעותי בתסמיני מחלתם ולהפחתה משמעותית במינון התרופתי. בישראל כלול הטיפול בסל הבריאות מאז 2005 אולם לא כל החולים מודעים לקיומו.

מחלת פרקינסון מהי?

מחלת פרקינסון מתבטאת ברעד בגפיים במנוחה, איטיות, נוקשות שרירים ולאחר שנים של התקדמות איטית של המחלה מופיע גם חוסר שווי משקל. הסימנים נגרמים מירידה בהפרשת חומר הנקרא "דופמין" (dopamine), כתוצאה מפגיעה של המחלה באזור במוח המכונה "החומר השחור" (substantia nigra). שכיחות מחלת הפרקינסון באוכלוסיה מעל גיל 65, הינה 1%.

טיפול הבחירה במחלה הוא תרופתי ונועד להחזיר את האיזון שהתערער בין המוליכים העצביים. בחולים אשר איכות חייהם פגועה באופן משמעותי למרות טיפול תרופתי אופטימלי, יש לשקול אפשרות ניתוחית.

הטיפול הניתוחי במחלת פרקינסון היה ידוע כבר בשנות ה-40 של המאה ה-20 והתבסס בעיקרו על הרס אזורים במוח המעורבים בבקרת התנועה. בעקבות הניתוחים חל שיפור בהפרעות התנועה, בעיקר ברעד ובנוקשות, אך לעתים היו לניתוחים תופעות לוואי בלתי הפיכות.

בסוף שנות השישים התגלתה התרופה -""L-DOPA, מולקולה ההופכת במוח לדופמין והטיפול הניתוחי כמעט ונעזב. אך לאחר שנים נמצא כי יעילותו של הטיפול ב-L-DOPA פוחתת עם השנים והחולה נזקק להעלאת מינון התרופות ותדירותן. בנוסף, מתפתחות תופעות לוואי קשות עקב הטיפול.

מגבלות הטיפול התרופתי עוררו עניין מחודש בפיתוחן של טכניקות ניתוחיות חדישות.

בשנת 1992 גילה הנוירוכירורג הצרפתי ד"ר אלים לואי בנאביד (Benabid), שגירוי חשמלי של גרעינים בזליים במוח (צברי תאים במוח המעורבים בבקרת התנועה), גורם לשיפור בהפרעות תנועה, מבלי לגרום לנזק ברקמות של אזורים אלה.

כיום, קיימת הסכמה, כי הגרעין התת-תלמי (גרעין זעיר בקוטר של 5-6 מ"מ), הוא האזור המתאים ביותר במוח לטיפול במחלת פרקינסון. באמצעות השתלת אלקטרודה בגרעין התת- תלמי, ניתן לשפר באופן משמעותי את תסמיני המחלה ולהקל על תופעות הלוואי הקשות שגורם הטיפול התרופתי. גירוי הגרעין התת-תלמי על-ידי האלקטרודה מפחית מפעילותו, וכך נשבר מעגל פעילות היתר של מסלולי העצבים במוח, שקיים במחלה.