חובותיו של הרופא המטפל

בהתאם לחוק, חייב כל מטפל לתעד את מהלך הטיפול ברשומה רפואית. הרשומה תכלול פרטים מזהים של המטפל והמטופל, מידע בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, אבחון מצבו הנוכחי והוראות טיפול.

להוראת חוק זאת יש חשיבות רפואית ומנהלית-משפטית, אך עדיין קיימים צוותים רפואיים שאינם מקפידים על עריכת רשומה רפואית מדוייקת ופוגעים תוך כך בעצמם ובחולים.

החשיבות הרפואית של עריכת רשומה באה לידי ביטוי כמעט בכל סיטואציה במהלך הטיפול בחולה. למשל, חולים העוברים סדרות של בדיקות על-ידי צוותים רפואיים שונים, אינם יכולים להעביר בין הצוותים את המידע הרפואי מאחר וזה לא נמצא בידיעתם. מידע חסר עלול לפגוע ביכולת האבחנה של הרופאים ובהחלטה כיצד לטפל בחולה.

דוגמה נוספת: שוו בנפשכם חולה המאושפז מחוסר הכרה במחלקה כירורגית בבית חולים עם דלקת חריפה בדרכי העיכול. בהוראת הרופא ניתנה לחולה אינפוזיה ובה חומרי הרדמה. המטפל אשר החדיר את החומר המרדים לאינפוזיה לא רשם בגיליון התרופות כי הוזרק לחולה חומר הרדמה. בביקור הרופאים, מעיין הרופא בגיליון החולה וחושב שהוראתו לא בוצעה. בו ברגע, מחשש שהחולה יתעורר, מורה הרופא על מתן חומר הרדמה לחולה. החולה אשר קיבל כבר מנה אחת של חומר הרדמה, שכאמור לא נרשמה, מקבל מנה נוספת ונפטר ממינון יתר של חומרי הרדמה.

לרשומה הרפואית יש גם חשיבות מנהלית כאמור. לחשיבות המנהלית שתי פנים, שתיהן נוגעות לבירור בדיעבד של מקרים בהם חל אירוע חריג בטיפול בחולה.

הפן הראשון הוא בירור והפקת לקחים בתוך בית החולים. בבתי החולים בישראל קיימות מחלקות לניהול סיכונים האחראיות לברר מקרים של טעויות בטיפול ולהפיק לקחים לעתיד. במקרים כאלה בירור בעל-פה אינו מספיק ויכול להיות מטעה, משום שהטיפול הרפואי מורכב וגדוש בפרטים ומטפל סביר אינו יכול לזכור במדוייק את כל מהלכו. מכאן שישנה גם חשיבות לזמן הרישום - התיעוד צריך להיות בזמן אמת.

הפן השני של חובה מנהלית זו הינו פן ראייתי. במקרים רבים בהם טיפול רפואי מסתיים שלא לשביעות רצון החולה, מוגשת תביעה בגין רשלנות רפואית. הרשומה הרפואית מהווה ראייה מרכזית ועיקרית בפני בית המשפט בבואו לבחון האם הייתה רשלנות.

לרשומה הרפואית חשיבות כה רבה עד כי נקבע בפסיקה שעצם קיומה מהווה ראיה לכך שמה שכתוב בה נכון ולא צריך הוכחה נוספת, למעט חריגים. הרישום אינו תמיד מתבקש מבחינה רפואית, אך הוא הכרחי מבחינה משפטית.

לדוגמא, אחת החובות החלות על הרופא היא חובת ההתייעצות. ההתייעצות יכולה להתבצע בהתכתבות או בעל פה, אולם רופא שהתייעץ עם עמיתו למקצוע בעל-פה ולא תיעד זאת יתקשה להוכיח בבית המשפט שמילא את חובתו.

דוגמא נוספת - כאשר רופא מגיע לאבחנה, עליו לשקול את כל האפשרויות העומדות באבחנה מבדלת עם האבחנה שלו. רישום האפשרויות באבחנה מבדלת יהווה ראייה לטובתו של הרופא שאכן שקל את כולן. רישום כזה יש לבצע גם אם האבחנה המבדלת נעשתה באופן מהיר ותוך הצלת חיים, משום שאין דרך אחרת לדעת שהרופא אכן בחן את כל האפשרויות. [אציין בהערת אגב שרופא ששקל את כל האופציות וטעה בסופו של דבר באבחנה הסופית ייתכן כי אין מקום לתבוע אותו בגין רשלנות רפואית].

הרשומה הרפואית מהווה ראייה מכריעה לדרך הטיפול ולמה שהתרחש בפועל. יתר על כן, בהעדרה היא יכולה לשמש ראייה לכך שהטיפול לא ניתן כהלכה, ולהלן ההסבר:

בכל תביעה ברשלנות רפואית, הנטל להוכיח רשלנות הינו על כתפי החולה התובע. אולם, במצבים שהרשומה לא נערכה כהלכה או לא נרשמו בה פרטים מהותיים ממהלך הטיפול, עובר נטל ההוכחה לכתפי הרופא הנתבע. הרופא צריך להוכיח כי לא התרשל וכי נתן את הטיפול הנכון על אף שלא רשם זאת. נטל זה כבד מאוד מאחר שקשה להוכיח שמשהו התקיים אם הוא לא נרשם.

אם קיים חשש לרשלנות רפואית בטיפול באדם, השלב הראשון הוא איסוף הרשומות הרפואיות. אלה מאפשרות לעורך הדין ולרופא הממוחה לבחון את הארועים ולהחליט האם יש מקום להגיש תביעה ברשלנות רפואית או לאו.

אלו היו, על קצה המזלג המשמעויות העיקריות של הרשומה הרפואית.

בהתאם לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, על חובה זו של הרופא לערוך רשומה רפואית, לכל חולה יש זכות לעיין או להעתיק את הרשומה הרפואית הרלוונטית לטיפול בו. הרשומה הרפואית הנערכת על-ידי הצוות הרפואי טומנת בחובה את פרטיו האישיים והסודיים ביותר של האדם ולכן היא בעצם שייכת לחולה. מתן אפשרות לעיין ברשומה הרפואית, מקיימת זכויות יסודיות נוספות המוקנות לחולה, לרבות הזכות לקבל כל מידע אודות הטיפול בו, הזכות לסרב לקבל טיפול רפואי ללא מידע מספיק, הזכות לדעת מי הצוות הרפואי שטיפל בו ועוד.

אין בית חולים או מרפאה יכולים, למעט מקרים חריגים בהם קיים חשש לבריאות החולה, לסרב לתת לחולה לעיין או להעתיק את הרשומה הרפואית. בכל מוסד רפואי קיימת מחלקה לרשומות רפואיות שתפקידה לאסוף את פניות החולים, להעתיק בעבורם את התיק הרפואי ובכך לממש את זכותם היסודית לעיין בחומר הרפואי.

על כל חולה או מטופל לדעת כי עומדת לו הזכות המלאה לקבל לידיו את הרשומה הרפואית שנכתבה תוך כדי טיפול בו במרפאה או בבית החולים.