דינה של תסמונת טוראט

תסמונת "טוראט" המיוחסת למוצארט - המלחין האגדי, טים האוורד - שוער מנצ'סטר יונייטד, ולעוד אישים אשר הגיעו לגדולות, (מפורסמים יותר ומפורסמים פחות), היא תסמונת מורכבת, מרתקת, מאתגרת וקשה להתמודדות.

מבחינה מדעית ומבחינה פסיכיאטרית - רב הנסתר על הגלוי ולמרות הגילויים וההתפתחויות בתחום זה בשנים האחרונות - עדיין לא נמצא פתרון של ממש ללוקים בתסמונת זו, וכל מקרה חדש שמתגלה הוא בבחינת ניסוי ותעייה, ניסוי וטעייה, וניסוי ותהייה.

מבחינה משפטית - התסמונת מעלה שאלות רבות ויש מקום להעלאת מודעות ולהקניית ידע בקרב שופטים, עורכי-דין ומשפטנים לגבי תופעות התסמונת ומורכבותה.

לא מכבר (11.10.2006) התפרסם פסק דינו של השופט דן מור מבית המשפט השלום בתל אביב בנוגע לצעיר הלוקה בתסמונת טוראט אשר הואשם בזריקת אבנים לעבר מכוניתו של שכנו וניפוץ שמשת רכבו (מ 015180/06).

על-מנת שתובן הביקורת שתובא בהמשך על פסק הדין, אביא סקירה קצרה על התסמונת.

הנוירולוג הצרפתי ד"ר ג'ורג' ג'יל דה-לה טוראט היה הראשון שתיאר את התסמונת (הקרויה על שמו) בשנת 1885. אחד הסימפטומים המאפיינים את התסמונת היא התנהגות בלתי נשלטת המתאפיינת ב"טיקים" ווקאליים (כגון: שיהוקים, ציוצים, כחכוחי גרון, נחירות, קללות, יריקות, נהימות...), ו"טיקים" מוטוריים (כגון: תזזיות ועיוותים בחלקי הפנים למשל: משיכות אף ומצמוצי עיניים, "העפת" הגפיים בפתאומיות לכל עבר, מחיאות כפיים, משיכת כתפיים...).

לפעמים ה"טיקים" הם מורכבים ומשולבים, למשל: דפיקת היד על השולחן המשולבת עם צעקה אל חלל החדר. לא אחת נתפשים הלוקים בתסמונת טוראט כאנשים משוגעים ומוזרים בשל התנהגויות "ביזאריות" בלתי-נשלטות כגון אלה.

דוגמא נוספת: עולה פלוני הלוקה בתסמונת טוראט על אוטובוס ומבקש מהנהג: "תגיד לי בן-זונה איפה זה רחוב בלפור?". קללה עסיסית זו היא לא רצונית והיא בלתי נשלטת אך הנהג הנעלב אשר אין לו שמץ של מושג כי המקלל אותו סובל מסימפטום של התסמונת הקרוי בשפה מקצועית: קופרולליה (סימפטום של השמעת מילים בעלות תוכן מגונה) יכול ועשוי לזרוק את הנוסע מהאוטובוס. להבהיר, אותו משפט בדיוק המופנה לשוטר יכול לגרום למעצר, ולגרור כתב אישום חמור בגין העלבת עובד ציבור.

מכיוון שלאיש לא כתוב על המצח שהוא לוקה בתסמונת טוראט, ומכיוון שאין לתסמונת מאפיינים פיזיולוגיים נראים לעין (כפי שיש למשל ללוקים בתסמונת דאון), אזי התנהגויות בלתי נשלטות ואנטי-חברתיות אלה ואחרות יכולות לגרור את הלוקים בתסמונת לצרות צרורות. כך גם למשל גירוד האשכים מול פניה של השכנה יכול להיחשב כהטרדה מינית בעוד שבעצם מדובר ב"טיק" מוטורי בלתי נשלט.

ועוד, הלוקים בתסמונת טוראט, שהיא הפרעה אורגאנית מולדת, סובלים בדרך כלל מ"סל" של סימפטומים נוספים כגון: היפראקטיביות, אימפולסיביות, התפרצויות זעם, קשיי ויסות, ליקויי למידה, אובססיביות, חרדות, כפייתיות... ועל כל אלה (או על חלק מכל אלה) מתלבשות בעיות נוספות - חברתיות, נפשיות ופסיכולוגיות של דימוי עצמי נמוך, חוסר קבלה עצמית, תסכול ועוד. הדבר כמובן תלוי בתגובות הסביבה לתופעות התסמונת ובהתמודדות המשפחה, החברים, בית הספר ואנשי המקצוע.

תסמונת טוראט היא תורשתית והיא עלולה להתפרץ בגילאים שונים (בדרך כלל היא אינה מאובחנת לפני גיל 6-7). יש לתסמיני התסמונת "הפוגות" אשר יכולות להתמשך בין מספר שבועות ועד למספר חודשים ובתקופות אלה הסימפטומים יכולים להירגע או אפילו להיעלם. מצבי מתח, לחץ וחרדה עלולים לעורר את הסימפטומים וכך יכול לקרות שבגיל 18 עם הגיוס לצה"ל, תתפרץ התסמונת אצל מי שגנטית לוקה בה אך לא סבל ממנה לפני כן. [אגב, לא רק מצבי לחץ יכולים לעורר את ה"טיקים" אלא גם טיפול תרופתי בריטלין יכול לעורר אותם אצל מי שגנטית נושא את התסמונת בתוכו אך היא טרם התפרצה. לכן, כשהתסמונת מאובחנת במשפחה - לא מומלץ להשתמש בריטלין אלא לקחת תרופות אחרות, וכמובן על-פי ייעוץ רפואי].

הרכב הסימפטומים של הלוקים בטוראט שונה כאמור מאדם לאדם. השוני הנ"ל ניכר גם במרכיבים עצמם של התסמונת, גם בעוצמתם, בדרגתם ובחומרתם. טיפול תרופתי (פסיכיאטרי) נכון ומתאים עוזר למקרים רבים (לא לכולם) ומקל על התפקוד היום-יומי של הלוקים בתסמונת.

טיפול תרופתי נכון ומותאם יכול במקרים "קלים" לאפשר ללוקה בתסמונת טוראט להתנהג ולהתנהל בחברה באופן שבו הסימפטומים לא יורגשו כלל ואף לא ייראו. בנוסף, טיפול תרופתי מוצלח מייצר את התשתית עליה אפשר להוסיף טיפול פסיכולוגי משלים (לא הכרחי).

יצוין ויודגש כי לרוב הלוקים בתסמונת טוראט יש יכולת מסוימת לשלוט בדחפים הבלתי רצוניים לפרקי זמן של עד מספר שעות ובמהלך שעות אלה לא לבצע "טיקים" כלל וכלל. "הטיקים" העצורים משתחררים ומתפרקים מאוחר יותר, בשעות הערב, או בהיחבא (בשירותים של מקום העבודה) וכך מווסת הלוקה בטוראט את "הטיקים" ושולט בהם במידה מסוימת.

ידוע לי על מנתח לב (!) הלוקה בתסמונת טוראט אשר מצליח לתפקד בהצלחה רבה כשהוא לא מופרע בעת עבודתו מתנועות בלתי רצוניות המהוות חלק בלתי נפרד מהתסמונת.

בדרך כלל לוקים בתסמונת זו זכרים (פי 3 מנקבות) ומקרים קלים של התסמונת בדרך כלל נעלמים עם גיל ההתבגרות ועם השינויים ההורמונאליים המאפיינים את הגיל.

יצוין ויודגש כי תסמונת טוראט אינה מחלת נפש, והיא אינה קשורה לבעיות באינטליגנציה (נהפוך הוא - היא מיוחסת לבעלי אינטליגנציה תקינה ומעלה). עם זאת, יתכנו מקרים בהם הלוקה בתסמונת הוא אדם שגם לוקה בשכלו, או שהוא גם סובל ממחלת נפש ומבעיות ומומים אחרים.

במהלך 15 שנות עבודתי בחינוך המיוחד נתקלתי בילדים ובנערים הסובלים מהתסמונת. כשהתסמונת אינה מטופלת בצורה נכונה (תרופתית בעיקר) יש והלוקים בתסמונת מתדרדרים לעבריינות. על הקשר בין עבריינות לבית תסמונת טוראט נערכו ונכתבו מחקרים.
כיום, עם הידע המצטבר ועם השירותים בקהילה אין סיבה כי מי שלוקה בתסמונת טוראט לא יאובחן ככזה. להורים יש כמובן תפקיד מכריע בתהליך האבחון והטיפול בתסמונת של ילדם וסירובם לשתף פעולה עם גורמים מקצועיים ועם טיפול תרופתי הוא לרוב בעוכריו של הילד הסובל מאוד מתסמיני התסמונת: מ"טיקים", מקשיי ויסות, מהתנהגויות כפייתיות וכתוצאה מכל אלה - גם מלעג הסביבה.

השופט דן מור מבית משפט השלום בתל אביב היה צריך לפסוק בעניינו של צעיר מרמת-גן אשר זרק אבן לעבר רכבו של שכנו וניפץ את שמשת הרכב. במקרה של הצעיר הנאשם - לא דווח אם הוא מטופל תרופתית, אבל צוין כי ההורים "הרימו ידיהם" בנושא בנם עד כדי סירובם לשחררו בערבות.

טענת ההגנה היתה כי לא היתה במעשיו של הצעיר כוונת זדון וכי הדבר נעשה מחוסר שליטה על המעשה בשל התסמונת בה הוא לוקה. טענה זו הביאה לדילמה בנוגע לדינו של הצעיר, דילמה אשר נבעה בעיקר מחוסר ידע מקצועי של השופט בנושא.

המשפט הפלילי מתייחס אל היסוד הנפשי (אל כוונת מבצע העבירה) כאל יסוד מכריע בביצוע העבירה וכך במצבים של עבירה אשר התבצעה ללא כוונת זדון, או ללא מודעות של העבריין למעשיו, כגון - במקרים של פיגור שכלי או פסיכוזות - פוטר בית המשפט את מבצע העבירה מאחריות פלילית למעשיו - כפי שהדבר מוגדר בסעיף 34ח' לחוק העונשין:

"לא יישא אדם באחריות פלילית למעשה שעשה אם, בשעת המעשה, בשל מחלה שפגעה ברוחו או בשל ליקוי בכושרו השכלי, היה חסר יכולת של ממש - (1) להבין את אשר הוא עושה או את הפסול שבמעשהו; או (2) להימנע מעשיית המעשה."

תסמונת טוראט אינה מחלת נפש, היא אינה קשורה לפיגור והלוקים בתסמונת בהחלט מודעים למצבם ולמעשיהם. לכן הגנת סעיף 34ח' לחוק העונשין לא יכולה לעמוד להם.

עם זאת, התנועות הבלתי נשלטות ("ה"טיקים") של הלוקים בתסמונת טוראט הן אכן תנועות בלתי נשלטות ולכן סעיף 34ז לחוק העונשין קרוב יותר במתן מענה למצב זה:

"לא יישא אדם באחריות פלילית למעשה שעשה ולא היה בידו לבחור בין עשייתו לבין ההימנעות ממנו מחמת העדר שליטה על תנועותיו הגופניות, לעניין אותו מעשה, כמו מעשה שנעשה עקב כפייה גופנית שהעושה לא יכול להתגבר עליה, תוך תגובה רפלקטורית או עוויתית, בשעת שינה, או במצב של אוטומטיזם או של היפנוזה."

בעניינו של אותו צעיר אשר הועמד לדין, השאלה הנשאלת היא: האם זריקת אבן על שמשת מכונית וניפוץ השמשה היא פעולה שנעשתה במסגרת "טיקים" בלתי רצוניים והתנהגות גופנית בלתי נשלטת המהווים סימפטומים של תסמונת טוראט ממנה הוא סובל?

התשובה על כך היא חד-משמעית: לא!

המעשה עליו הצעיר נשפט כלל מספר פעולות: היה עליו לחפש ולאתר אבן שתנפץ חלון, להרים אותה, לאחוז בה, לכוון אותה אל עבר המכונית ולהשליך אותה בחוזקה כזו שתנפץ שמשה של מכונית - מדובר במספר פעולות אשר לעולם לא תהיינה בחזקת "טיק" בלתי נשלט. פעולתו של הצעיר היתה מתוכננת, רבת שלבים ויסוד הכוונה (היסוד הנפשי) הוא בהחלט מכריע בה. לכן הגנת סעיף 34ז' אינה יכולה לעמוד לאותו צעיר ולמעשיו.

לא ברור מה גרם לאותו צעיר לעשות את המעשה שעשה אך לא ניתן לפתור אותו מאחריות בשל טענת היעדר שליטה על תנועותיו.

מקריאת פסק הדין והפרוטוקול, מועלית הסברה שהצעיר אינו מטופל תרופתית. אולם, בין אם הוא מטופל תרופתית ובין אם לאו, ההתנהגות העבריינית המתוארת איננה "פרי" התנהגות בלתי נשלטת ובלתי רצונית של "טיק" מוטורי. אם היה הצעיר עומד ליד המכונית ואז ידו היתה "נזרקת" אל עבר שמשת הרכב ושוברת אותה - או אז היה ניתן לטעון ל"טיק" מוטורי של היד, קרי להתנהגות בלתי נשלטת. הסיכוי לתרחיש שכזה הוא אפסי.

בע"פ 144/72 מדינת ישראל נ' רופא, הורשע אדם בהריגה מאחר שנהג ברכב כשהוא שרוי במצב של "נמנום". בית המשפט סבר נכונה כי על הנהג אשר היה מודע לעייפותו היה לעצור את נהיגתו במקום להמשיך בה כשהוא נכנס למצב של "נים לא נים". בחירת הנהג להמשיך בנהיגתו היתה נטילת סיכון ביודעין ובכך הנהג גילה אי-אכפתיות לתוצאות נהיגתו גם אם לא התכוון להרוג. אדישותו לתוצאות הנהיגה במצב של עייפות מתגברת גם היא הייתה לרעתו.

בפסק הדין נאמר: "אדם הנוטל על עצמו סיכון כזה - מן הדין לראות בהתנהגותו משום פזיזות העולה כדי רשלנות פושעת".


אם לא די בדברים שנכתבו למעלה על אודות תנועותיו הרצוניות של הצעיר, נניח עתה כי אכן התנהגותו נבעה מ"טיק" או מהתפרצות זעם. בין אם ב"טיק" מדובר, או בין אם ב"התפרצות זעם" מדובר, הרי שאותו עיקרון של הטלת אחריות על הכניסה למצב של איבוד שליטה יחול גם עליו.

רוצה לומר, נכון הוא שאי אפשר להכריח אדם ליטול תרופות לשיפור מצבו ולשיפור תפקודו, אך האדם צריך במקרה שכזה לקחת אחריות על החלטתו שלא ליטול תרופות ועל תוצאות אי לקיחת התרופות.

אדם כזה אשר מודע למצבו כלוקה בטוראט, ומודע לסיכון שהוא נוטל על עצמו בעצם הימנעותו מטיפול תרופתי, צריך לשאת במלוא האחריות על נזקים שהוא גורם לסביבה. אם מדובר בקטין - האחריות היא על הוריו.

אסיים בציטוט מתוך פסק הדין:

"החלטה

בפני בקשה לשיחרור החשוד בערבות עצמית וצד ג' כולל הפקדת מזומן והרחקה מאזור רמת גן, כתנאי מתנאי השיחרור. העבירה המיוחסת לחשוד היא גרמת חבלה במזיד לרכב של שכנים. על-פי החומר המוצג בפני, החשוד סובל החשוד סובל מתסמונת "טוראט", דהיינו, הוא אינו מסוגל לשלוט על סוגים שונים של התנהגויות.
עוד שמעתי מפי הסניגור, כי הוריו של החשוד "הרימו ידיים" ואינם מוכנים לשתף פעולה.

ספק בעיני כי אם מדובר במחלת נפש שבגינה בית המשפט יכול היה לצוות על אשפוז החשוד לצורך הסתכלות. אין לחשוד כל אפשרות להמציא ערב או להפקיד כל מזומנים ואף אין לו כל מקום מגורים אחר, בגין מצבו, גם לאחר שישוחרר אין סיכוי כי הוא יפעל להמצאת הערבויות.

הטיפול בחשוד חייב להיות במסגרת משרד הבריאות או שירותי הרווחה. אני מורה למשטרה להעביר העתק החלטה זו, הן ללשכת הרווחה הקרובה למקום מגורי החשוד והן למשרד הבריאות, באמצעות הפסיכיאטר המחוזי. בינתיים החשוד ישוחרר בערבות עצמית על סך של 5,000 ש"ח. בית המשפט ינסה להבהיר לחשוד כי אם יגרום נזק נוסף לא יהיה מנוס אלא מלצוות על מעצרו ללא שיחרור בערובה."