לפני כשנה, ניגש אלי מבוטח, וזאת במסגרת תפקידי כיועץ לביטוח רפואי של לשכת סוכני הביטוח. הוא סיפר לי בייאוש כי הוא זקוק לתרופה לטיפול בסרטן, ונתקל בקיר אטום. לדבריו הוא ביקש את התרופה מקופת החולים בה הוא חבר ונענה בשלילה, בטענה שהתרופה אינה כלולה בסל הבריאות. על כן פנה לחברת הביטוח בה הוא מבוטח, וביקש את התרופה. גם הפעם נענה בתשובה שלילית, בטענה שהתרופה כלולה בסל הבריאות. בימים שלאחר פגישתנו בחנתי את המקרה לפרטיו וגיליתי לצערי כי כולם בסיפור הזה צודקים, וכי לא ניתן לעזור לאיש.
התרופה גם כלולה בסל הבריאות לאינדיקציות רפואיות ספציפיות, אך לא כלולה בסל הבריאות לשם טיפול במחלה בה לקה המבוטח. כעבור מספר חודשים הצטערתי לשמוע כי החולה מת. לצערי לא היה זה המקרה הטראגי היחיד בו נתקלתי בשנים האחרונות, ואת התבנית הזו של התחמקות ממימון תרופות למטופלים אני מכיר לצערי היטב.
לאחרונה פרסם משרד האוצר את הנחיותיו לכתיבת פוליסות המכסות תרופות שלא בסל הבריאות, שיבטיחו שמקרים מסוג זה לא יישנו. ההוראות מרחיבות את יריעת הכיסוי למבוטחים, ומגנות עליהם במספר מישורים, אם כי לא באופן שלם לחלוטין.
ההוראות החדשות נוגעות אך ורק לביטוחי בריאות פרטיים וקובעות כי כל תרופה אשר איננה מכוסה בסל הבריאות תכוסה על-ידי חברת הביטוח, זאת בתנאי שהתרופה רשומה ומאושרת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח על-ידי רשות מוסמכת בישראל.
ההוראה החדשה דואגת לתת פתרון גם אם התרופה אינה מאושרת בישראל לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח. במקרה שכזה, חברת הביטוח תחויב לאשר כל תרופה - אם התרופה מאושרת לטיפול במחלתו של המבוטח בארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו-זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004, או במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי (EMEA).
לגבי תרופות לטיפול בסרטן, מרחיבה ההוראה וקובעת כי אם התרופה איננה רשומה באחת המדינות המורשות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, ואינה רשומה גם בישראל, די אם תהיה רשומה במאגר רשמי כלשהו ויצוין בו שאכן התרופה מוכרת ומסייעת לטיפול במחלת הסרטן ממנה סובל המבוטח.
רשימת מאגרי המידע הרשמיים מהו מאגר רשמי? מאגר רשמי על-פי הוראות האוצר כולל את כל פרסומי מנהל המזון והתרופות האמריקני, או פרסום של גוף רשמי אחר העוסק בבחינת יעילות של תרופות. בין המאגרים הרשמיים מעבר למנהל המזון האמריקני (FDA) ניתן למצוא את:
- מאגר פרסומי ארגון הרוקחים האמריקני American Hospital) Formulary Service Drug Information).
- מאגר Drugdex מבית מיקרומדקס.
- מאגר NCCN (National comprehensive cancer network).
- מאגר ASCO ((American society of clinical oncology
וכן מאגרים אירופאים רשמיים נחשבים כמו
- ה- NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
- וה- ESMO -European society for clinical oncology.
כאמור, אם באחד הפרסומים המצוינים בהוראות האוצר ימצא שהתרופה הנדרשת מומלצת לטיפול במחלתו של החולה - תאושר התרופה על-ידי חברת הביטוח.
סוגיית התרופה החלופית סוגייה נוספת שאליה נתן האוצר את דעתו היא סוגיית התרופה החלופית. הוראות האוצר מאפשרות אומנם לחברות הביטוח להימנע מלכסות תרופה שלא קיימת בסל במקרה ויש בסל הבריאות תרופה חלופית, אך ההוראות החדשות מעמידות תנאי חשוב: התנאי הוא שהטיפול בתרופה החלופית לא יביא לתוצאות חמורות יותר למבוטח בהשוואה לטיפול בתרופה שאינה נכללת בסל הבריאות.
"תוצאות חמורות יותר" על-פי הוראות הפיקוח הן תופעות לוואי שעלולות להיווצר כתוצאה מהטיפול התרופתי, תופעות הכוללות פגיעה באיכות חייו או בשגרת חייו של המבוטח (למעט שינוי הנובע מעלייה או ירידה בתדירות נטילת התרופה דרך הפה).
מי יממן את התרופות הניתנות במהלך אשפוז? נקודה נוספת לגביה נתן האוצר את דעתו היא סוגיית התרופות הניתנות במהלך אשפוז. בעבר לא מימנו חברות הביטוח תרופות שניתנו למבוטחיהן במהלך אשפוז וזאת באופן גורף. את מימון תרופות הללו הפילו חברות הביטוח על בתי החולים המאשפזים, דבר אשר גרם לא אחת לבתי החולים לנסות ולחסוך על חשבון החולים. הוראות הפיקוח לא משנות מצב זה מהיסוד, והן עדיין מאפשרות לחברת הביטוח שלא לכסות תרופות הניתנות במהלך האשפוז, אך השינוי נוגע לכיסוי תרופות באשפוז יום. מעתה ייאלצו חברות הביטוח לכסות את כל התרופות הניתנות במהלך אשפוז יום, תוספת אשר לא הייתה קיימת בחלק מהפוליסות הנמצאות כיום בשוק.
לסיכום הוראותיו החדשות של ידין ענתבי סותמות כמה פרצות מהן נהגו חברות הביטוח לחמוק באופן תדיר. מעתה יקפידו חברות הביטוח לכסות תרופות רבות דבר שיגביר את השימוש בפוליסה ואת השירות למבוטחים. בסיפא לדברי אבקש לציין כי ישנן בשוק פוליסות אשר מרחיבות את הכיסוי אף מעבר לדרישות הפקוח ומכסות כל תרופה שאינה נכללת בסל הבריאות גם אם אינה רשומה בחו"ל או אינה רשומה במאגרים אלו או אחרים.
שירתה הזכה של דלית בת אדם ידעה לשבות לבבות, שירה שהלכה במסלול השיבה המאוחרת, שיבה למחוזות ילדותה, למחוזות הקסם של ימי האתמול
