איזון סוכרת: יתרונות וסיכונים

יעד המטרה באיזון סוכרת, כפי שהוא מפורסם על-ידי האגודות השונות בעולם העוסקות בכך, נע בין 6.5% ל-7%. יעד זה הפך לאחרונה נושא לוויכוח עקב מספר מחקרים ובעיקר מחקר ה-ACCORD, אשר בו הגעה ליעד מטרה של 6.5% ומטה הייתה כרוכה בעלייה של 22% בתמותה.

מדובר במעקב אחרי למעלה מ-10,000 איש, מתוכם למעלה מ-5,000 טופלו באופן אגרסיבי, 70% עם זריקות אינסולין מרובות במטרה להורידם לרמת HBA1C קטנה מ-6%.

המחקר הדגים את הסיכון הרב בטיפול אינטנסיבי בחולי סוכרת סוג 2 עם מחלה מתקדמת. יתר על-כן, איזון מקסימלי של רמות סוכר הדם כרוך פעמים רבות בתופעות לוואי שהן כשלעצמן פוגעות בבריאות המטופל, כגון: עלייה במשקל, היפוגליקמיה ותופעות לוואי אחרות ייחודיות לתרופת הטיפול. דוגמה בולטת הן התרופות ממשפחת ה-PPAR GAMA שהטיפול בהן כרוך בצבירת נוזלים, אנמיה, שברים בעצמות ארוכות. לגבי האוונדיה, תיתכן אף עלייה בהאירעות של מחלות לב מסכנות חיים.

גורם מרכזי נוסף במשוואה הוא העובדה שבחולי סוכרת סוג 2, שהם רוב חולי הסוכרת (כ-90%), מהוות התחלואה והתמותה ממחלות כלי דם גדולים, בעיקר בלב ובמוח, בעיה מרכזית, וכאמור, עצם הטיפול להורדת סוכר עלול לעיתים לגרום להשמנה ולהיפוגליקמיה, המהוות גורם חשוב בתחלואה ובתמותה קרדיווסקולרית.

יותר מכך, מחקרים מובילים כמו UKPDS, מראים שהורדת לחץ הדם ותיקון הפרעה בשומני הדם, הם בעלי ערך שווה וייתכן אף רב יותר במניעת אירועים קרדיווסקולריים מאשר עצם הורדת רמת סוכר הדם וכן, כמעט שלא ניתן למצוא עבודות משכנעות שמראות קשר בין הורדת רמת A1C לערך מטרה ומניעת אירועים קרדיווסקולריים.

מחקרים בודדים שהדגימו קשר שכזה, כמו מחקר UKPDS בטיפול עם מטפורמין, מחקר STOP NIDDM בטיפול עם אקרבוז, או מחקר PROVE IT בטיפול בפיוגליטזון, עקבו אחרי אוכלוסיות קטנות עם מספר בודד של אירועים ולכן קשה לקבל אותם כהוכחה לצורך להגיע ליעד מטרה באיזון סוכרת, כדי להפחית תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית.

מחקרי ההמשך של DCCT ו-UKPDS, מדגימים קשר ברור בין איזון טוב יותר של רמת סוכר הדם להורדה במספר האירועים הקרדיווסקולריים לאחר כ-15 שנה ומהווים הוכחה לחשיבות הורדת סוכר הדם ליעד מטרה באוכלוסיות אלו, מעבר לצורך לטפל בגורמי סיכון קרדיווסקולריים.

בסך-הכל, הממצאים מהמחקרים השונים והסיכון לתמותת יתר בטיפול אגרסיבי מעמידים את הרופא במקום לא פשוט כאשר הוא שואף להגיע ליעד מטרה של A1C קטן מ-7% או 6.5%, כמומלץ כיום.

הבלבול שנגרם ממגוון המחקרים שהוזכרו, גרם לי לעשות משאל בין מובילי דעה בעולם בתחום לגבי הגישה לטיפול ויעד המטרה שאליו יש לשאוף בחולי סוכרת. רובם מדגישים שסוכרת היא מחלה רב-מערכתית, שבה יש לטפל בצורה אגרסיבית בכל גורמי הסיכון הנלווים, כמו יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם, השמנה ונטייה לקרישת יתר, כפי שהודגם במחקר STENO 2.

כולם מדגישים את הקשר הברור בין רמת סוכר הדם לסיבוכים מיקרו-וסקולריים כפי שהודגם לאחרונה פעם נוספת במחקר ה-ADVANCE (במחקר זה טופלו יותר מ-11 אלף איש, חציים תוך ניסיון להורידם לרמת A1C נמוכות מ-6%.

במחקר זה, הורדת רמת A1C אל מתחת ל-6.5% הורידה ב-20% את הסיכוי לפתח נפרופתיה סוכרתית, אולם במחקר זה בניגוד ל-ACCORD לא נצפתה עלייה בתמותה קרדיווסקולרית, ייתכן עקב טיפול פחות אינטנסיבי כאשר רק כ-40% ממטופלי הזרוע האינטנסיבית טופלו באינסולין. כל החוקרים אוחזים בדעה שיש להמשיך ולשאוף להורדת רמת A1C אל מתחת ל-7%, כל עוד הסיכון בטיפול הוא נמוך.