הפרעות פסיכוסומטיות השכיחות בילדים

מדובר בהקצנה של סימפטומים וכאבים פיזיים שקיימים אצל כל אדם, לעיתים ביומיום, כאשר בקצה נמצאות ההפרעות Somatization והיפוכונדריזיס. הפסיכיאטריה מתעניינת במקרים הקיצוניים, בעוד המתונים מגיעים לרופאי הילדים והמשפחה.

הקריטריונים של הפרעה סומטופורמיות הוגדרו בעבר עבור מבוגרים והועתקו לילדים, בהיעדר מחקרים שהתייחסו להיבט ההתפתחותי של הילד ומערכת קריטריונים נפרדת. למשל, ב-Somatization, יש קריטריון של הפרעה בתפקוד המיני, שאינה מיוחסת לילדים.

כמה מהקריטריונים של הפרעה סומטופורמית חופפים להפרעת אישיות (ממושך ועקבי) ומאותה סיבה שלא מאבחנים הפרעות אישיות בילדים, קיימת בעיה לאבחן הפרעה סומטופורמית בילדים (Bass, 1995). על-כן, השכיחות של הפרעה סומטופרמית בילדים אינה ידועה וקרוב לוודאי שההפרעה שכיחה יותר ממה שנמצא במחקרים.

למרות שקשה לאבחן בגיל צעיר, קרוב לוודאי שהסימנים המקדימים להפרעה מתחילים אצל הילד והמתבגר וביטוי ההפרעה בהמשך החיים יהיה בהתאם לקריטריונים.

ילדים יכולים להיות פסיכוסומטיים יותר ממבוגרים בשל הקושי שלהם לבטא סטרס באופן מילולי. תופעות אלו מאפשרות לילד ולמתבגר רווח ראשוני על-ידי הימנעות מעיבוד הקונפליקט או הסטרס הרגשי באופן מודע.

בילדים ייתכן גם רווח משני כמו הימנעות מהליכה לבית ספר, קבלת תשומת לב הורית והפחתה בקונפליקטים משפחתיים. בדרך-כלל, התופעות הסומטיות בילדים מתחילות בסימפטום אחד בלבד ובהמשך יש הרחבה לסימפטומים נוספים. בדרך-כלל התופעות הסומטיות מתחילות אחרי גיל ארבע. בגילאי חמש עד תשע קיימת שכיחות של כאבי בטן ובגילאי 13-11 כאבי ראש וגפיים (Fritz 1997).

במתבגרים יש עלייה בתופעות סומטיות, דבר המשקף שינוי גופני שעובר על המתבגר, פיתוח זהות מינית, לחץ חברתי, מאבק לעצמאות מהמשפחה ודימוי עצמי נמוך. בגיל ההתבגרות, סימפטומים סומטיים שכיחים יותר בבנות. הסימפטומים השכיחים הם: כאבי ראש, כאבי רגליים, כאבי שרירים, עייפות, כאבי חזה וסימפטומים נוירולוגיים (Fritz 1997). ייתכן שהמיקום השונה של הסימפטומים קשור בבשלות הפיזיולוגית ובדימוי גוף המשתנה עם הגיל.

להלן מספר סוגים של ההפרעה הסומטופורמית, עם דגש על התופעות השכיחות יותר בילדים ונוער:

מדובר בתלונות גופניות רבות הנמשכות מספר שנים וגורמות לפגיעה תפקודית. נדרשים לפחות שמונה סימפטומים ממערכות הגוף השונות.

התסמונת במלואה נדירה וכנראה בילדים ונוער הנדירות נובעת מהיעדר קריטריונים מתאימים. מהמחקרים הקיימים, מדובר ב-1.1% בגילאי 16-12 (Offord, 1987).

לפי Garber, הסימפטומים השכיחים הם: כאבי ראש, עייפות, כאבי שרירים, כאבי בטן וטשטושי ראייה. שליש מהמקרים יחלו בין גיל 10 עד 15, 10% יחלו לפני גיל 10.

מבחינת Clusters במשפחות, נמצאו יותר הפרעות אישיות אנטי-סוציאליות, ADHD ואלכוהוליזם (Wender, 1981). במחקרי תאומים מונוזיגוטיים, 9/12 עם הפרעות מתחום הסומטומפרמי, או חרדתי או דכאוני (Torgenson, 1986). נוכחות בן משפחה עם מחלה רפואית כרונית, העלתה שכיחות להתפתחות Somatization disorder אצל הילד (Fritz, 1997).

במשפחות אלו יש יותר תחלואה ושימוש במחלה להפחתת סטרסים כמו הפרעות בתפקוד המשפחתי. כן נמצא קשר להתעללות מינית (Atlas, 1995).

המקרה של משה מדגים הפרעת סוממטיזציה נרחבת ואופיינית: משה (שם בדוי), ילד בן שבע, תלמיד כיתה א', בן צעיר במשפחה בת שלושה ילדים. תוארה הגנת יתר של ההורים וחשש לשלחו לגן.

כשנשלח לגן בגיל ארבע, הגיע עם כובע ושמשיה "כדי שהשמש לא תפגע בו". בגיל 4.5, החלו התעלפויות בזמן שהייה בחצר. משה מספר: "אמא אמרה שאני אהיה בעונש בכוונה בגן כדי לא לקבל מכת שמש". התלונות הסומטיות התרחבו לסחרחורת, לאובדן שיווי משקל, לטשטוש ראייה, לתחושה שחפצים קרבים ומתרחקים ממנו, לכאבים במפרקי הזרועות, כאבי גב, בחילות כאבי בטן, קשיי נשימה, מחנק ותחושה שהראש עולה כלפי מעלה.

במקביל, הופיעו רגרסיה בהתנהגותו, מצב רוח ירוד, ירידה במשקל ובתיאבון ואי-שקט. משה חזר לישון במיטת ההורים והגנת היתר וחוסר הנפרדות של ההורים גברה עוד יותר.

הילד עבר אינספור בירורים ואשפוזים ללא כל ממצא אורגני ורק לאחר שנתיים וחצי של בירורים הגיע לראשונה להערכה פסיכיאטרית. אובחן כסובל מ-Somatization disorder וכן מחרדת פרידה ומדיסטימיה.

המשפחה התאפיינה בכל המאפיינים של משפחה פסיכוסומטית על-פי מינושין: Enmachment, נוקשות, חודרנות והימנעות מקונפלקטים כשהשפה הסומטית היא שפת הבית. הקשר בין משה להוריו היה סימביוטי ונע בין עוינות ואלימות כלפי הילד עד למחנק והגנת היתר.

הטיפול במשה כלל: שילוב של טיפול תרופתי ב-s'SSRI, טיפול קוגניטיבי התנהגותי וסדרת טיפולים בביופידבק על-מנת ללמדו הרפיות במצבי חרדה, ולימוד שליטה טובה יותר על גופו כאשר מופיעים הסימפטומים הסומטיים.

נצפה שיפור מהיר בסימפטומים. בהמשך נעשתה הדרכת הורים אינטנסיבית להפחית את חרדותיהם ולאפשר לילד יותר נפרדות ועצמאות.

לפחות סימפטום גופני אחד: עייפות, בחילות, מחנק. קבוצה זו שכיחה במרפאה הפסיכוסומטית עם 20% מההפניות, בהתאם לספרות.

זוהי הגדרה חדשה ב-4DSM (בעבר נקרא Somatoform Pain Disorder). כדי להדגיש שמדובר בכאב אמיתי, המטופל חווה כאב הגורם למצוקה או לפגיעה תפקודית, כאשר גורם פסיכולוגי חשוד כטריגר או כממשיך את הכאב.

כאב הוא סובייקטיבי ולא ניתן למדידה. תפישת הכאב אצל הילד משתנה במהלך השנים. לפני גיל שלושה חודשים, הכאב נראה באמצעות רפלקסים. אחרי גיל שלושה חודשים, יבטא התינוק עצב, בכי וכעס.

בין גיל חצי שנה לשנה וחצי, יאמר "בובו" או יראה סימני פחד או הימנעות. אחרי גיל שנה וחצי יאמר הפעוט "כואב" ולעיתים יציין את מיקום הכאב. לפני גיל בית ספר תתלווה חשיבה מאגית סביב הכאב ולכן יתקשו הילדים לקבל פרוצדורה טיפולית להפחתת הכאב.

מגיל בית ספר, עם החשיבה האופרציונלית, יש ביטוי של עוצמה, מיקום הכאב ומצוקה נפשית נלווית. מתבגרים לעיתים מסתירים, או להיפך - מגזימים בכאב בנוכחות ההורה. גם סף הכאב עולה עם הגיל.

הכאב יחשיד כפסיכוגני:

1. אם ההתחלה אחרי טראומה או סטרס.
2. המגבלות שנוצרות הן מעבר לפרופורציה לכאב.
3. יש רווח משני ברור מהכאב.
4. התגברות כאב באירוע סטרסוגני חוזר.

חשוב לציין, שגם אם כאב מוגדר כפסיכוגני הוא אינו בהכרח כזה. ייתכן שמגבלות הרפואה לא מצאו הסבר אורגני לכאב שיתגלה בהמשך. גם השפעת פלצבו על כאב אינה שוללת בעיה אורגנית.

נמצא יותר כאב במתבגרים שבמשפחותיהם יש יותר נכויות, חוסר תפקוד משפחתי על-רקע חולי, כלומר "מודל לכאב בבית". הכאב נמצא בשכיחות גבוהה בעיקר עם דיכאון וחרדה. הקשר אינו ברור. ייתכן שהכאב יוצר דיכאון וחרדה או ההפך וייתכן שמדובר בשתי תופעות ממקור אטיולוגי משותף, ללא קשר סיבתי ביניהן (Merikangas, 1997).

הכאבים השכיחים בילדים הם כאבי ראש (2%-1%) מהפניות לרופא ילדים וכאבי בטן (4%-2%). כן קיימות תלונות של כאבי שרירים, כאבי גב, סחרחורת ועייפות (Egger, 1999).

כאבי הראש נחלקים לשני סוגים:

מיגרנה ו-tension type. שכיחות המיגרנות בילדים היא כ-3%, שכיחות כאב ראש מסוג tension type היא 10%. בגיל ההתבגרות מופיעים כאבי ראש יותר בבנות. למיעוטם קיים ממצא אורגני. נמצא קשר מובהק בין כאבי ראש והפרעה פסיכיאטרית.

דיכאון שכיח בשני המינים בילדים ונוער עם כאבי ראש משני הסוגים, בדומה למבוגרים. אצל בנים עם כאב ראש נמצאה שכיחות גבוהה יותר של הפרעות התנהגות והפרעה מרדנית. אצל בנות עם כאב ראש נמצאה שכיחות גבוהה יותר של הפרעת חרדה (Egger, 1998).

כאבי בטן חוזרים (RAP):

30%-10% מהילדים או המתבגרים סובלים מכאבי בטן חוזרים, כלומר שלוש אפיזודות על-פני שלושה חודשים (Graber, 1990). במעקב של 10 שנים אחרי בני נוער שסבלו מ-RAP נמצא אחוז גבוה מאוד של הפרעות חרדה ואחת ההשערות היא ש-RAP הוא הפרקרסור להפרעת חרדה או ל-(Somatization d (Canpoo, 2001.

בעבודתי במרפאה התרשמתי שהפרעה זו מאפיינת בעיקר נערות המגיעות ממשפחות נוקשות, מתרבות שמרנית. משפחות אשר אינן נותנות לגיטימציה לדחפים הלבידינליים של המתבגרות. אלו נערות פרפקציוניסטיות, תלמידות טובות אשר ממעטות לבטא רגשות באופן ורבלי ולמרוד בהוריהן. טיפול פסיכולוגי עבור בנות אלו מהווה איום להורים, כפי שציינה אם אחת: "אני לא מעוניינת שהבת שלי תהיה פחות ביישנית ויותר אסרטיבית כי זה נוגד את המנטליות שלנו".

מחלת העייפות הכרונית - תסמונת המתבטאת בעייפות קיצונית אחרי מאמץ קל, אשר לא מוקלת במנוחה ולא ניתנת להסבר פיזיולוגי.

התסמונת מתבטאת בכאבי ראש, גרון, שרירים ופרקים, הפרעות שינה ותיאבון. ייתכנו הפרעות במערכת העיכול. התופעה מתחילה בדרך-כלל אחרי מחלה וירלית. השכיחות בילדים ונוער נעה בין 0.04% ל-2%. להפרעה נלווים מצוקה רגשית ושינויים במצב הרוח. מדובר במתבגרים פגיעים, חרדתיים, המתקשים להתמודד עם לחץ חברתי או לימודי. נמצאה תחלואה נלווית של הפרעות אפקטיביות והפרעות אישיות.

עולה השאלה האם מדובר בתסמונת ספציפית הנקראת גם Myalgic encephalitis או שהמקור נפשי בלבד, כמו דיכאון. חרדת הילד והוריו משמרת את התסמונת, שכן הימנעות מפעילות משמרת את העייפות ויוצרת רווח משני. התעסקות בחולי גורמת לריבוי בדיקות וטיפולים, מחזקת את האמונה בחולי ומונעת החלמה. לפיכך, במקביל לבירור גופני מלא, יש לבצע הערכה פסיכיאטרית בשאלה של דיכאון, חרדה או הפרעת אכילה כאבחנה מבדלת או תחלואה נלווית.

אצל ילדים ונוער הפרוגנוזה טובה יותר ממבוגרים. מחצית עד שלושת רבעי מחלימים בתוך מספר חודשים. החולים הקשים מחלימים בתוך שלוש שנים. הטיפול נעשה על-ידי צוות מולטי-דצסיפלינרי, כשהמטרה להחזיר את הילד בהדרגה לתפקוד על-ידי הפחתת שעות מנוחה ותוספת הדרגתית של פעילות. הגישה הטיפולית היא קוגניטיבית התנהגותית לילד ולמשפחה כולה, תוך יצירת ברית טיפולית עם ההורים (Garralada 2005).

עיסוק ופחד מתמשך ממחלה רצינית - הפחד מבוסס על הבנה לא נכונה של סימפטום פיזי אחד או יותר אשר נמשך למרות הבדיקות השוללות בעיה פיזית. המטופל אף פעם אינו מרוצה ועושה Shopping של רופאים ועל כן יש סכנה לסיבוך היטרוגני מבדיקות חודרניות.

במבוגרים נמצאה תחלואה נלווית של תסמונת כפייתית (פי ארבעה מאוכלוסיה רגילה) ושל דיכאון. אין כמעט מחקרים בילדים ונוער, שכן מרביתם פונים לרופאי הילדים. בהתבגרות יש נטייה באופן טבעי לעיסוק יתר בגוף, אך בסך-הכל הפרעה זו יותר שכיחה במבוגרים ובשכיחות זהה בין נשים וגברים.

עיסוק יתר בפגם דמיוני או בפגם קל במראה החיצוני, הגורם למצוקה נפשית ולפגיעה תפקודית. עיסוק זה גורם לבושה וצורך להסתיר, לכן לא יאובחן בדרך-כלל אלא אם הקלינאי ישאל באופן ספציפי על ההפרעה. הורים יחפשו עזרה עבור המתבגר שלהם לאחר שהנ"ל לא יפסיק להביט על עצמו במראה ויחפש חיזוקים למראהו התקין. במידה מסוימת זה מאפיין כל מתבגר, אולם אם יופיע בעוצמה הגורמת לסבל ולפגיעה תפקודית, יאובחן כ-BDD.

קיימים שני סוגים להפרעה, הכפייתי והדלוזיונלי, כאשר המחשבה על הפגם החיצוני בעוצמה של מחשבת שווא. יש קשר למערכת הסרוטונרגית בשל הדמיון ל-OCD והתגובה הטובה ל-s'SSRI. כידוע, זו קבוצה הנמצאת בסיכון לניתוחים פלסטיים וטיפולי עור מיותרים. יש מעט תיאורי מקרה בילדים ונוער. מהידוע, גיל ההתחלה הוא 17 שנה לערך. במרפאה הפסיכוסומטית נתקלתי במספר מקרים כמו עיסוק בשיעור יתר, בנקודת חן, בתחושה של צניחת הלחיים או בתחושה שהעיניים מתרחקות. מחשבות מעין אלו גרמו סבל רב למתבגרים, לעיתים התנהגות ביזארית, הימנעויות ועד מחשבות אובדניות.

סימפטומים סומטופורמים שלא עונים לקריטריונים של הפרעות סומטופורמיות אחרות. לדוגמה, הריון מדומה, היפוכונדרזיס פחות משישה חודשים, סימפטום גופני ללא ממצא אורגני פחות משישה חודשים.

סימפטומים שדומים להפרעה נוירולוגית, כגון: חולשה או שיתוק, הפרעה בתחושה, עיוורון, העדר קול (אפוניה), אשר לא ניתנים להסבר רפואי לחלוטין (למשל, אינם על-פי חליקה אנטומית).

הסימפטום קשור לסטרס או לקונפליקט ומופיע למספר שעות עד מספר שבועות אחרי הטריגר הסטרסוגני. השכיחות תלוית תרבות: במדינות לא מערביות - עד 30% מהאוכלוסיה בעוד בארה"ב - 1/20,000. בממוצע, אחוז אחד מהאוכלוסיה יסבלו מקונברסה. גיל ההופעה - תשע שנים עד 20 שנה ויותר בבנות (Fritz, 1997).

אצל ילדים קטנים מופיע התופעה הקונברסיביות בדרך-כלל לאחר פציעה קלה, ללא יכולת להסבר רפואי לתופעה, ועם תשומת הלב של הרופא וההורים, מתפתח הרווח המשני עם סטרס מינימלי. על-גבי רווח ראשוני זה יתפתח לרוב רווח משני ששכיח במיוחד בילדים. בעבר יוחסה ההפרעה הקונברסיבית להפרעת אישיות היסטרית. כיום ידוע שייתכנו קונברסיות גם במצבי חרדה, בהפרעות אישיות שונות ובפסיכוזות (Noshpitz, 1992).

המהלך נמשך בדרך-כלל עד כשלושה חודשים, אך ייתכן מהלך כרוני עם קונטרקטורות ופציעה היטרוגנית. חזרה של סימפטומים מחשידה להתפתחות Somatization disorder. לא ידועה העברה גנטית.

עד 50% מהילדים הקונברסיביים מחקים בן משפחה עם מחלה רפואית. המאפיין המשפחתי של הילדים הסובלים מקונברסיה: משפחות חרדתיות שעסוקות במחלות, או משפחות קאוטיות.

ברמה הדינמית, הסימפטום הקונברסיבי הוא קונפליקט שעובר התמרה (Converted) לסימפטום פיזי: הסימפטום יכול בו-זמנית לסמל את הקונפליקט ולשמור אותו מחוץ למודעות. הסימפטום על כן מונע חרדה אצל המטופל ויכול לעורר יותר חרדה בסובבים. מכאן המושג "La belle indifference" שתבע שרקו.

בילדים, תופעה זו אינה שכיחה (8%). לדעת פרויד ב-1893, הקונפליקט שמאחורי הקונברסיה קשור בדחפים אסורים ולא מודעים שהם בדדרך כלל בעלי תוכן מיני או אגרסיבי או סביב תחרות.

בעבר נקרא פסאודו Siezures. זוהי ההפרעה הקונברסיבית השכיחה מבין ההפרעות הקונברסיביות בילדים (50%-15%). מדובר בהתכווצויות או בשינוי התנהגותי המחקה תגובה אפילפטית בהעדר גורם אורגני. כאשר קיים גורם אורגני, ייתכן True .Seizures ו-PNES, כפי שנצפה בשליש מחולי האפילפסיה.

הקריטריונים לאבחנה:

1. Video EEG תקין במהלך התקף ואחריו.

2. אין עדות לנשיכת לשון או איבוד שליטה על סוגרים במהלך ההתקף (כאשר מדובר בהתקף כוללני).

3. בדרך-כלל אין פציעה עצמית אולם היא קיימת ב-17% מהמקרים.

4. לגבי שינוי ברמת פרולקטין, כיום זהו אינו קריטריון מבחין כי לא תמיד יש עלייה בפרולקטין אחרי.

T.S. .5. קיימת תגובה לכאב.

6. המטופל בדרך-כלל מציית להוראות ורבליות.

7. יש זיכרון להתקף.

8. קורה לעיתים ליד קהל ובמתן סוגסטיה מתאימה.

כיום יותר עבודות מראות שהמקור הוא דיסוציאטיבי, דהיינו חוסר אינטגרציה ברמה של המודע, הזיכרון, הזהות והפרספציה Preuter) 2002). PNES מאפיין יותר נשים צעירות ורווקות. נמצאה תחלואה נלוות של הפרעות סומטופורמיות נוספות, הפרעות חרדה, דיכאון, PTSD והפרעות אישיות (Prueter ,2002). שרקו, כבר במאה ה-19, חשד בקונפליקט הקשור במיניות כפי שהתבטא בתנועות האגן הדרמטיות שהופיעו בעת ההתקף המדומה.

דינמית, כפי שתואר גם על-ידי פרויד, יש ב-Siezures שחרור מתח ובריחה מקונפליקט דרך דיסוציאציה. פרויד סבר שהמקור בהתעללות מינית בילדות, בהמשך דיברו על פנטזיות מיניות-אדיפליות שלא נפתרו. לאחרונה חזרו למקור, שמדובר בהתעללות מינית או פיזית בילדות הגורמת לדיסוציאציה או לקונפליקט סביב עוינות ועצמאות. הסימפטום המקורי יכול לבטא גם Factious. d או Malingering.

האבחנה חשובה מאוד, שכן אם יאובחן המטופל בטעות כ-T.S, כפי שקורה לעיתים קרובות, הוא נידון לכותרת של אפילפסיה ולטיפול אנטיקונבולסנטי במינון גבוה שבדרך-כלל אינו עוזר וגורם לתופעות לוואי קשות. הבעיה נובעת כיוון שכאמור לשליש מהמטופלים עם T.S יש PNES ובמקרים אלה, האבחנה המבדלת קשה.

ייתכן שיחלפו שבע שנים עד לגילוי האבחנה של PNES
(Reuber, 2002). אבחנה באופן אידיאלי נעשית כאשר מתועד ההתקף ללא עדות לשינוי ב-VIDEO EEG. הבעיה היא שלא תמיד ניתן לתעד התקף גם באשפוז של 48-24 שעות. לשם כך נעשים ניסיונות לאקטיבציה של PNES על-ידי הזרקת סליין כפלצבו, או הפרונטילציה או סטימולוס של אור או סוגסטיה היפנוטית (Zalsmam).

יש לזכור: סטרס מחמיר גם פרכוסים אמיתיים וגם פסיכוגניים, על כן במקום לחשוב באופן דיכוטומי שגוף = פרכוסים אמיתיים, ונפש = פרכוסים פסיכוגניים, יש לחבר בין גוף לנפש ולהבין שאפילפסיה יכולה להתגבר בסטרס ולהוות המצע הטוב ביותר להתפתחות של פרכוסים פסיכוגניים. מכאן החשיבות לשלב הערכה נוירולוגית פסיכיאטרית וסוציאלית כאשר נעשית אבחנה של PNES
(Reuber, 2002).

בתום הערכה יש להעביר מסר למטופל ומשפחתו שאין לו אפילפסיה או שאין לו רק אפילפסיה ויש בנוסף התכווצויות ממקור פסיכוגני. יש לעשות את החיבור בין הסימפטום לקונפליקט. לעיתים ההסבר בלבד מפסיק את הפרכוסים הפסיכוגניים. אפילו מידע כתוב יכול לעזור להרגיע את המטופל שאינו לבד באבחנה זו. אם אבחנה של אפילפסיה הייתה שגויה, יש לשקול את הפסקת הטיפול האנטי-קונבולסנטי.

בטיפול הפסיכולוגי נוירולוגי המשולב, המוקד צריך להיות על המחלה וסיבותיה, ההפרעות הנפשיות הנלוות, הבעיות המשפחתיות והחברתיות. טיפול קוגניטיבי התנהגותי יכול לעזור למטופל לשנות התנהגותו ולהתמודד בראייה חדשה של המחלה (La france, 2007). כאשר ההפרעה יותר כרונית וכוללנית, יש צורך בהתערבות ממושכת פרטנית ולעתים בטיפול תרופתי (בדרך-כלל אנטי דכאוני) לתחלואה נלווית. ברמה המשפחתית, יש לעודד שינוי התנהגותי, לשתף את המשפחה בכל האבחנות והטיפול ולהפחית כעסים שנוצרים מהמשפחה כלפי מטופל.

טיפול בהיפנוזה נמצא יעיל בעצירת ומניעת פרכוסים פסיכוגניים כמונותרפי או כנלווה לטיפולים נוספים. ההיפנוזה עוזרת ללמד שליטה טובה על הגוף, כאשר במהלך ההיפנוזה הילד מקבל חיזוקים לכוחות האגו להתקדמותו כסוגסטיה (Olness,1996). כן ילמד הילד היפנוזה עצמית ויתרגל אותה בביתו למניעת הפרכוסים.

הטיפולים בפסיכותרפיה, בהיפנוזה, בביופידבק ובהרפיה יעילים להתקפים של PNES ו-T.S, כלומר מפחיתים את שני סוגי ההתקפים (Noshpitz, 1992).

במרפאה הפסיכוסומטית טיפלתי במספר ילדים שסבלו מפרכוסים פסיכוגניים, בדרך-כלל בשילוב עם פרכוסים אמיתיים. הטיפול המשולב באוריינטציה קוגניטיבית התנהגותית, היפנוזה והדרכת הורים ובשיתוף פעולה עם נוירולוגית הילדים, הפחית מאוד את הפרכוסים הפסיכוגניים.

הפרוגנוזה:

עם טיפול רב מערכתי, יש הפחתה משמעותית ב-PNES ב-50% בתוך חצי שנה עד שנה. כ-25% נותרים כרונים.

הפרעות חרדה

הפרעות חרדה יכולות לדמות הפרעה סומטופורמית, עם מחנק, לחץ בחזה וכו'. אלא שבחרדה כמו בהתקפי פאניקה, הסימפטומים מוגבלים להתקף. בחרדה כוללנית ייתכן גם כאב שרירים כתוצאה ממתח ואריטבליות.

בתסמונת פוסט טראומתית

ייתכנו תופעות סומטיות ודיסוציאטיביות כתוצאה מהטראומה. בחרדת פרידה, התלונות הסומטיות יהיו מוגבלות למצבי פרידה מדמות ההתקשרות. הפרעות חרדה לעיתים קרובות מהוות תחלואה נלווית להפרעות סומטופורמיות.

דיכאון

ייתכן באבחנה מבדלת או כתחלואה נלווית. בילדים נמצא תופעות סומטיות כחלק מדיכאון. אצל ילדים מאושפזים דיכאוניים נמצא סף כאב נמוך יותר ממאושפזים לא דיכאוניים, וגם ההיפך הוא הנכון: כאב כרוני מלווה לעיתים בסימפטומים וגטטיביים והתנהגותיים של דיכאון. בכאב כרוני, רמת המחשבות האובדניות עולה.

תגובת אבל

בתגובת אבל שכיח בילדים סימפטום סומטי בנוסף או במקום האבל.

Factitous d

הקצנה או יצירת סימפטום גופני לצורך רווח ראשוני.

Malungering

יצירת סימפטום לצורך רווח משני.

תסמינים גופניים ופסיכולוגיים

תסמינים גופניים ופסיכולוגיים, עקב הפסקת אופיואידים (נוגדי כאב), שיגיעו לשיאם בתוך 72 שעות מהפסקת הסם.

עקרונות הטיפול בהפרעות סומטופורמיות נשענים בשלב הראשון על שיתוף פעולה עם רופא הילדים, הנחוץ לצורך תיווך עם גורמי בריאות הנפש, שכן הילד והמשפחה הפסיכוסומטית מדברים דרך הגוף והחולי ומתקשים לקבל הסברים פסיכולוגיים.

יש לוודא שנעשתה פעם אחת ולא יותר בדיקה מקפת לשלילת בעיה אורגנית. יש לשים דגש על חזרה מהירה לתפקוד ולהפחית ביקורים אצל רופא הילדים כדי להפחית התנהגות של "חולי". ניתן להשתמש בתכשירים בניגניים כמו ויטמינים.

mind body methods - באמירה "גוף-נפש" לילד והוריו יש מסר: אנו מודעים שהכאב אמיתי אך יושב על מרכיב פסיכולוגי. הטיפול ישלב אלמנטים גופניים (נשימות והרפיות) עם אלמנטים נפשיים (פסיכותרפיה) כדי לחזק מנגנוני התמודדות, לשפר דימוי עצמי ולהפחית חרדה.

בשלב הראשון המטפל יוצר ברית טיפולית עם הילד ("אני רואה שכואב לך וניתן לעזור לך"), כדי לחזק את הילד ולהעביר לו את המסר שהוא אינו לבד ולהפיח בו תקווה.

בשלב השני - חינוך, Psycho education - מתן הסבר על כאב והורדת מיתוסים. לדוגמה, "כאב ראש הוא מתח שריר ולא משהו בתוך הראש". הילד ילמד לזהות מתי כאב מפחיד אך לא מסוכן. ההסבר מפחית חרדה ויכול להיות מלווה בסוגסטיה היפנוטית. בשלב השלישי יש להסביר לילד את הקשר בין הגוף לנפש ואת צורת הטיפול שבה נבחר, כאשר המטרה היא למידת דרכי התמודדות ושליטה.

ביופידבק

מלמד את הילד שליטה על הכאב או על הסימפטום הסומטי דרך משוב אובייקטיבי המראה את תפקודו הפיזיולוגי. הסיגנלים הגופנים, כגון: טמפרטורה, קצב לב, גלי α במוח, מתח שריר והזעה, יתבטאו בצורה ויזואלית ואודיטורית.

המטרה: לגרום לילד לשנות את תגובתו לכיוון הרצוי במשוב. טיפול זה עוזר בכאבי ראש מסוגיו השונים, בכאבי בטן, בתופעות סומטיות שנלווית להן חרדה ואנקופרזיס. הילדים נלהבים מהמכשיר, פחות סקפטיים ומצליחים מהר לשלוט באספקטים הפיזיולוגיים.

היפנוזה

היכולת להתמקד במצב אחר של המודע. במצב זה התחושות יכולות להשתנות. הילד הופך מפסיבי לאקטיבי ויכול לשלוט בעוצמת הכאב. שיא היכולת ההיפנוטבילית היא בגילאי 8 עד 12. ילדים יכולים להתהפנט גם בעיניים פקוחות. כאשר יש כאב, הם סוגסטבילים יותר. השאיפה היא ללמד את הילד היפנוזה עצמית המעניקה לו שליטה.

"יצירת בועות"

מתאים לילדים בגילאי שנה עד 10 - לימוד טכניקת נשימה שגורמת להרפיה. בנשיפה ארוכה נוצרת בועה וגם ניתן לדמיין שאפשר לעשות בועה מן הכאב.

רלקסציה

מתאימה לילדים מעל גיל שבע. הרפיה אקטיבית (ג'קובסון): כיווץ שרירים הדרגתי על-פי קבוצות. הרפיה פסיבית (שולץ): מבוסס על תחושות - המטרה היא להגיע לתחושת גוף כבד, רפוי וחם (הרפיה סוגסטיבית).

בהרפיה יש שינוי במטבוליזם של הסרוטונין ומתח השרירים יורד. ההרפיה מפחיתה חרדה ובהמשך עוזרת בהפגת הכאב. טכניקה זו עוזרת להפגת כאבים, מתח ובקונברסיה. ניתן לשלב הרפיה עם סוגסטיות. מתחת לגיל שבע ניתן לעשות הרפיה באמצעות בובה.

טיפול התנהגותי קוגניטיבי

כולל מתן חיזוקים להתמודדות טובה, הפחתת רווח משני, שינוי מיקוד ותיקון מחשבות (71% השתפרו בטיפול זה, Bass, 2001).

פסיכותרפיה

דינמית או תמיכתית יעילה כאשר אין התנגדות רבה מצד המטופל ומשפחתו. חשוב להשתמש בשפה הסומטית של המטופל למניעת קונפרונטציות טרם זמנן.

טיפול משפחתי בשיטת ה-Family system

נמצא כיעיל ביותר בהפרעות פסיכוסומטיות בילדים. כשמטרת הטיפול לעשות שינוי במשפחה כמיכלול, רק כך יוכל לחול שינוי בתפישת החולי אצל הילד.

טיפול תרופתי

s'SSRI יעילים בהפרעות סומטופורמיות עם תחלואה נלוות של דיכאון, התקפי פאניקה והפרעות חרדה אחרות וכן ב-BDD ובהיפוכונדריזיס כאשר המרכיב הכפייתי ברור.

ב-Pain Disorder משתמשים באנלגנטיקה ובטריצקלים או בטגרטול. לאחרונה התווסף השימוש ב-Cymbaltaו-Lyrica, כאשר מקור הכאב נוירופטי. לא ידוע עדיין לגבי יעילות תרופתית בהפרעה קונברסיבית או Somatization disorder (מתוך Fallon, 2004).

רצוי לשלב בין מספר שיטות טיפול.

ידוע מעט על הפרעות סומטופורמיות בילדים ונוער, שכן לא נעשו מספיק מחקרים בנושא בהיבט הפסיכיאטרי ואין כלי מדידה מתאימים. ארבע סיבות להזנחת התחום:

א. רוב האבחנות הסומטופורמיות אינן מהימנות.

ב. ההפרעות הנ"ל משתייכות להפרעות "הרכות" בפסיכיאטריה ולכן מוקצים להן מעט משאבים.

ג. ה"סטיגמה" מונעת מהמטופלים הפסיכוסומטיים לפנות למרכזים של בריאות הנפש.

ד. מרבית הפסיכיאטרים אינם עובדים בבתי חולים כלליים ולכן נחשפים מעט לתופעות הסומטופורמיות, בעוד בליאזון בבתי חולים כלליים, אלה מהווים עד 50% מהאוכלוסיה המטופלת (Bass 200).

לפיכך, יש להביא לשינוי על-ידי חינוך של הגורמים הרפואיים והפרה-רפואיים על-ידי הקניית נושא פסיכולוגיה רפואית אצל סטודנטים לרפואה, אנשי רפואה ראשונית, פסיכולוגים ומתמחים בפסיכיאטריה.

נחוץ שיתוף פעולה בין רופאי הילדים, רופאים התפתחותיים, נוירולוגים של הילד ואנשי בריאות הנפש מתחום ילדים ונוער לצורך טיפול רב מערכתי ומחקר משותף.

המרפאה הפסיכוסומטית שהוקמה בקהילה נועדה לתת מענה למטופלים החוששים מהתווית הפסיכיאטרית וכן נענים להגיע למרכזים רפואיים כוללניים. החזון הוא לטפח את המודעות לפסיכיאטריה הרכה בקרב האוכלוסיה בכלל ולחזק את שיתוף הפעולה עם הגורמים המטפלים והחינוכיים בקהילה בפרט.