"המתת חסד" לחולה הנמצא במצב וגטטיבי קבוע

לצורך המחשה נתאר לעצמנו שלפנינו אדם השרוי במצב וגטטיבי קבוע כ-7 חודשים ושלמרות העדר צוואה כתובה וחתומה על-ידו, מבקש באמצעות האפוטרופוס שלו (אשתו) להצהיר על זכותו שלא לקבל כל טפול רפואי לשם הארכת חייו באופן מלאכותי.

'מצב וגטטיבי קבוע' (Persistent Vegetative State; ובקיצור: 'PVS'), מוגדר כמצב תרדמת ממושכת; במצב זה האדם נמצא בתרדמת, אולם עדיין נשמרים תפקודים בסיסיים של מערכת העצבים המרכזית, כלומר הפיקוח על תפקוד מערכות הגוף השונות קיים. כמו-כן, במצב זה מרבית החולים אינם זקוקים להנשמה מלאכותית והם מקיימים מחזור ערנות ושינה. מאידך, אף על-פי שנראה כי הם ערניים ולעיתים אף מגיבים מעט לסביבתם, לא הוכח בשום מחקר שאכן קיימת קליטת מידע מהסביבה למערכת העצבים שלהם. כלומר הם חיים, אולם אינם קולטים גירויים מהסביבה, אינם מסוגלים לתקשר עם סביבתם ואף אינם יכולים לבצע פעולות פשוטות, אי לכך יש צורך לטפל בכל צרכיהם ואף להאכילם באופן מלאכותי.

כיצד מאבחנים את מצב החולה?

המצב מאובחן באמצעות Glasgow Coma Score (בקיצור: GCS); שהנו מדד רפואי מקובל לאומדן נוירולוגי לרמת ההכרה של בן-אדם. מטופל מוערך לפי מספר קריטריונים קבועים וסיכום הנקודות הוא מדד GCS של החולה. תוצאת מדד GCS מסייעת לניבוי סיכויי ההתאוששות של החולה. בספרות המקצועית קיימת הבחנה בין 2 מצבים: בין חולים עם נזק מוחי על-רקע טראומטי (Traumatic) כמו: פציעת ראש קשה ולבין כאלו שהנזק המוחי אינו על-רקע טראומטי (Nontraumatic) כמו: עקב דום לב ממושך בו לא מגיע חמצן לרקמת המוח. חולה טראומטי יוגדר כ-PVS אם הנו שרוי במצב זה 12 חודשים לעומת החולה שמצבו אינו על-רקע טראומטי - כאן נדרש פרק זמן של יותר מ-3 חודשים והמחמירים קובעים פרק זמן ממושך יותר - 6 חודשים.

במקרה שלנו החולה נמצא במצב זה שלא מרקע טראומטי כבר 7 חודשים ולפיכך ניתן לקבוע בוודאות את אבחנתו כ-PVS . יוטעם כי לעניין ההתאוששות (Prognosis) כמצוין בספרות הרפואית הינם קלושים אם לא אפסיים. לתובע נגרם נזק מוחי בלתי הפיך והוא שרוי במצב "צמח" (PVS) כבר תקופה ממושכת ובהסתמך על המקורות הרפואיים, אינו עשוי להתאושש ואלמלא הארכת חייו באופן מלאכותי (מונשם ומוזן), הוא לא היה כבר בין החיים. כאמור לעיל האיש לא הותיר "צוואה בחיים" ואף לא ייפוי כוח למאן דהוא בדבר רצונו שלא יאריכו את חייו באופן מלאכותי; רק עדויות קרוביו עומדות לנגד עינינו כי האיש שכעת הנו בלתי כשיר, בחר עת היה כשיר לסיים את חייו בדרך זו.

ברי לכולי עלמא כי הפסקת הטיפול "התומך" (פליאטיבי) יביא למותו של האיש במוקדם; וסוגיה זו ידועה בשמה: "המתת חסד פסיבית". משמעותו של המונח "המתת חסד" ובאנגלית 'euthanasia' ("מוות טוב" ביוונית) הוא רצח מתוך רחמים; ברם קיימת מורכבות מושגית בעניין זה: (1). סוג הפעולה הקטלנית: אקטיבית (פעולה פוזיטיבית כמו הזרקת חומר קטלני) לעומת פסיבית (הימנעות ו/או הפסקת טיפול לחולה); (2). בקשת החולה למות ( המתת חסד רצונית 'voluntary' לעומת 'non-voluntary' כאשר החולה עקב מצבו הרפואי אינו יכול לבקש זאת. לפיכך במקרה שלפנינו אדון בהמתת חסד פסיבית ובמחלוקת בדבר רצונו/אי-רצונו של החולה שלא להאריך חייו באופן מלאכותי.

לצורך ניתוח הסיטואציה אבקש לערוך דיון בערכים העומדים לנגד עינינו; ראשית נחל בזיהוי הבעיה המוסרית: במקרה דנן עולות מספר בעיות מוסריות:

• האם מוסרי להימנע ממתן טיפול "תומך" מלאכותי לחולה שבממלא סיכויי התאוששותו אפסיים כמעט? (בבחינת " לא החיים זה העיקר, אלא החיים הטובים" לפי סוקראטס).

• האם מוסרי להאריך מלאכותית חייו של אדם המוגדר "צמח" שכך או כך תוחלת חייו קצרה? או האם מוסרי לומר שלצמח" אין זכויות?

• האם מוסרי יש לעשות להארכת חיי החולה תוך כדי סבל איום לחולה ולבני משפחתו?

• האם ניתן להצדיק מוסרית התערבות חיצונית בבחירות של אנשים?; או האם מוסרי שהמטפל יפעל לפי ראות עיניו ללא התחשבות ברצונו של החולה ? במילים אחרות: האם מוסרי על-אף התקדמות בתחומי הרפואה והארכת תוחלת החיים, לדבוק בשבועת הרופא לפי היפוקראטס הארכאית, בה יש לעשות הכל לצורך הארכת חייו של החולה וללא התחשבות בסבלו ובסבלם של בני משפחתו? ( האם החולה 'אדון לגופו' ? אוטונומיה בהתנגשות עם קדושת החיים).

• האם מוסרי שהמטפל המאמין באל (שהגוף והנפש הן 'נכס' של האל?)" ושמרתם עד מאוד חיי אדם מרחם אמו, והיה שלומו ראש חרדתכם כל הימים” יפעל נגד אמונתו, מצפונו ומהתרבות עליה התחנך?

• שאלה מוסרית נוספת העולה מהמתח הפנימי ש"שבשבועת הרופאים"; המחייבת את הרופא מ"הימנעות מנזק" - האם הנזק הוא המוות או הסבל של החולה לרבות מקורביו?

• האם מוסרי לתת למחלה להימשך בקצב טבעי עד לבוא המוות, או להחישו?

• מה בדבר האפשרות הקלושה ביותר וחרף מצבו הסופני, יימצא טיפול שיציל את חייו? או כחולה סופני אינו עשוי ליפול לגדר אותם מקרים המוגדרים כ"נס רפואי"?

• האם מוסרי להניח כי קרוביו של החולה אומנם משקפים את רצונו המשוער? שהלא בין אירוע לאירוע ביקש זאת, אולם למרות זאת כאשר שב להכרה יצא לנופש במלון!

• האם מוסרי לקבל את בקשתו ולהניח כי זו נעשתה בצלילות דעת ורציונאליות? (החשש הוא שהחולה הסופני עלול לגבש החלטה לא רציונאלית שמקורה במצבו המיוחד, או אף שהחולה המודע למצבו האנוש, ומודע לסבלם של אחרים סביבו, עלול להגיע להחלטתו לא מפני שבאמת ובתמים איבד את התקווה לחיים, אלא כדי לחסוך מיקיריו סבל).

• האם מוסרי שהחולה המתעמת עם רופאיו בוויכוח אם זכאי הוא, מוסרית ומשפטית, לדרוש כי אלו יושיטו סעד (טיפול פליאטיבי) על-מנת "למות בכבוד"?

• בעיה מוסרית נוספת, כאשר אנו דנים בשאלת זכותו של החולה "למות בכבוד" אנו מניחים כי קיים במציאות דבר הקרוי "מוות בכבוד". מהו מוות בכבוד? ("המוות בכבוד אינו אלא הפתרון המוסרי לחיים נטולי כבוד")

• האם מוסרי להפריד בין אתיקה רפואית לדתית? ניתן להעריך מוסרית מרבית מהפעולות מבלי להתייחס לאל. האם זה "מוסר כפול" או "אתיקה תלוית נסיבות"?

• "אם מדובר ב"המתת חסד", יש לשאול: "חסד" - עם מי? יצור אנושי נמצא במצב שבו הפך ל"צמח" וע"כ נעשה למועקה על כל סביבתו. כאן אין מובן לטענה שנגמול חסד עמו אם נתיר לעצמנו לחסל את חייו, שהרי הוא עצמו כבר נטול הכרה ותודעה. אבל אין ספק שנעשה חסד עם עצמנו, בשחררנו את עצמנו מן המועקה הפיסית והנפשית, שהמשך קיומו של יצור זה גורם לנו. ומכאן הסכנה האיומה שבתוצאות של החלטתנו זו"; סוגיית "המדרון החלקלק" לפי פרופ' לייבוביץ אשר התנגד נחרצות להמתת חסד וחשש שהסרת "גבולות" אין לדעת לאן נגיע?

• ולבסוף, האם מוסרי להיעתר לבקשת החולה ולבצע בו המתת חסד, ממניעים של 'הקצאת משאבים'? או ממניעים שלא מן העניין ?

הנה כי כן ולאחר הדיון במספר היבטים מוסריים העולים מסוגיה זו אפנה לזיהוי הבעיה המרכזית שהיא לדעתי כמתואר לקמן :
הרופא נתון במצב לפיו מחד-גיסא, חזקה שידועה לו הפרוגנוזה (Prognosis) של החולה המונשם ומוזן מלאכותית ומצבו כ"צמח" החשוף לזיהומים שונים ופצעי לחץ (שהם בעצמם עלולים להחיש את קיצו) ומאידך-גיסא, באם ייעתר לבקשת המשפחה וייבצע בו "המתת חסד" פסיבית ללא שקיבל את הסכמת החולה מפורשות? (ערך קדושת החיים מול הזכות לאוטונומיה). מכאן שלעניות דעתי, השאלה המרכזית של המקרה שבפנינו הינה נוגעת ל"המתת חסד" של החולה על-רקע המצוין לעיל ע"י המטפל שהוא כשלעצמו עם ידע רפואי, אמונה דתית, תרבותית ומצפונית, עשוי להיות לא אדיש לפרוצדורה הזו, לעניין זכותו של החולה הסופני למות בכבוד?

בנקודה זו נשאלת השאלה מהם הערכים העולים בבחינת המקרה?

וכאן אנסה לפרטן:

• אוטונומיה (זכותו של החולה הסופני, רצונו החופשי והיותו בעצם אדון לגופו ) מול פטרנליזם (המטפל יחליט ויבחר בדרך הרפואית הטובה ביותר לטפל בחולה).

• כבוד האדם - עיקרון השמירה על כבוד האדם וחירותו( כיבוד השקפת עולמו של החולה), מול ערך קדושת החיים.

• בריאות/רווחה מול חולי/פגיעה ברווחה - חובת המטפל לשמור על בריאות החולה.

• חובת הימנעות מנזק לחולה - השאלה האם סבלו של החולה ובני משפחתו הוא הנזק? ו/או ביצוע המת החסד הינה הנזק?

• קיום מול הפרת חובת הנאמנות, המטפל מחליט לפעול בהתאם לחובת הנאמנות שלו כרופא ולתת טיפול לחולה בכל מצב מכוח חובה סטטוטורית.

• ערך החיים (המתת אדם תביא למותו. בכך ערך החיים יפגע), מול חיים באיכות נמוכה של החולה במקרה שלנו.

• ערך ההתנהגות הראויה - "הרף" ( הרף מייצג את האתיקה המקצועית בהתאם לאידיאל המעשית של ההתנהגות המקצועית), מול ערך המשפט - "הסף" (מייצג את התפיסה המחייבת של ההתנהגות החוקית על-פי דין.

• ערך "חוק" המדינה (זכויות אדם כפופות לחוק המדינה שתקף לגבי הכל), מול כיבוד שונות תרבותית ופלורליזם (זכויות תרבותיות לעומת זאת, הינן עניין של הערכה אישית בהתאם לתרבות של מי שדוגל בהן).

• ערך האתיקה הרפואית מול ערך הצו האלוקי ; האם יש להפריד בין אתיקה רפואית לדתית?. דרך קיצונית אחת היא, הארכת חיי החולה בכל מחיר (ע"י מתן טיפול תומך ומלאכותי ); זוהי דרך הדוגלת בפטרנליזם, בה לא נתחשב כלל ברצונו של החולה ו/או בני משפחתו. בדרך זו מעמידים בראש את ערך קדושת החיים, עשיית טוב והימנעות מנזק; והחזקה שהאדם אינו אדון לגופו אלא בידי האל ומבטלת את רצון החולה (הסכמה מדעת), האוטונומיה שלו, פלורליזם ואיכות חייו של החולה ומקורביו. בקצה השני ומנגד ניתן למקם את דרך הפעולה המכירה בערכים של הזכות לאוטונומיה, הסכמה מדעת (משוערת), זכותו לחיות בכבוד ולאפשר לו לבחור כיצד לסיים את חייו, ופלורליזם; ומבטלת את הפטרנליזם וערך קדושת החיים. בין שתי קצוות אלו ניתן למצוא דרכי פעולות ביניים, כמו:

• העברת ההחלטה לצוות רופאים אחר מבי"ח אחר ו/או העברת ההחלטה לוועדה לאתיקה של ביה"ח.

• אפשרות נוספת היא לשכנע את בני המשפחה שקיים סיכוי ואפילו קלוש שישוב להכרה.

• העברת ההחלטה לבית משפט.

בחרתי להביע את דעתי האישית בדבר דרך הפעולה הטובה ביותר:
כאמור, החולה שבפנינו מוגדר כ"צמח" ואינו כשיר במצבו הנוכחי לתת את הסכמתו על-אף שזו הובעה בעבר לבני משפחתו; כמו-כן ידוע שהפרוגנוזה שלו היא גרועה וקרוב לוודאי שלא ישוב להכרה ו/או יתאושש ממצבו. רצונו בעבר שלא יאריכו את חייו באופן מלאכותי וללא קשר למניעיו הינו זכותו לאוטונומיה.

ראשית, יש לבצע הערכה מחדש של מצבו ואפילו second opinion על-מנת לוודא מצבו הרפואי. יש להסביר לבני משפחתו את המצב לאשורו, ושהוא מקבל טיפול "רציף" שלפי החוק חל איסור על הפסקתו (לעומת טיפול מחזורי) ומצבים נדירים שהוגדרו "כמקרי נס" ולוודא שהבינו את ההסברים. גם אם חרף ההסברים נותרו בני המשפחה בדעתם יש לפנות לוועדת האתיקה בבית החולים או לפנות לבית משפט שיפסוק בעניין לאור החוקים הנוגעים לעניין.

לסיכום:

דעתי היא, ולאור פסיקת בתי המשפט, שהעניין הפרטי שבפנינו יוכרע על-פי מאזן השיקולים: מצבו, הפרוגנוזה והזכות לאוטונומיית הרצון יגברו במקרה זה על הזכות לחייו נטולי כבוד. לפיכך החלטתי הסופית בעניין זה היא לפעול בהתאם להחלטה הטובה ביותר ונגזרת על 4 העקרונות של ביוצ'ומפ וצ'ילדרס. מבחינה מוסרית המתת חסד אינה ניתנת לפתרון חד-משמעי, ולעולם תעמוד לוויכוח מוסרי בין חסידיה למתנגדיה. המתת-חסד היא חסד למעטים, ואין להכילה על הכלל באופן גורף.