כיסוי ביטוחי לפציעות ילדים בחופשה

האם יש כיסוי ביטוחי?

כולם יודעים, שתלמיד הנפצע בשיעור ספורט בבית הספר - מכוסה על-ידי ביטוח התלמידים בבית הספר. אבל, אם בזמן חופשה ילדכם חלילה נפצע בקניון, או בטיול לאילת, נפצע בטביעה בים, הותקף מינית, נפצע ממכשיר מסוכן, שבר זכוכית, נפגע על-ידי חפץ כבד (נפילת ארון), החליק על שפת הבריכה, הוכש על-ידי נחש, נפגע מקטטה, נפל קורבן להתעללות, נפגע מכוויות, שאף חומר מסוכן, ועוד מרעין בישין - האם יש בנמצא כיסוי ביטוחי?
האם ביטוח החובה של בית הספר חל על פציעה שלא במסגרת גבולות המוסד החינוכי?

הורים רבים אינם יודעים, כי הכיסוי הביטוחי של תלמידים במוסדות החינוך במקרה של תאונה - חל על התלמיד בכל ימות השנה, 24 שעות ביממה, ובכל מקום שנמצא בו התלמיד, גם אם לתאונה אין קשר לפעילות המוסד החינוכי שהתלמיד לומד בו. תחולת הפוליסה הינה 24 שעות ביממה, 365 יום בשנה.

כלומר, הביטוח מכוח הפוליסה לתלמיד, בגינה משלמים ההורים לבית הספר, "עוקבת" אחריו בכל מקום ובכל יום, 24 שעות ביממה, ברציפות במהלך כל שנות לימודים, החל מגן חובה וכלה בסיום תיכון, לרבות בחופשים, בין בארץ ובין בחו"ל.

על בסיס האמור, פוצו במסגרת ביטוח תאונות תלמידים - לא רק ילדים שנפצעו בבית הספר במהלך שיעורי ספורט, אלא אף ילד שנחבל מנפילת טלוויזיה בבית, ילד שננשך על-ידי כלב, ילד שנפל מגג מבנה ציבורי ועוד ועוד.

מי שילם על הכיסוי הביטוחי?

בהתאם לחוק, רשות מקומית חייבת לבטח את תלמידיה בביטוח תאונות אישיות. התשלום עבור ביטוח זה נגבה מההורים במסגרת תשלומי הורים.

כך, התשלום השנתי לבית הספר ולמערכת החינוך כולל בתוכו, מלבד שירותי החינוך, גם כיסוי ביטוח נגד תאונות. ברם, רבים אינם יודעים, שתחולתו של כיסוי ביטוחי זה איננה מוגבלת רק לגבולות המוסד החינוכי או מערכת השעות שלו.

הואיל והתשלום עבור הפוליסה נעשה על-ידי גביית אגרת חינוך, באמצעות בית הספר, בתחילת שנת הלימודים, נוטים הורים רבים לסבור, שמדובר בנזק שנגרם בגבולות המוסד החינוכי בלבד. ולא כך הוא.

חוסר המודעות של הורים לכך, מאפשרת לחברות הביטוח לחסוך ממון רב מידי שנה, כתוצאה מאי מימוש זכאויות של פוליסות ביטוח תאונות אישיות של תלמידים.

מהו הפיצוי בגין תאונות אישיות?

פוליסת הביטוח מעניקה פיצוי כספי בהתאם להיקף הנזק ואחוזי הנכות שנגרמו לילד, ואף ניתן לקבל פיצוי כספי במקרה שנגרמת לילד נכות זמנית (יוענק פיצוי יומי עבור תקופה המוגדרת בפוליסה). הביטוח מקנה זכאות לפיצויים במקרה של נכות זמנית או קבועה, או חלילה במקרה של מוות, הנגרמים כתוצאה מתאונה.

על-מנת שהפגיעה תזכה לפיצוי של חברת הביטוח נדרשת נכות זמנית של מספר הימים המוגדר בפוליסה, במהלכם הילד מרותק לביתו. גובה הפיצוי עומד ביחס ישיר למספר ימי הנכות, בנוסף להשתתפות מוגדרת של חברת הביטוח בהוצאות רפואיות נוספות.

מהי "תאונה"?

תאונה מוגדרת כאירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי מכוון ובלתי צפוי, הגורם להיזק גופני, בכל פעילות שהיא, לרבות פעילות פנאי, נופש, יצירה, ספורט, בילוי. כך, כולל הפיצוי הביטוח מקרה מוות, מקרה נכות, נכות זמנית, תקופת אשפוז, החזר הוצאות רפואיות ועוד.

מדובר בליקוי פיזי. לעומת זאת, נכות נפשית מכוסה מכוח הפוליסה רק במקרה של הטרדה מינית בגינה נוצרה נכות נפשית.

אילו תאונות אינן מכוסות בפוליסה?

הכיסוי הביטוחי אינו חל על מקרים בהם מכוסה התלמיד מכוח הסדר אחר המעוגן בחוק המדינה. למשל, אין הוא מכסה פגיעה בתאונת דרכים, פגיעה כתוצאה מפעולת איבה וטרור או פגיעה מתאונת עבודה, רשלנות רפואית, מחלה שאינה נובעת מתאונה, ועוד. במקרים אלה - קיימות אפשרויות אחרות, המוסדרות בחוק, לקבלת פיצוי.

האם יש להוכיח רשלנות של הפוגע או העדר רשלנות של הילד?

הפוליסה של ביטוח תאונות אישיות מעניקה פיצוי לתלמידים ללא צורך בהוכחת אחריות או רשלנות. כך, אין צורך למצוא "אשמים" או רשלנים, אלא להוכיח את הנזק בלבד. אין גם רלוונטיות לאחריותו של התלמיד עצמו לתאונה.

מתי פגה זכות התביעה על-פי הפוליסה?

זכות התביעה על הפוליסה ה"בית ספרית" פגה לאחר 3 שנים מיום התאונה,
או 3 שנים מגיל 18, לפי המאוחר. כך שבפועל ניתן להגיש תביעה עד גיל 21.

האם ניתן להגיש תביעות נוספות לקבלת פיצוי מעבר לזה הניתן על-פי הפוליסה?

פיצוי על-פי הפוליסה לתלמידים אינו מונע הגשת תביעות נוספות. התביעה על-פי הפוליסה אינה מונעת את הזכות לתבוע גורמים נוספים שנושאים באחריות ישירה או עקיפה לפגיעה, לקבלת פיצוי נוסף מעבר לפיצוי מכוח פוליסת ביטוח תלמידים.

למשל - פגיעה משלט שנפל ברחוב, עשויה להוביל לאחר מימוש זכויות על-פי הפוליסה גם להגשת תביעה נגד הרשות המקומית בגין רשלנות. כך, פציעה הנגרמת כתוצאה מרשלנות של גורם שלישי מספקת עילה לתביעה נוספת נגד גורם הנזק עצמו.

אז מה עושים?

מומלץ, מיד לאחר תום הטיפולים הדחופים, לאסוף ראיות ככל האפשר, שמא יהא קשה לאתרן בהמשך. כך למשל, פרטי עדים לתאונה, עותק מפוליסת הביטוח, צילום זירת התאונה, עותקים מכל המסמכים הרפואיים בגין הפציעה ועותקים מהקבלות בגין התשלומים וההוצאות השונות. כמובן, יש לפנות לקבלת ייעוץ משפטי, על-מנת לנהוג באופן מושכל ונכון.