ביטוח מפני אובדן כושר עבודה הוא מוצר פופולרי שרבים רוכשים. הטעם לכך ברור: מדובר בביטוח שמציע מענה לאחד החששות הכבדים ביותר שפוקדים את האדם העובד - לאבד, חלילה, את היכולת להתפרנס בגלל תאונה או מחלה, וליפול לחרפת עוני עם בני המשפחה הסמוכים על שולחנו. כאשר אדם המבוטח מפני אובדן כושר עבודה מאבד באופן מוחלט את יכולתו לעבוד, הוא פונה לחברת הביטוח בתביעה לתגמולים חודשיים, עד הגיעו לגיל הפרישה, שיכולים להגיע כדי 75% משכרו הקודם.
החודשים שבמהלכם המבוטח מצוי בהעדר כושר עבודה מצטברים לשנים ארוכות, ולאורך התקופה סכום הקצבאות יכול להגיע למאות אלפים ולמיליוני שקלים. אין פלא אפוא שחברות הביטוח מחפשות אמתלות וטענות מן הגורן ומן היקב, לעיתים חריפות ולפעמים מופרכות, פשוט כדי לא לשלם. מקרה שנדון לאחרונה (11.11.14) בבית
משפט השלום בקריית גת מדגים את המגמה.
אמירן נפגע בתאונת דרכים קשה שגרמה לשבר בחוליה בגבו. כתוצאה מכן שהה באובדן כושר עבודה מלא במשך יותר מעשרה חודשים. בעת התאונה אמירן היה מבוטח מפני אובדן כושר עבודה בהראל, לכן הוא פנה למבטחו בתביעה לתגמולים. כאשר התביעה נדחתה, לא נואש והגיש תביעה לבית המשפט.
הראל טענה שאמירן הסתיר מפניה מידע רפואי רלוונטי בעת מילוי הצהרת הבריאות לפני עשיית הביטוח. נטען, כי אמירן לא דיווח לחברת הביטוח על כאבי גב שפקדו אותו תשע שנים לפני מילוי הצהרת הבריאות ושבעקבותיהם פנה לאורתופד. דומה שהפעם הראל אף התעלתה על עצמה והפגינה כושר דמיון מזהיר בנימוקיה. לטענתה, העובדה שמשך תשע שנים אמירן לא פנה לאורתופד בתלונה על כאבי גב מובילה למסקנה מתחייבת אחת - על העדרו של תיעוד רפואי, ותו לא; ולא על העדר כאבי גב.
ומה באשר להשערה ה"פרועה", לפיה אדם שלא פנה לאורתופד במשך שנים בתלונה על כאבים בגב, קרוב לוודאי שלא סבל מכאבים? ובכן, לשיטת הראל אין זו המסקנה המתחייבת, ולגישתה במקרה של אמירן חל אך ורק ההיגיון הבא: אמירן נמנע מלגלות למבטחו מידע מהותי על מיחושי הגב שמהם סבל שנים רבות לפני עשיית הביטוח, וזאת בכוונה להונות, לכן פטור המבטח מתשלום.
אין תיעוד - אין כאב
אלא שהשופטת נעם חת-מקוב לא התרשמה מהיגיון הטענה. סביר יותר להניח, קבעה, כי מקום שאין תיעוד - גם כאב לא היה, וכיוון שהתלונות ישנות הן לא נדרשו לגילוי במסגרת הצהרת הבריאות של אמירן. עוד נקבע, שלא מצופה ממבוטח סביר לדווח בגדרי הצהרת בריאות על כל מיחוש חולף, שכן הצורך בדיווח קיים רק לגבי כאבים כרוניים.
בית המשפט נתן את דעתו גם על הדרך שבה נערך שאלון הבריאות. כפי שהתברר בהליך, במקרה זה סוכן הביטוח הקריא לאמירן את השאלות ורשם את התשובות בטופס. השופטת חת-מקוב זיהתה בהקשר זה רשלנות בהתנהלותה של הראל, ומצד שני התרשמה, כי אמירן היה תם לב ולא ביקש להסתיר דבר כאשר השיב לשאלות.
"בשילוב בין התובע לבין סוכן הביטוח, לא הוקדשה תשומת לב ראויה למילוי הטופס. על כן, גם אם נקבל עמדת הנתבעת כי התשובות שנתן התובע בהצהרת הבריאות לא היו מלאות, אין לומר כי לא היו כנות ובוודאי שלא ניתן לראות בהן כוונת מרמה, ועל כן יש לומר, כי התובע לא הפר את חובת הגילוי", נאמר בפסק הדין.
עוד נקבע, שאין קשר סיבתי בין נכותו של אמירן בעקבות תאונת הדרכים ואובדן כושר העבודה לבין כאבי הגב שלו, ככל שהיו, לפני התאונה. לכן הראל הייתה חבה בתשלום אפילו התקבלה טענתה לפיה אמירן הפר את חובת הגילוי. בסופו של דבר בית המשפט קיבל את התביעה וחייב את הראל לשלם לאמירן תגמולים לפי הפוליסה.
מעיון בפסק הדין נראה, כי שוב מדובר במקרה של נקיטת השיטה הנודעת נוסח "התש את המבוטח עד כלות", שמא הפוליסה תשתכח מלבו או יתייאש ויוותר על זכויותיו. אמירן הגיש את תביעתו ביולי 2010, והוא המתין לפסק הדין למעלה מארבע שנים. ועדיין, נראה שהיה שווה.
