חשיבותו של כיסוי ריסק זמני והאם כדאי לרכוש אותו?

תקציר מקרה שטופל במשרדנו בו טיפלנו בנוגע לתביעת נכות ואובדן כושר עבודה בפוליסה שהייתה בכיסוי של "ריסק זמני" במועד קרות מקרה הביטוח.

יהל, צעיר בן 26, בן ליורדים ששב לארץ לשירות הצבאי, אחריו החליט להישאר ולבנות את ביתו בארץ ישראל, אומץ בהיותו חייל בודד על-ידי משפחת חברו מהשרות.

יהל שרת ביחידת 8200 הנכספת ועם שחררו החלו הוא וחבריו לעבוד באחת מחברות ההייטק אליהן "נחטפו".

הייתה להם מטרה ברורה - לעבוד תקופה של כשנתיים, לחסוך כסף לטיול בדרום אמריקה לחצי שנה, לחזור לשכור דירה יחד בתל אביב וללמוד יחד באוניברסיטה.

כשלושה חודשים לתוך הטיול, בעת שעברו מעיר לעיר רכובים על וספה, נתקל יהל בסלע בו לא הבחין ונפגע פגיעה קשה ברגלו.

הוא פונה לבית החולים המקומי שם אובחן כסובל מריסוק בעצם הירך, ברך וקרסול, כמו גם מחבלות נוספות בשאר חלקי גופו.

הטיפול בבית החולים היה קלוקל והוא הוטס בדחיפות להמשך טיפול בארץ.

חבריו המשיכו בטיול ודניאל אושפז לתקופה ממושכת בבית החולים והופנה להמשך אישפוז בשיקום.

מצבו הפיזי והנפשי היה ירוד מאוד, כל התוכניות שעשה השתנו והוא לא ידע כיצד יסתדר במצבו החדש, כספי החסכונות הצטמצמו, בשיחה עם המעסיק הקודם שלו אשר שמע על המקרה ובא לבקר אותו, הזכיר לו כי יש ברשותו כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה ושיש לבדוק מה הן זכויותיו.
בבדיקה שנעשתה התגלה כי הפוליסה "סולקה" ויהל נמצא במצב של עמית לא פעיל.

אשר משמעו: כל הכיסויים הביטוחים שהיו בקרן הפנסיה, כולל כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה מסוג "פנסיית נכות" - בטלים ואינם תקפים!

יהל כמעט ויתר, בעצת משפחתו פנה לבירור עם משרדנו לבחינת האפשרויות המשפטיות העומדות לרשותו.

לאחר שקיבלנו את כל מסמכי הביטוח ותיקו הרפואי נוכחנו לגלות כי לאחר עזיבתו לא דאג יהל וכך גם חבריו להעביר את הפוליסה להסדר ריסק זמני.

כאן המקום להסביר בקצרה, מהו הסדר ריסק, או ריסק זמני:

כאשר עובד מפסיק את עבודתו (מכל סיבה שהיא - התפטרות או פיטורין, חופשה ללא תשלום ממושכת, חופשת לידה ארוכה מעבר לקיים, או כל הפסקה של עבודה) - המעסיק מפסיק גם ההפרשות לחיסכון הפנסיוני שלו.

ב-5 החודשים הראשונים מהפסקת ההפרשות ע"י המעסיק /עצמי יש ארכת ביטוח, והעמית מכוסה באופן אוטומטי. לאחר מכן, עליו לדאוג להסדר ריסק (זמני).
הסדר ריסק זמני משמר את הזכויות הביטוחיות של העמית עד להמשך הפרשות לפנסיה על-ידי מעסיק חדש או מעסיק קיים, לפי העניין.

המשמעות של רכישת ריסק זמני היא שאותו עמית או מבוטח, יהיה זכאי לזכויות כ "עמית פעיל" אם חלילה יתרחש עליו אירוע ביטוחי מסוים, כמו למשל תאונה שהובילה אל מצב של אובדן כושר עבודה.

יהל אומנם לא דאג או ידע להסדר ריסק זמני, אך היות שהתאונה אירעה בטווח חמשת החודשים מאז בוצעה ההפקדה האחרונה ע"י המעסיק, מעמדו למעשה לא נפגע ובעת התאונה יש לראותו כ "עמית פעיל".

בפנייתנו לקרן הפנסיה דרשנו להכיר ביהל כעמית פעיל וכמי שנמצא בנכות מלאה (100%), עמית אשר איבד את היכולת לשוב לעבודתו מיום התאונה וכל עוד פגיעתו אינה מאפשרת את שובו לשוק העבודה.

לתביעה צורפו מלוא המסמכים הרפואיים מבתי החולים בחול ובארץ.

בהמשך התייצבנו עם יהל מול הוועדה הרפואית של הקרן והגשנו לוועדה (מבעוד מועד) את מלוא התיעוד הרפואי, עם חוות דעת של רופא תעסוקתי מטעמנו, אשר בדק את יהל וקבע בחוות דעתו כי יהל נמצא במצב של אובדן כושר עבודה מלא ואין באפשרותו לשוב לעיסוקו או לכל עיסוק אחר מתאים לתקופה של שנה לפחות ובהתאם לקצב שיקומו.

בהתאם אישרה הקרן את התביעה באופן מלא ממועד התאונה ולתקופה נוספת של 14 חודשים אשר לאחריה ייבחן מצבו בשנית.

אנו נמשיך ללות את יהל בשיקומו ולטפל במיצוי כלל זכויותו עד שובו לבריאות מלאה ואיתנה.

מאוד מאוד חשוב:

• אם עזבתם /הפסקתם את עבודתכם הקפידו על רכישת הסדר ריסק לתקופת הביניים מול קרן הפנסיה/חברת הביטוח בה אתם מבוטחים ושמרו על הכיסויים הביטוחיים וזכויותיכם.

• בפרט בגילאים צעירים חשוב להבטיח את עתידכם, קרוב כרחוק. דאגו לכיסוי ביטוחי תקף ולא רק לחיסכון (החשוב כשלעצמו).

ותמיד התייעצו עם גורם מקצועי שיש לו ידע וניסיון, שיוכל לבחון עבורכם את נסיבות המקרה בכללותן, ובעשותו כן, ידאג למיצוי מלא של הזכויות המגיעות לכם (מקרן הפנסיה, מחברת הביטוח ומכל גוף מוסדי אחר).

שטרנברג עורכי דין

אם אתם או היקרים לכם מתמודדים מול דחייה של חברת ביטוח או המוסד לביטוח לאומי לשלם את מלוא תגמולי הביטוח, מומלץ לפנות למשרד עורך דין אובדן כושר עבודה לטובת ייעוץ מקצועי מבעלי ניסיון בתחום הרלוונטי, תתייעצו עם גורם מקצועי שיש לו את הכלים, הידע והניסיון לממש עבורכם את כל הזכויות להם אתם זכאים.

טלפון: 076-8845402
מייל: info@osl.co.il
אתר: sternberg-law.co.il
כתובתינו: רח' הארבעה, 28 תל אביב | שד' הפלי"ם, 16 בית שערי משפט, חיפה.