הכתובת הייתה על הקיר
השופטת קובעת בפסק הדין כי כל הידוע אודות מצבו של המנוח עובר לקבלתו, הנתונים ביחס לאשפוז הקודם, האמור בסיכום המחלה בבי"ח לניאדו והתנהגותו בעת קבלתו, חייבים היו "להדליק נורה אדומה" אצל מקבלי ההחלטות במוסד ואסור היה להעבירו למחלקת תשושים/עצמאיים, מבלי שיעשה מאמץ למצוא לו מחלקה סיעודית מתאימה או לכל הפחות לערוך לו מבחני MMSE ולהצמיד לו השגחה מיוחדת, כאשר - במהלך אשפוזו של המנוח, חלה הידרדרות במצבו שחייבה השגחה מיוחדת. לו ניתנה לו כזו, מאמינה אני כי האירוע הטראגי היה נמנע. בית האבות הוסיף "חטא על פשע" - כאשר המנוח אושפז בחדר הממוקם בקומת המרתף, שהינה אומנם חלק ממחלקת התשושים/עצמאיים, אך אין בה עמדת אחות!! אם לא די בכל אלה - לאחר שבדיקות המנוח בעת קבלתו העלו כי הוא סובל מאי יציבות, מהתעלפות, מנפילות חוזרות, מבעיית זיכרון מסוימת שלא נבדקה וכאשר ידוע כי מדובר במעשן כבד, היה על צוות המוסד, בראשות פרופ' פידלמן, להבין את הסכנה הנשקפת למנוח בהעברתו למחלקת תשושים/עצמאיים, שבה ההשגחה כללית ואינה אישית, רצופה וצמודה. הסכנה לבטחונו הכולל, במהלך כל פעילות יומיומית, בדרכו לחדר האוכל, לשירותים (!) הייתה צפוייה ומהמסמכים עולה שהוא לא זכה לליווי צמוד בהליכתו, חרף הזקקותו לכך. צוות המוסד היה מודע לכך שמעשן כבד, שאין עליו השגחה צמודה, עלול לעשן בכל מקום, לרבות במיטה, בשירותים, לשכוח את הסיגריה הבוערת או להפילה, ולהינזק עקב כך. בשים לב לחוסר היציבות של המנוח, הכתובת אכן הייתה על הקיר.
כשלים בוועדה מטעם
עוד קובעת השופטת בנוגע לוועדת בדיקה של משרד הבריאות אשר מצאה כי אין רשלנות במקרה זה, כי ועדה זו לא התכנסה ביוזמת משרד הבריאות, אלא ביוזמת עו"ד ענת מולסון והמשפחה ועובדה זו לכשעצמה תמוהה בעיניה. כמו-כן, בני המשפחה לא זומנו כלל לוועדה כדי לשטוח בפניה את טענותיהם. האחות והרופאה אשר מצאו את המנוח וטיפלו בו לאחר האירוע כלל לא נחקרו.
השופטת קבעה עוד כי "מצאתי כי הוועדה קיבלה כ"אורים ותומים" טענות עובדתיות מסויימות בנושאים חשובים מפי גורמים בבית האבות מבלי שהדברים יבדקו על ידה כדבעי. הוועדה לא הציבה בפניה ובפני הנחקרים את השאלות המתבקשות בעניין זה. אף לא מצאתי כי הוועדה שאלה את הנהלת המוסד שאלה כלשהי לעניין קיומם של נוהלים האוסרים עישון ודרכי אכיפתם או כי בדקה את הנתונים שנמסרו לה בהקשר זה. לסיכום, השופטת קובעת כי נפלו פגמים בעבודתה, כי חקירותיה ודרישותיה לא היו יסודיים כפי שהיו יכולים וצריכים היו להיות בנסיבות הענין, וכן כי מסקנותיה אינן עולות בקנה אחד עם הראיות שהובאו בפני ועם מסקנותיו לאורן. אשר על כן, איני רואה להסתמך על דוח ועדת הבדיקה של משרד הבריאות לצורך ההכרעה בתיק זה".
יתכן ויוגש כתב אישום
בית המשפט קבע כי מדובר במקרה טראגי ומזעזע ופסק כאמור לילדיו של המנוח, פיצויים בשווי מאות אלפי שקלים. עו"ד ענת מולסון אשר ייצגה את המשפחה מוסרת כי למיטב ידיעתה, בימים אלו נשקלת בפרקליטות המדינה, האפשרות להגשת כתב אישום פלילי נגד האחראים למותו.
תפוס כינוי יחודי
המלחמה בחשבוניות הפיקטיביות הצילה עשרות מיליארדים 
