מיומנו של "פסול חיתום"

בישראל קיימים שלושה רבדים של ביטוח רפואי: ביטוח חובה לכול תושבי ישראל מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי שמעניק סל בריאות "בסיסי". ביטוחים משלימים במסגרת הקופות שאינם בגדר חובה אבל רוב תושבי ישראל מנויים עליהם וביטוח רפואי פרטי. בשוק הביטוחים הפרטיים ניתן להבחין בין ביטוח קיבוצי (לארגונים) וביטוח אינדיבידואלי (פרטני). קיים הבדל בסיסי בין ספקי השרות. בעוד שקופות החולים הן מלכ"רים (מוסדות ללא כוונת רווח), חברות הביטוח הן גופים עסקיים. עם זאת בבסיסם ביטוחי הבריאות הפרטיים מיועדים לספק שרות רפואי לאוכלוסייה ולא להעשיר את החברות ועל פוליסות הביטוח צריכות לשקף זאת. אם ברצונך להתקבל לביטוח רפואי פרטני עליך לעבור תהליך של "חיתום", שלב שבו חברת הביטוח קובעת האם היא מסכימה לבטח אותך ובאילו תנאים. תנאי הביטוחים הפרטיים ובמיוחד בתחומי ה"חיתום" וההחרגות מהווים לדעתי עיוות מערכתי חמור שפוגע בזכויות אזרחי ישראל. חוויתי זאת לאחרונה על בשרי כאשר הוכרזתי כ"פסול חיתום" על-ידי אחת החברות. אני בן 59 וסך הכל בריא לגילי. אם אני פסול לחיתום כנראה רוב בני גילי פסולים, מצב שבעיני אינו תקין.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מתקיים מתוקף הסכמה לאומית רחבה שטיפול רפואי הוא מוצר בסיסי וחיוני. החוק שמעניק טיפול רפואי לכול אזרחי המדינה, ממומן ברובו על-ידי מס בריאות פרוגרסיבי שכול תושבי ישראל הבוגרים משלמים ומועבר באמצעות הביטוח הלאומי לקופות החולים בהתאם לנוסחת קפיטציה. אדם שאינו עובד משלם כ-100 שקלים בחודש, אדם עם משכורת ממוצעת משלם 380 שקלים ואזרחים עם משכורת גבוהה כמוני משלמים עד 2,000 שקלים בחודש וכולנו מקבלים בדיוק אותו טיפול רפואי. בניגוד למה שניתן לחשוב, הביטוח הרפואי הפרטי לא מספק סל שירותים רחב אלא מוסיף שכבה דקיקה בלבד לסל הבסיסי (השתלות בחו"ל, בחירת מנתח, תרופות מחוץ לסל וכולי). הביטוחים הפרטיים בישראל נסמכים בעצם על שולחנו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ומספקים כמעט אך ורק שירותים שהביטוח הבסיסי לא מספק. בדרך זו הביטוחים הפרטיים מצליחים להוזיל את התעריפים ולהפוך רווחיים ואטרקטיביים לאוכלוסיות רחבות. אלא שהם עושים זאת על גבם של אזרחים כמוני שממנים את הביטוח הבסיסי ובאותה עת פוסלים אותנו מלהצטרף אליו.

שלב החיתום

חברות הביטוח זכאיות לסרב לבטח לקוח על-פי שיקול דעתן. סמכות זו ניתנה להן כדי להקטין את הסיכון הביטוחי ולאפשר להן להיות רווחיות. בפועל לא צריך לדאוג לחברות הביטוח: הביטוחים הרפואיים הפרטיים בישראל נחשבים לעסק ריווחי במיוחד בהשוואה לביטוחים אחרים ובהשוואה למדינות אחרות. להבדיל מהביטוחים המשלימים שבהם רוב הכסף שמגיע מהציבור חוזר לציבור (יחס החזר: 0.9), ובניגוד לביטוחים הקולקטיביים, יחס ההחזר בביטוחים הפרטיים הפרטניים הוא 0.4 לערך, כלומר רוב הכסף שנכנס לחברת הביטוח נשאר בחברה ורק מיעוטו חוזר ללקוחות. רווח זה נוצר כי חברות הביטוח עושות שימוש מופרז ב"זכות" שניתנה להם לסנן מועמדים כמוני ומסרבות לבטח לקוחות שאין שום הצדקה עניינית, כלכלית או רפואית, למנוע מהם להיות מבוטחים. ביטוח רפואי פרטי חייב להיות זמין לרוב המוחלט של האוכלוסייה ולא רק לצעירים ובריאים ובעלי סיכון נמוך. המצב הנוכחי בו ביטוח רפואי פרטי זמין עבור אוכלוסייה מצומצמת בלבד משרת אולי את בעלי חברות הביטוח אבל בוודאי שאינו משרת את האינטרס הציבורי והלקוחות ומהווה הפליה של ציבור רחב שיש לשים לה סוף.

איך זה בעצם קורה? לפי הוראת המפקח על הביטוחים, דחיית לקוחות לא נחשבת אפליה אסורה אם "חברת הביטוח ביססה את ההחלטה על נתונים אקטואריים או סטטיסטיים אמינים ורלוונטיים לאדם הספציפי המבקש לרכוש חוזה ביטוח וההחלטה סבירה בנסיבות העניין". החברה הפוסלת אומנם נדרשת להודיע ללקוח מדוע מועמדותו נפסלה אולם בפועל ההסברים הם חסרי ערך כיוון שהמבוטח אינו חשוף לאותם נתונים סטטיסטיים ואקטוארים שלכאורה קיימים בידי החברה ואין ללקוח שום דרך לדעת האם הנתונים באמת נכונים או אפילו קיימים. כל מה שהלקוח הדחוי יכול ורשאי לעשות הוא לערער על פסיקת החברה, לחזר כקבצן על הפתחים ולבקש שיקבלו אותו לפנים משורת הדין בדרך כלל עם החרגות. למדינת ישראל חובה מוסרית וחברתית לשנות את המצב ולפקח על הליך החיתום כדי להגדיל את הנגישות של הביטוח הפרטי לרוב אלו שמעוניינים בו.

לשם כך אני מציע את הנוהל הבא:

א. המדינה תפעל להקטנת מספר הפסילות לאחוז מוגדר.

ב. בכול מקרה של דחייה, חברת הביטוח תשלח רופא מטעמה (במימון הלקוח). אותו רופא יבדוק את המטופל ואת תיקו הרפואי, יאשר בחתימתו את ההחלטה, ינמק אותה בכתב ויסביר אותה ללקוח.

ג. תישמר ללקוח הזכות לערער לגורם חיצוני (למשל רופא שהתמחה בתחום) שאת דעתו חברת הביטוח מתחייבת מראש לקבל.

ד. חברת הביטוח תפצה לקוחות שנדחו על ידה ואושרו אחר כך על-ידי אותו גורם חיצוני.

ה. חברות הביטוח יפרסמו אחת לרבעון נתונים על לקוחות פוטנציאלים שנדחו (אחוז מכלל הפונים, אבחנות רפואיות של דחויים וכן הלאה).

שלב ההחרגה

גם בנושא ההחרגות, כמו בתחום החיתום, חברות הביטוח נהנות מאוטונומיה כמעט מוחלטת. המצב הנוכחי בו חברת הביטוח יכולה להחריג בעיות רפואיות באופן חד-צדדי ובלי בקרה של גורם חיצוני הוא מצב לא תקין בלשון המעטה. לחברת הביטוח יש הרי עניין לצמצם את היקף האחריות ואת הסיכון הביטוחי ולכן אינה אובייקטיבית בעליל. מבחינת חברת הביטוח ההיגיון שבהחרגת מצב רפואי קיים הוא ברור: היא אינה אחראית לנזק שנגרם לפני ההצטרפות לביטוח וכיסוי של מצב רפואי קיים או קודם מקטין את הכדאיות הכלכלית של הביטוח ולכן את רווחי החברה. אבל מבחינת הלקוח המצב הוא הפוך: דווקא מצבים רפואיים קיימים או קודמים הם אלו שהלקוח מעוניין במיוחד לבטח כיון שקיים סיכוי גבוה יותר שיזדקק להם בעתיד. ההיגיון מחייב שכול החרגה בביטוח תקבע ותפוקח על-ידי גוף מקצועי חיצוני אובייקטיבי ומוסכם שדעתו תחייב את החברות. בפועל, בביטוחים שנהוגים היום, דווקא אותם מקרי ביטוח שהביטוח הפרטי לא מכסה הם אלו שהמטופל זקוק להם יותר מכול. מצב אבסורדי לכול הדעות.

אם נחזור לנקודת המוצא שביטוח רפואי פרטי אינו מכשיר לעשיית כסף אלא שרות רפואי לטובת הציבור שמוחזק בידיים פרטיות, מדיניות ההחרגה הנוכחית של חברות הביטוח שמסירה אחריות ממצבים רפואיים קיימים או קודמים מרוקנת למעשה את הביטוח מתוכנו ומנוגדת לאינטרס הרפואי של ציבור הלקוחות. זהו עוול שנעשה בהסכמה בשתיקה של המדינה. נקודת האיזון הנכונה בביטוח רפואי היא זו שמפגישה את האינטרסים של כל הצדדים: הן האינטרס הרפואי והן האינטרס הכלכלי. במקום החרגה מוחלטת עדיפה עלייה בפרמיות, התארכות של תקופת האכשרה או השתתפות עצמית גבוהה יותר. באותם מקרים שהוחלט על החרגה היא צריכה להיות מצומצמת וממוקדת ככל שניתן. עליה להתייחס לאבחנה רפואית ספציפית ולאיבר או אתר מוגדר ובמקרים רבים ראוי שתהיה מוגבלת בזמן היינו צריך לחול עליה חוק התיישנות. בקביעת החרגות יש להתחשב גם בחומרת המחלה.

האם מוצדק להחריג מחלה קלה מאוד שאינה גורמת לסימפטומים? שהרי לא דומה אסטמה קלה שמודגמת במעבדה לאסטמה קשה ופעילה ולא דומה אסטמה בינקות שחלפה למחלה סוערת. גם לא דומה אירוע מוחי חולף ללא נזק שארי שקרה לפני שנים רבות לאירוע מוחי תסמיני שאירע לאחרונה. ומה לגבי כאב גב או מיגרנה. הרי אין כמעט אדם בעולמנו שלא חווה כאב גב או כאב ראש מימיו. לא ייתכן שביטוח בריאות לא יכסה טיפול בפריצת דיסק באדם שסבל בעבר מכאב גב בשל שרירים תפוסים הלו מדובר במחלות שונות עם תלונות דומות. ומה אם לחולה פריצת דיסק בחוליה אחת, האם יש הצדקה למנוע ממנו כיסוי ביטוחי לפריצת דיסק בחוליה אחרת? ומה עם ממצאים אקראיים שהתגלו בבדיקות הדמיה? שהרי ניתן להדגים פריצות דיסק ברבע מאנשים בריאים וצעירים ללא תסמינים. היכן צריך לעבור הגבול בין החרגה לכיסוי ומי יקבע אותו? האם באמת נכון להמשיך לתת לחתול לשמור על השמנת?

הנזק שבהחרגות:

אם פנית לחברת הביטוח ודרשת פיצוי בהתאם לכתוב בפוליסה, לא מן הנמנע שחברת הביטוח תתנער מהתחייבותה ותטען שהסתרת ממנה מידע במעמד החיתום. במקרה כזה לא רק שלא תקבל את הכסף שהובטח לך. אתה עלול למצוא עצמך בעימות משפטי לא נעים ויקר עם חברת הביטוח. חברות הביטוח רשאיות לפשפש בעברך הרפואי, לחפש מידע שלא זכרת לציין בפניהם או חשבת שהוא חסר משמעות ולהאשים אותך שהסתרת מהם מידע. חברות הביטוח שומרות הקלטות שיחות ויכולות להציג אותן במשפט באופן מגמתי כעדות נגדך. קשה מאוד לאדם חולה להתמודד עם טענות כאלו ולחברת הביטוח כלים טובים בהרבה מאשר לנו הלקוחות לנהל מאבק משפטי. הפתרון לכך הוא שהחרגות שנקבעו במעמד החיתום יהיו מחייבות וחברות הביטוח לא יוכלו להוסיף עליהן או לשנות אותן בדיעבד.

נזק נוסף שנוצר כתוצאה ממדיניות ההחרגה של הביטוחים הפרטיים הוא הסתרת מידע רפואי. לא פעם מטופלים מבקשים ממני לא לתעד בתיק הרפואי את תלונותיהם כיוון שהם חוששים שיידחו בעתיד על-ידי ביטוח פרטי. לא פעם נתקלתי בחולים שסיכנו עצמם ממש כשדחו צנתור לב מתוכנן כדי שיבוטחו ויוכלו לטוס לחו"ל. כמעט לכול אדם ישנה היסטוריה רפואית ובניגוד למה שניתן לחשוב, נתונים רפואיים אינם מדע מדויק. בהרבה מקרים הודבקו למטופלים לאורך השנים אבחנות שהתבררו כשגויות. וכמו שאומר הפתגם: "מי שמאמין למה שכתוב בתיק רפואי סופו שימות מטעות דפוס".

בנוסף, ריבוי בדיקות מוליד ריבוי של ממצאים אקראיים והמשמעות העתידית של ממצאים אלו אינה תמיד ברורה וברוב המקרים זניחה. ממצאים אלו מתגלים בדרך כלל כתוצאה ממודעות בריאותית גבוהה ומביצוע בדיקות סקר לגילוי מוקדם ולאו-דווקא מתחלואה מוגברת. בעולם הביטוחים הפרטיים כל פריט מידע רפואי של אתמול עלול לשמש נגדך מחר. מצב בו מבטח משתמש במידע רפואי אישי כנגד מבוטחים הוא בעייתי מלכתחילה. מערכת רפואית בה מבוטח לא בוטח במבטח ולהפך הוא תועבה ממש. המצב הנוכחי בשוק הביטוחים הרפואיים הפרטיים טוב לחברות הביטוח ורע לציבור הלקוחות. המצב הזה דורש שינוי ושינוי כזה לא יגיע כנראה ביוזמת חברות הביטוח אלא רק ביוזמת המדינה.