אפשרויות החולים לקבלת תרופות באופן חריג אינן מתפרסמות על-ידי מועצת הבריאות ומשרד הבריאות, כך עולה מדוח מבקר המדינה השנתי המתפרסם היום (9.5.06).
עוד עולה מן הדוח, כי חלק מהתרופות שרושמים הרופאים אינן בסל התרופות, מה שגורם לחיכוכים בין החולים לקופות.
סל שירותי הבריאות - מגיע לכולנו
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, מגדיר ומפרט את "סל שירותי הבריאות" שכל תושב זכאי לו. צו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות), התשנ"ה-1995, קובע רשימה של תרופות הכלולות בסל (להלן - רשימת התרופות שבסל או תרופות בסל).
תרופה שמשרד הבריאות אישר נרשמת בפנקס התכשירים הרשומים בישראל. אישור ורישום של תרופה מסויימת והתוויתה בפנקס התכשירים, אין משמעותו הכללה של התרופה, או של התוויתה, ברשימת התרופות שבסל. תרופה שהוכללה בסל, מוקצית למבוטחים במימון של קופות החולים אגב השתתפות כספית של המבוטחים, בסכום שאושר לקופות החולים על-פי תוכנית הגבייה.
בנוסף לתרופות שבסל, כל קופה הוסיפה משיקוליה עוד תרופות (להלן - התרופות של הקופה או סל הקופה). כמו כן, לכל קופה יש רשימה נוספת של תרופות המונפקות לחולים שרכשו שירותי בריאות נוספים (להלן - שב"ן).
בחודשים פברואר-דצמבר 2005 בדק משרד מבקר המדינה את סדרי הקצאת התרופות על-ידי הקופות למבוטחים. הבדיקה נעשתה בהנהלת המשרד, בארבע קופות החולים: "שירותי בריאות כללית", מכבי שירותי בריאות", קופת חולים מאוחדת, קופת חולים לאומית וכן בכמה בתי חולים.
עיקרי הממצאים
הקופות לא מנמקות סירוב למתן תרופה
בכל קופה יש תרופות שלשם הנפקתן לחולים נדרש, מלבד מרשם הרופא, גם אישור מיוחד מגורמים נוספים בקופה.
1. הביקורת העלתה, כי במקרה שבקשה לאישור מתן תרופה נדחית, אין הקופות מצרפות הנמקה מפורטת בכתב לסיבות הסירוב. הנמקה מפורטת ותיאור ההתוויות שבהן כן יאושר מתן התרופה, במקרים בהם ניתן הדבר, יאפשרו לרופא המטפל ולחולה לבדוק ולבקר את הסיבות לדחיית הבקשה, ובמידת הצורך לשקול דרכי פעולה אחרות. אשר על כן, מן הראוי שהקופות ינמקו את החלטותיהן. הדבר נדרש גם על-פי עקרונות השקיפות והגילוי נאות.
2. בהנהלת הכללית פועל "צוות אישורים" שהינו גורם מרכזי לאישור בקשות למתן תרופות מסוימות. עלה כי "צוות האישורים" אינו פועל באופן שנקבע בנוהל: רוב הבקשות נבדקות ומאושרות או נדחות על-ידי ראש אגף רפואה בחטיבת הקהילה שאינו נכלל בהרכב צוות האישורים.
3. בין הרופאים שהכללית מינתה לאשר או לדחות בקשות של חולים לקבלת תרופות, יש כאלה שהם גם רופאים בקהילה. במצב זה ייתכן ניגוד עניינים. כרופאים בקהילה הם נותנים מרשמים לחולים שמטופלים על ידם, ואחר כך מאשרים (בכובע המינהלי שלהם) את המרשמים שהם עצמם רשמו.
4. במאוחדת כ- 18% מהבקשות למתן אישור לתרופות שהופנו למוקד האישורים הוחזרו לפונים מכיוון שלא כללו את כל הפרטים הנדרשים. החזרת הבקשה מאריכה את משך הטיפול ומעכבת את מתן התשובה לחולה.
5. המשרד כתב למשרד מבקר המדינה בינואר 2006 כי מקבילות שקיבלה נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד (להלן - נציבת הקבילות) עולה כי לאומית הטילה הגבלות "חמורות ביותר" על אישורי תרופות. עד מועד סיכום הביקורת בדצמבר 2005 לא המציאה לאומית למשרד מבקר המדינה את המידע שהוא דרש בעניין תהליכי אישור התרופות, ולכן הבדיקה בלאומית נמשכת.
חוסר שוויון בין החולים
1. בבדיקה שערכה ביקורת המדינה בכללית, במכבי ובמאוחדת לאופן ניפוק התרופה פלויקס, הועלה כי נוצר חוסר שוויון בין החולים: מקבוצת חולים אחת נגבתה ההשתתפות העצמית במלואה, כפי שנקבע בהוראות הקופות, ומקבוצה אחרת לא.
2. אין מטעם הקופות פיקוח ובקרה על הגורמים המאשרים בקופות את מתן התרופות: אין גורם הבודק, ולו מדגמית, האם נוצל לרעה מנגנון אישורי התרופות ובכך התאפשר ניפוק תרופות לחולים מסויימים שלא על-פי ההתוויות שבסל הקופה והאם נשמר עיקרון השוויון, כך שתרופה שאושרה לחולה מסוים תאושר לכל החולים שמצבם הרפואי זהה.
3. בלאומית, בשונה משאר הקופות, מערכת ניהול המידע הממוחשב אינה מאפשרת הפרדה בין תשלומי החולה על-פי סל הקופה או על-פי רשימת התרופות של השב"ן. הדבר מונע אפשרות לקיים פיקוח ובקרה נאותים על ניפוקים חריגים של תרופות.
מכבי - לחולה אין אפשרות לייצג עצמו בוועדת חריגים
פעמים כאשר חולה נזקק לתרופה שאינה בסל הקופה ומבקש השתתפות הקופה במימונה, מפעילות הקופות, למעט לאומית, ועדות חריגים לדיון בבקשות אלה.
1. בכללית - מספר הבקשות למתן תרופות שוועדת החריגים דנה בהם הוא נמוך ביותר וכמעט אפסי ביחס למספר המבוטחים של הקופה ובהשוואה למספר הבקשות שנידונו בקופות האחרות. כמו כן, השיקולים על פיהם מתקבלת בכללית ההחלטה אם להעביר בקשות לקבלת תרופות לדיון בוועדת החריגים אינם ברורים, ועליה לגבש לכך קריטריונים ברורים ומחייבים.
2. במכבי - לחולה הפונה בבקשה למתן אישור חריג לתרופה אין אפשרות להופיע בעצמו או באמצעות בא כוחו בפני ועדת החריגים ולהשמיע את דברו.
3. לאומית לא גיבשה נוהל אחיד לטיפול בבקשות למתן אישור חריג לתרופות: לעיתים היא מאשרת בוועדת הערר כפי שהיא נקראת בקופה (שהיא למעשה ועדת חריגים) מתן תרופות שאינן בסל, ולעתים היא מודיעה כי היא מנועה מלנפק תכשירים שטרם אושרו וטרם הוכנסו לסל.
עיקרון השוויון - הוספת התוויות לסל התרופות של הקופות.
משאושר מתן תרופה כלשהי לחולה, אין הקופות מוסיפות את ההתוויה הנידונה לכל החולים הנתונים באותו המצב. לכן חולים אחרים באותם מצבים רפואיים נאלצים לפנות לוועדות החריגים, אף שלפי עיקרון השוויון היו אמורים לקבל את התרופה מיד.
אין פרסום מידע על זכויותיהם של החולים לקבל תרופות
1. מועצת הבריאות והמשרד אינם מפרסמים את האפשרויות העומדות בפני החולים לקבל תרופות באופן חריג - את היקף הפעילות של ועדות החריגים בקופות ואת התוצאות העולות מהפניות לוועדות החריגים, דהיינו את מידת ההיענות שלהן לבקשות חריגות לאישור מתן תרופות; ולכן לציבור חסר מידע בדבר זכויותיו. העדר המידע כאמור עלול להקשות על המבוטחים למצות את זכויותיהם לקבלת תרופות ושירותים שהקופות אמורות לספק להם וכדי לעמוד על זכותם לקבל את השירותים המסופקים להם על-פי אמת השוויון.
2. מן הראוי שיעשה כן גם כדי שמידע זה יישקל על-ידי הציבור במניין השיקולים בעת בחירת קופה כגורם מבטח רפואי. העברת מידע למבוטחים באופן זמין, ברור ופשוט, כמתחייב מדרישת השקיפות שבה מחוייבות הקופות כמוסדות ציבוריים, גם יקל עליהם לממש את זכויותיהם מצד אחד, ומצד שני עשוי להניא אותם במידה כלשהי מלפנות לשווא לקופות בבקשה לקבל שירותים שמראש ידוע שאינם בסל.
3. באשר למשרד - פירוט סל התרופות, שנמצא במאגר התרופות באתר האינטרנט המשרדי, אינו מעודכן ואינו שלם.
פיקוח של המשרד על ועדות החריגים
הקופות, בהיותן רשויות ציבוריות, חלות עליהן אמות המידה של המשפט הציבורי ולכן, עליהן לנהוג בשקיפות ראויה בכל הנוגע להחלטותיהן ולמדיניותן.
1. בדיוני ועדות החריגים בקופות, מובא לעיתים אומדן עלויות התרופה שהחולה מבקש והשפעתה התקציבית על הקופה. הועלה, במספר מקרים שנבדקו, כי כשמובא אומדן העלויות הוא לא מבוסס על תחשיבים כלכליים נאותים.
2. עוד הועלה, כי בוועדות החריגים לא פועל מנגנון שיאזן בין האינטרסים של החולים ובין מגבלות תקציב או אחרות של הקופות.
פניות הציבור - אין הטמעה של המקרים
1. בכללית - במהלך הבדיקה הועלה מקרה שבו בקשתו של חולה טופלה בלשכת המנכ"ל, בהתערבותם של שני גורמים בכירים בהנהלת הכללית, ולא הופנתה לנציב פניות הציבור, כפי שנקבע בנוהל וכפי שהקופה נוהגת.
2. תלונות הציבור אמורות לשמש לקופות כמקור מידע בדבר הצורך להסיק מסקנות ולשפר תהליכים, אולם הקופות אינן מטמיעות בכל המקרים את תוצאותיו ומסקנותיו של הטיפול מפניות המטופלות על-ידי נציבי פניות הציבור בקופות.
3. יש והקופות מפעילות הליכי בוררות בינן לבין חברי הקופה. הקופות נבדלות זו מזו באופן פעילות הליכי הבוררות שלהן ובמידת תלותם של הבוררים בקופות. ובעיקר, בכל הקופות מספר החברים הפונים בנושא הקצאת תרופות למוסדות המטפלים בהליכי בוררות ופישור הוא נמוך, וזאת עקב חוסר מידע והיעדר פרסום על אודות המנגנונים הללו. ובאשר למשרד עצמו - הוא כלל לא עסק בנושא זה ולא דאג לפרסם לציבור כי קיימת האפשרות לקיים הלכי בוררות בקופות.
השפעות על הרופאים במתן תרופות
1. באוגוסט 2003, בעקבות ביקורת קודמת של משרד מבקר המדינה, פנה המשרד למנכ"לי הקופות וביקש שלפני שיפיצו את ההנחיות הרפואיות לטיפול רפואי ובקרה רפואית, יעבירו אותן לעיונו. אלא שהמשרד לא עמד על כך ולא חזר ודרש מהקופות שיעבירו לו את ההנחיות הללו, ובמועד סיום הביקורת (דצמבר 2005) ההנחיות לא היו בידיו. עקב כך נפגעת יכולת המשרד לבדוק את ההנחיות הרפואיות בטרם הוצאתן ובה בעת החולים עלולים להיפגע מהחלטות הקופות.
2. הקופות מפעילות בקרה על התנהגות הרופאים במתן התרופות וכשנמצא שהם רושמים לחוליהם תרופות יקרות, שלא בהתאם למדיניות הקופה, הקופות שולחות אליהם מכתבים על הצורך לחסוך, בלווית המלצות להשתמש בתרופות שעלותן לקופה נמוכה יותר. בקרה זו משפיעה על שיקול דעתם של חלק מהרופאים בעת מתן תרופות, ותיתכן בשל כך פגיעה בחולים.
החלפת תרופות - פוגעות באיזון הטיפולי
תרופות מסויימות מיוצרות על-ידי כמה חברות שנותנות להן שמות מסחריים שונים. הרוקחים בבתי המרקחת רשאים לנפק תרופה מסחרית שונה מזו שהרופא רשם. אולם ישנן תרופות שלהן חלון טיפולי צר והחלפתן בצורה מסחרית אחרת עלולה לפגוע באיזון הטיפולי שהושג אצל החולה.
1. בכללית, במאוחדת ובלאומית אין מנגנון שמבטיח כי לא יוחלפו לחולים תרופות שהחלון הטיפולי שלהן צר. בכלל זה בהנחיות הרפואיות וברשימת התרופות של הקופות לא נמצאו הערות באשר לתרופות כאלה.
2. החלפת צורות מסחריות של תרופות בתדירות גבוהה עלולה לפגוע באופן נטילתן על-ידי קשישים שהורגלו לצורת התרופה ולצבעה. אין בקופות הנחיות המתחשבות באוכלוסיית הקשישים ומורות לצמצם למינימום את החלפת התרופות לגבי אוכלוסיה זו.
על המשרד וקופות החולים לתת את הדעת להרגלי השימוש בתרופות על-ידי חולים קשישים וחולים כרוניים, הנוטלים מספר רב של תרופות. לחולים כאלה החלפה תדירה של התרופות יכולה להיות מקור לבלבול.
אישורים מיוחדים - סרבול וביורוקרטיה
1. על-פי תקנה 29א(3) לתקנות הרוקחים (תכשירים), התשמ"ו-1986, כל בית מרקחת יכול לייבא תרופות בכמות קטנה לשם שיווק בישראל, בהתקיים תנאים מסוימים. אך עדיין אין מנגנון המבטיח שימוש בטוח בתרופות שיובאו בדרך זו.
על המשרד למצוא פתרון שיבטיח שימוש בטוח בתרופות שמיובאות על-פי תקנה זו. יש מקום לקבוע כללים פרטניים הכוללים בין היתר תנאי אחסון והובלה, איכות המקורות ועוד. עוד על המשרד לפשט את הליכי הטיפול המינהליים הכרוכים בבקשות לייבוא תרופות בדרך זו ולמנוע עיכוב מיותר במתן התרופה לחולה.
2. על-פי נהלי המשרד, הקופות ובתי החולים חייבים למלא מדי חודש מאות רבות של טופסי 29ג פרטניים לתרופות. בה בעת, פעילות זו היא טכנית-ביורוקרטית לחלוטין, ואינה תורמת לאיכות הטיפול, אשר על כן יש לבחון את נחיצות התהליך דלעיל. בתשובה לממצאי הביקורת מסר המשרד, כי הכין הצעה בנדון וכי "יש בהצעה זו להקל על 'הסרבול הביורוקרטי' שאליו מתייחס הדוח".
3. סעיף 20 לתקנה, קובע כי לא ישווק תכשיר בלא עלון המפרט את הוראות השימוש בתכשיר, את תופעות הלוואי וכו'. אולם בניגוד לנאמר בסעיף 20 לתקנה, תרופות שמיובאות על-פי תקנה 29 מגיעות בדרך כלל ללא עלון לצרכן; כלומר החולה נוטל תרופה בלי לקבל מידע חיוני על אודותיה.
קשרי גומלין בהקצאת תרופות בין בתי החולים לקופות החולים ולחולים
1. בעת שרופאי בתי החולים משחררים חולים מאשפוז או מקבלים אותם במרפאות החוץ של בתי החולים, הם נותנים להם לעיתים מכתבים רפואיים שכוללים המלצות על מתן תרופות. אולם חלק מהתרופות שרושמים הרופאים אינן בסל או לא בהתוויה. מכתבים אלה גורמים לחיכוכים בין החולים לקופות. ולכן ראוי שהרופאים יידעו את החולה מראש, כי תרופות אלה ואחרות אינן בסל, על כל המשתמע מכך.
2. בתי החולים ממלאים, בין היתר, טופס תקופתי ופרטני למתן תרופות להתוויה שאינה רשומה לטיפולים הניתנים בבתי החולים אך אינם מצריכים אשפוז. בתי החולים, במקרה זה הם בדרך כלל נותני השירות הטיפולי לקופות, כאשר הקופות יכולות אף הן לרכוש את התרופות עבור קבוצת החולים המטופלת ולמלא טופס תקופתי ובהמשך למלא טופס פרטני עבור כל חולה שמקבל את התרופה. בתי החולים פנו למשרד בבקשה כי יטיל את חובת מילוי הטפסים על הקופות. המשרד לא בחן מי הגורם היעיל למילוי הטופס הפרטני. האם ימולא על-ידי הקופות, שבאפשרותן לבצע פעילות זו עבור החולים, או על-ידי בתי החולים.
3. אשפוז חולה בבית חולים יכול להימשך תקופה ארוכה, ובמהלכה יכול החולה להזדקק להמשיך בטיפול התרופתי שקיבל בקהילה. אלא שבתי החולים פעמים אינם מספקים לחולים תרופות אלה. כך עלה שבשני בתי חולים כלליים במרכז הארץ החולים נדרשו להביא תרופות כרוניות קבועות מביתם. ומצד שני, המשרד לא קבע אמות מידה ברורות ומחייבות לסוגיה זו.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לגבש פתרון לאופן אספקת תרופות בבית חולים במהלך אשפוז. על המשרד להבהיר כי גם תרופות שהחולה נוטל בקהילה, כל עוד אינן מתנגשות עם הטיפול בחולה במסגרת אשפוזו, יינתנו לחולה על-ידי בתי החולים במהלך האשפוז.
4. יש הדוגלים בגישה שלפיה יש לתת לבתי החולים חופש פעולה בקביעת התרופות שלדעתם נכון לתת, ויש הדוגלים בגישה שלפיה המשאבים מוגבלים, ולכן מוטב לקבוע להם סל מחייב. המשרד, משרד האוצר, בתי החולים והקופות שלכל אחד מהם יש עמדה בנושא, לא בחנו בהליך קבלת החלטות מסודר, אילו מהגישות ראוי לאמץ ולא הגדירו את גבולות ההחלטה של הצוות הרפואי בבתי החולים, מתוך התחשבות בטובת החולה ובמגבלות התקציב.
יישום הנחיות וסדרי הטמעתן בקופות
בשנת 2003 התקבלו בנציבות הקבילות שבמשרד 3,481 קבילות שעניינן אי מתן שירותים רפואיים, אי-מתן תרופות, הסדרי גבייה, הסדרי בחירה בין נותני השירות וכו'; רבע מהקבילות נמצאו מוצדקות.
אולם גם כאשר הקופות החליטו לקבל את עמדתה של נציבת הקבילות, לא נוהגות הקופות לערוך סריקה מערכתית והן לא מרחיבות את הקריטריון למתן תרופה לכל החולים שבמצב רפואי זהה לזה של החולה שקבילתו התקבלה.
כמו כן לא הוקצב זמן מרבי לקופות ולנציבת הקבילות למתן מענה לפניות. כמה מהפניות מטופלות במשך חודשים רבים; קיימת חשיבות למתן תשובה מהירה, במיוחד כשהאמור בפניות לקבלת תרופות מצילות חיים ומשפרות איכות חיים.
השפעות גומלין בין תרופתיות
יש חולים הלוקים בעת ובעונה אחת בכמה מחלות, ויש חולים שלטיפול במחלתם נכון לתת כמה תרופות. תגובות גומלין בין-תרופתיות יכולות לבוא לידי ביטוי בהפחתת יעילות התרופות או בהשפעה על רעילותן אגב גרימת תוצאות טיפול לא רצויות.
מכבי בודקת את השפעות הגומלין הבין-תרופתיות, הן בזמן רישום המרשם על-ידי רופא הקופה והן בשלב ניפוק התרופה בבית מרקחת שקשור למערכת המידע של הקופה.
הכללית, לעומתה, בודקת בזמן רישום המרשם אצל הרופא את השפעות הגומלין שבין התרופה הנרשמת לתרופות אחרות שרשם אותו רופא, אך אין היא בודקת את השפעות הגומלין שבינה ובין תרופות שניתנו על-ידי רופאים אחרים.
מאוחדת בודקת את השפעות הגומלין בזמן רישום המרשם אצל הרופא רק אם הוא קשור למערכת המידע שלה; ולאומית אינה בודקת זאת כלל.
קופות החולים - מיהו חולה כרוני?
המשרד לא קבע מדדים לאיכות שירות הנפקת תרופות לחולים, למשל לא נקבע מרחק סביר של מקום הינתן השירות. כמו כן, המשרד לא בדק אם מספר בתי המרקחת בכל קופה עולה בקנה אחד עם המלצות ועדה שמונתה לבדיקת העניין. כמו כן, עלה שאף שיש תרופות שהקופות מנפיקות לחולים במחיר הסל, הן עושות זאת רק במספר מצומצם של בתי המרקחת של הקופה, וכך נפגעת איכות השירות שניתן לחולים.
תשלומי חולים כרוניים
1. בביקורת עלה כי המשרד הגדיר מיהו חולה כרוני, אולם לקופות יש הגדרה אחרת ובכלל זה אין מכנה משותף בין הקופות שיאפשר להשוות בין קופה אחת לאחרת.
2. ועדת הכספים של הכנסת קבעה תקרה כספית חודשית לתשלומים שמשלמים חולים כרוניים בעבור התרופות, הכלולות בסל שהם צורכים. במערכת המחשב של הכללית, מכבי ומאוחדת יש סימון שמאפשר לזהות חולים כרוניים, ובעת ניפוק התרופה, כשיש קשר בין תחנת העבודה המנפקת (בבית המרקחת) ובין מחשב הקופה, התקרה הכרונית מחושבת באופן אוטומטי, ואין גובים מהם תשלום החורג מהתקרה.
אולם עדיין יש תקלות תקשורת הפוגעות באפשרות ההפעלה האוטומטית של התקרה הכרונית, ולכן על החולים לאסוף את כל הקבלות ולהגישן לקופה לקבלת החזר. כמו כן, לא כל נקודות חלוקת התרופות קשורות למערכות הממוחשבות המרכזיות של הקופות, כך שאין באפשרותן לחשב את התקרה הכרונית. לעומת זאת, בקופת חולים לאומית אין עדיין מערכת ממוחשבת, ועל החולים הכרוניים לאסוף את הקבלות ולהגישן לקבלת החזרי כספים ששולמו בחריגה מהתקרה הכרונית.
גביית השתתפות עצמית מחולים בשיטת המנות
הקופות נבדלות זו מזו באופן גביית דמי ההשתתפות העצמית של החולים בעת רכישת התרופות. ועדת הכספים של הכנסת אישרה לכללית ב- 1998 תוכנית גבייה המורכבת משני חלקים: לתרופות שנכנסו לסל עד אותו מועד הגבייה היא לפי שיטת המנות; לתרופות שנכנסו לסל לאחר מכן (מלבד שש תרופות) ייגבו 12% מהמחיר המרבי לצרכן של אותה האריזה או סכום מינימום של 11 ש"ח - הגבוה מביניהם.
בשאר הקופות שיטת הגבייה היא אחוזית אחידה, ולאריזה נקבע מחיר מינימום. נמצא כי מחירן של תרופות מסויימות גבוה בשיטת המנות מזה שבשיטת האחוזים, וכי שיטת המנות מקשה על השוואת מחירי תרופות בין קופה לקופה. המשרד מטפל בנושא מאז 2001, אולם טרם הסדירו.
פתרונות כלכליים לעזרה לחולים הנזקקים לתרופות יקרות ומצילות חיים או מאריכות חיים
1. במקרים מעין אלה, בהם מדובר בתרופות יקרות והתוויה שאינה כלולה בסל, ביקשה מכבי מהמשרד לאשר לה למכור תרופות במחיר עלות. המשרד השיב למכבי באיחור של שבעה חודשים, כי יש להבטיח שגביית ההשתתפות העצמית תהיה בסכום "נמוך משמעותית" מזה שהיה נדרש המבוטח לשלם לולא סופקה התרופה על-ידי הקופה.
אך קביעה זו הינה כללית ועלולה להוביל להחלטות שרירותיות ולהקשות על החלתן. לדעת משרד מבקר המדינה, אם המשרד בדעה שיש לפקח על מחירי תרופות בהתוויה שאינה כלולה בסל המסופק על-ידי הקופה עליו לקבוע מחיר תקרה המבוסס על מחיר ייחוס שלדעת המשרד משקף עלות מחיר קמעונאי שהיה מתקיים בשוק תחרותי יחסית.
לדעת משרד מבקר המדינה, על הקופות לפרט ולנמק את הסיבות לדחיית הבקשה של חולה לקבל תרופות, במקרים בהם ניתן הדבר, ולתאר את ההתוויות שבהן כן יאושר מתן התרופה, וזאת כדי לאפשר לרופא המטפל ולחולה לבדוק ולבקר את הסיבות שבעטיין נדחתה בקשתם לקבל תרופה ובמידת הצורך לשקול דרכי פעולה נוספת.
מן הראוי שקופות החולים ישקלו לכלול בתוכנית הביקורת שלהן גם את מנגנון אישורי התרופות ויבדקו בין היתר את הנושאים הבאים: האם ניתן האישור על-פי ההנחיות הרפואיות ומדיניות הקופה? האם נשמר עיקרון השוויון? כמו כן, יש מקום לשקול הפעלת מנגנון קבוע לאיתור חריגות וניפוקים שגויים שלא על-פי התנאים, ובמידת הצורך לבצע פעולות מתקנות.
על המשרד, משרד האוצר והקופות לדון בצורך להפעיל ועדות חריגים לאישור בקשות למתן תרופות שאינן בסל ולגבש מדיניות ברורה; קיימות מספר חלופות להפעלת ועדות חריגים כמו ועדות חריגים בקופות או ועדות חריגים מרכזיות בלתי תלויות, ארציות או אזוריות או פתרונות אחרים.
אם יוחלט כי יש אכן מקום להפעיל בקופות ועדות חריגים, מן הראוי לבחון את האפשרות לעגן זאת בחוק, תוך קביעת הנחיות וכללים ברורים על אופן פעילות ועדות החריגים בקופות. ההנחיות יתייחסו, בין היתר, לדרכי עבודת הוועדות, נושאי אמות המידה שידונו, אופן איסוף ועיבוד נתונים, הערכתם ודרכי הסקה, וכו'.
במסגרת בחינת אופן פעילות ועדות החריגים מן הראוי שייבחן, בין היתר, נושא עלות הטיפול הרפואי החלופי שעל הקופה יהיה לתת למבקש על-פי הסל. על המשרד לשקול להורות לקופות לקבוע כי כאשר ועדת חריגים דנה באישור בקשה למתן תרופה לחולה, עליה לשקול גם את עלות הטיפול הרפואי החלופי שיגרם לקופה ממילא במתן התרופה שבסל.
כמו כן, יש לבצע שיקול עלות תועלת במסגרת דיוני הוועדה, כאשר אל מול תוספת העלות של הכנסת התרופה המבוקשת לסל הקופה יש להעמיד את תוספת התועלת הנובעת ממנה לאוכלוסיית המבוטחים. זאת ועוד, יש מקום לבחון את האפשרות לתת לחולה שיפוי בגובה ערך השירות הרפואי שנחסך, כדי לאפשר לחולה לצרוך תרופה שלא נכללת בסל.
בתי הדין המליצו לא אחת להקים קרן לאומית למימון ולדיון במקרים חריגים. הצעה דומה הועלתה בכנס מקצועי שבו השתתפו גורמים העוסקים, בין היתר, במדיניות בריאות, להפעיל מנגנון של ועדת חריגים ארצית - בלתי תלויה.
לדעת המציעים, הדבר יאפשר התייעלות בפעילות הוועדות שבקופות. אשר על כן, יש מקום כי המשרד, תוך התייעצות עם מועצת הבריאות משרד האוצר וקופות החולים, ידון גם בגורם היעילות והאחידות ויבחן באיזו מן הדרכים - ועדות חריגים בקופות או ועדה ארצית, ישמר טוב יותר עיקרון השוויון, יינתנו לחולים תרופות רבות יותר שאינן בסל, ויתאפשרו מקורות מימון נוספים כמו קרנות פרטיות למימון מקרים חריגים.
משאישרה ועדת החריגים בקופה מתן תרופה לחולה במצב רפואי מסוים, מתחייב שהיא תוסיף את ההתוויה שאושרה לרשימת ההתוויות שבסל הקופה, וזאת כדי לאפשר לכל החולים באותו מצב לקבל את אותן התרופות ובכך לשמור על עיקרון השוויון.
לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון אם פיזור נקודות הניפוק של התרופות לחולים עונה על הקבוע בחוק, ולפיו נקודות הניפוק של התרופות יהיו במרחק סביר ממקום מגורי החולה. עוד עליו לבחון אם מספר נקודות ניפוק, העומס עליהן וסביבת העבודה עולים בקנה אחד עם המלצות ועדה שבדקה את הנושא מטעם המשרד.
לאור ההתקדמות הטכנולוגית ופיתוח תרופות חדישות ויקרות, נושא סדרי הקצאת תרופות יקרות מצילות חיים, מאריכות חיים, או משפרות איכות חיים עולה על סדר היום הציבורי יותר ויותר. מכבי והכללית התקדמו שלב חשוב בניסיונן לסייע לחולים במחלות קשות.
כמו כן, יש מקום כי המשרד ינקוט צעד של גילוי נאות ויפרסם לציבור באופן ברור ובולט כי על-פי החוק ייתכנו מצבים שבהם אי אפשר לקבל תרופות, וזאת כדי שהציבור יוכל לכלכל את צעדיו ולא יעמוד חסר פתרון לכשיזדקק להן.
