הרופאים "מבריזים" ומרוויחים משכורת כפולה

24 מתוך 200 רופאים, חלקם בכירים - 10 מהם מועסקים בבתי חולים ממשלתיים ו-14 בבית החולים קפלן, נעדרו במשך שעתיים עד שבע שעות ואף יותר במשך יום עד יומיים בשבוע מעבודתם בבתי החולים בשעות העבודה הנהוגות, על-מנת לעסוק בפרקטיקה פרטית בקופות החולים. כך עולה (ג', 20.5.08) מדוח מבקר המדינה, על-פי דיווחי נוכחים הנוגעים לחודשים מאי-יולי 2007 שהגישו רופאים אלה להנהלות בתי החולים.

מהדוח עולה, כי הרופאים הללו פועלים בניגוד להוראות התקשי"ר ולסדרי מינהל תקין ועוסקים בעבודה פרטית ובפרקטיקה פרטית בשעות העבודה הנהוגות בבתי החולים. גם לאחר-מכן, בעת כוננות, כשהם אמורים להיות זמינים ולהיענות לכל קריאה לעזרה מבית החולים, הם אינם נמצאים.

בשל היעדרם, הזמן שהם אמורים לספק למטופליהם קצר מהנדרש על-פי מכסת שעות העבודה שהם אמורים למלא, ובכך עלול להתארך משך ההמתנה של חולים לקבלת טיפול רפואי. בנוסף לכך, ייתכן כי לרופאים משולם שכר עבור השעות שלא עבדו בהן כלל.

בעקבות כך, ממליץ המבקר לנציבות שירות המדינה ולמשרד הבריאות, להגדיר את שעות העבודה הנהוגות בבתי החולים, כאשר ניתן לאפשר גמישות בעניין זה על-מנת שיהיה אפשר להתאים את שעות העבודה לצרכים המיוחדים של יחידות מסוימות בבתי החולים, אם יידרש הדבר.

בנוסף לכך, ממליץ המבקר למשרד הבריאות ולנציבות לפעול לפי החלטת הממשלה מספטמבר 2001 ולקיים בכל בתי החולים הממשלתיים, במסגרת ההוראות והנהלים הקיימים, בקרה רציפה על נוכחות הרופאים בהם, וכן לשקול לנקוט הליך משמעתי נגד רופאים המפרים זאת. כמו-כן, מציינים במשרד המבקר כי יש להקפיד על-כך שעומס העבודה המוטל על הרופאים יהיה סביר.

עוד נמסר מדוח המבקר, כי בתקשי"ר נקבעו מגבלות בעניין שעות העבודה וההשתכרות של רופא בעבודה פרטית, אולם לא נקבעו מגבלות כאלה לגבי פרקטיקה פרטית. לכן, על הנציבות לבחון את האפשרות לקבוע בתקשי"ר מגבלות גם לגבי היקף העיסוק של רופא בפרקטיקה פרטית. ובנוסף, על משרד הבריאות גם כן לרענן את הנהלים בעניין עבודה פרטית ופרקטיקה פרטית, לקיים בקרה ומעקב אחר טיפולן של הנהלות בתי החולים וליזום בדיקות בכל בתי החולים הממשלתיים, על-מנת לוודא שרופאים שעוסקים בפרקטיקה פרטית אכן קיבלו לכך את אישורו ואת אישור הנציבות, כנדרש בהוראות התקשי"ר.

נמצא כי כאשר רופאים אינם מתייצבים לכוננות ששובצו בה, רופאים מחליפים ממלאים את מקומם. לטענת המבקר, מילוי מקומם של רופאים כוננים בידי רופאים אחרים איננו ראוי ועל-כן, על משרד הבריאות לתת דעתה על-כך. כמו-כן, על משרד הבריאות והנהלות בתי החולים לוודא שבמחלקות ובחדרי המיון יתנהל רישום מסודר של שמות הכוננים המוזעקים לבית החולים ושל זמן בואם.

מדוח מבקר המדינה עולה, כי ההוצאה הפרטית לשירותי בריאות הולכת וגדלה והיא נובעת, בין היתר, כתוצאה מצמצום ההוצאה הציבורית לבריאות, מנטל תשלומים גובר על החולים ומהתפתחות שוק של ביטוחי הבריאות.

עוד עולה מהדוח, כי שיעור המימון הפרטי, מתוך ההוצאה הלאומית לבריאות, הינו גבוה יחסית למדינות המפותחות.

על-פי הדוח ניתן לראות, כי ההשתתפות העצמית של החולים הופכת למעשה למס המושת על החולים, נוסף לתשלום מס בריאות על-פי החוק, כאשר כתוצאה מכך, קשישים וחולים משכבות סוציו-אקונומיות נמוכות, שהכנסתם לעיתים נמוכה מהממוצע במשק, נאלצים לוותר על צריכת תרופות וכן על שירותי בריאות אחרים. בעקבות כך, עלולות להיות לכך השלכות רפואיות וכלכליות עבור אותן אוכלוסיות: החמרה במצב הבריאותי וכתוצאה מכך אשפוזים יקרים ופגיעה בעקרון השוויון בתחום הצריכה של שירותי בריאות.

בשל כך, ממליץ המבקר לתת את הדעת גם על הפגיעה בשוויון שהוא מאושיות החוק, ודורש ממשרדי הבריאות והאוצר לבחון את היקפי ההשתתפות העצמית של החולים והמודל הראוי לגבייה כזו - הן בנוגע לשירותי בריאות שונים והן בנוגע לתרופות, תוך התחשבות בראייה הלאומית והרפואית הכוללת.

המבקר ממשיך ואומר, כי התערבות משרד הבריאות והאוצר צריכה להיעשות תוך התייחסות לאובדן המקורות הכספיים של הקופות במידה ותופחת ההשתתפות העצמית, וקביעת מקורות חלופיים כמו: התייעלות או הגדלת המקורות הממשלתיים והתייחסות לסוגיה הערכית שבפועל מושת מס נוסף (השתתפות עצמית) דווקא על החולים.

כמו-כן, דורש מהם המבקר לדון בשאלת החלופות למימון ההשתתפות העצמית באופן שהפרוגרסיביות תגדל, וכך יקטן החשש לפגיעה בבריאותם של משלמי ההשתתפות העצמית. בנוסף לכך, על המשרדים לבחון גם את סוגיית צריכת התרופות בשב"ן מבחינת הפגיעה בשוויון והחסכון בסל.

בישראל פועלים כ-320 מוסדות עם מחלקות לסיעודיים ולתשושי נפש, בבעלויות שונות שאינן ממשלתיות: פרטיות, חברות, עמותות וקופות חולים. בסוף 2006 היו מאושפזים בהם כ-17,650 קשישים סיעודיים ותשושי נפש, 12,302 באמצעות קודים של המשרד וכ-850 במיטות במרכזים גריאטריים ממשלתיים. כ-4,500 קשישים מאושפזים במימון גורמים אחרים, לרבות מימון פרטי.

מבדיקה שערך משרד המבקר בחודשים אפריל-אוגוסט 2007, עולה כי ענף האשפוז הסיעודי מאופיין בחסרונות גדולים ומתמשכים שעיקרם הינו ריבוי הגופים האחראיים לטיפול בקשיש לפי מצב בריאותו, תוך כדי העברת ה"שרביט" והאחריות מגוף לגוף; ובכך נפגע רצף הטיפול בקשיש, כך עולה מדוח מבקר המדינה.

הדוח מותח ביקורת על משרדי הבריאות והאוצר על-כך שהם לא פעלו באופן מספק במשך 14 שנה על-מנת לקדם את העברת האחריות לאשפוז הסיעודי לקופות, על-פי הכוונה המקורית בבסיס חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

לדעת משרד המבקר, יש לבצע עבודת מטה כוללת ומשותפת של משרדי הבריאות והאוצר על שלושת אגפיו (אגף התקציבים, אגף החשב הכללי והממונה על שוק ההון) וארבע קופות החולים, ואת ההחלטה להעביר לאישור הממשלה.

מהדוח עולה, כי ביולי 2007 פעלו בארץ 49 מוסדות בלי רישיון ובלי פיקוח של המשרד, בתנאים שלדברי משרד הבריאות ומשרד הרווחה "לא עונים לתנאי המחיה המינימליים הנדרשים", ומספר ניכר של קשישים ששהו בהם אושפזו בתדירות גבוהה בבתי חולים עקב החמרה במצבם הרפואי. עקב כך מציין המבקר, כי על לשכות הבריאות המחוזיות של המשרד לקדם שינויי חקיקה ולבצע שינויים בהוראות המשרד שכבר עשור המשרד מתכנן לבצע. כמו-כן, על המשרד לשמש כתובת לבעיות, לליקויים ולתלונות שיש למוסדות סיעודיים בנוגע לקשר עם הקופות, ועליו לבחון הקמת מנגנון לבירור התלונות במסגרת נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי או בשיתוף עימה.

משרד מבקר המדינה מצא, כי אם קשיש מעוניין להתאשפז במוסד קרוב למקום המגורים של בני משפחתו וממוקם בשטחו של מחוז אחר, לעיתים שירותי בריאות כללית מקשה עליו ומפנה אותו ואת בני משפחתו לנהל משא-ומתן עם המחוז בקופה שהוא משויך אליה ולשכנע אותו להגיע להסדר כספי עם המוסד המבוקש והמרוחק. הכללית מותירה את ההחלטה הסופית לשיקול דעת המחוז. המבקר דורש משירותי בריאות כללית לגלות גמישות על-מנת שהחולה הסיעודי יוכל לבחור מוסד באזור בו מתגוררים קרובי משפחתו, כאשר ההתחשבנות הכספית באשר לעלות האשפוז תעשה בין מחוזות הקופה.

נמצא, כי למרות שקיימת הסכמה בין המשרד לקופות החולים, בנוגע לאופן ההסדרה של עניין הקשישים המוזנים באופן מלאכותי, הוא טרם יושם מאחר והמשרד לא הסדיר את הסוגייה התקציבית. בעקבות כך, דורש המבקר לקדם את הפתרון בהקדם.

החוק קובע כי על קופות החולים להבטיח את אספקתו של סל שירותים, ולצורך כך הן קיבלו ב-2006 כ-24 מיליארד שקלים. ועדה בין-משרדית שמונתה בנובמבר 2003 העלתה בין היתר שנוסחת הקפיטציה בישראל (הקצאת כספים לקופות), אשר לפיה הסכום מחולק בין קופות החולים, כוללת התייחסות רק לגיל ולכמה מחלות קשות, ואינה כוללת מדדים שארצות מערביות כן כללו, כמו: מגדר, מצב רפואי, מצב כלכלי וחברתי ומקום מגורים. בעקבות מסקנות הוועדה, נעשו שינויים קלים בנוסחה; אך למרות המלצת הוועדה שיש לעדכן את תשתית הנתונים כדי שבמועד העידכון הבא ניתן יהיה להוסיף מדדים נוספים, בביקורת עלה כי משרד הבריאות רק החל באיסוף זה.

על-כן, ממליץ המבקר למשרד הבריאות לאסוף נתונים בהקדם על-מנת שלאחר שתמונה ועדת הקפיטציה, יהיו בפניה כל הנתונים הנדרשים לשם קבלת החלטות.

בבדיקת המבקר עולה, כי ישנו חשש לניגוד עניינים בין תפקידו של פרופ' שטסמן כגריאטר המחוזי של הכללית בירושלים ובין עיסוקיו הפרטיים, וכי פרופ' שטסמן לא דיווח לכללית על מקומות עבודתו הפרטיים, לא חתם על טופס "הצהרה בדבר ניגוד עניינים" ולא קבע איתה הסדר למניעת ניגוד עניינים; כל זאת בניגוד לנוהלי הכללית וסדרי מינהל תקין, אף שהייתה עליו חובה לעשות זאת. משרד המבקר העיר על-כך לכללית.

ענף האשפוז הסיעודי מאופיין בכשלים רבים, ובהם פערים בסטנדרטים הנדרשים ממוסדות האשפוז השונים והקיימים בפועל, אי-התאמה בין רמת השירות למחירי האשפוז שהמשרד משלם למוסדות, מנגנוני פיקוח ובקרה בלתי מספקים. כמו כן, למוסדות סיעודיים רבים אין הסכם המסדיר את יחסיהם עם המשרד.

בעקבות כך, החליטו במשרדי האוצר והבריאות להסדיר את הענף באמצעות מכרז ארצי, כאשר בשלב ראשון הוחלט לבצע מכרז פיילוט בין 27 המוסדות שבנפת פתח תקוה ובהם כ-2,700 מיטות סיעודיות. המכרז פורסם בינואר 2006 והופעל ב-2007. היציאה למכרז לוותה במאבקים רבים, לרבות מאבקים משפטיים בין המוסדות הסיעודיים על ארגוניהם לבין משרדי האוצר והבריאות.

מדוח מבקר המדינה עולה כי על-פי מסמכי האגף, במחצית הראשונה של 2007 נצפו תופעות שליליות במגוון רחב של נושאים בקרב המוסדות שלא זכו במכרז, כמו: עצירת תהליכי תכנון ופיתוח עתידיים בנושא תשתיות ובריאות הסביבה בכל המוסדות, ובאחרים נצפו הפסקת הליכי שדרוג התנאים הפיזיים ושיפור הציוד הרפואי. כמו-כן, בחלקם נעצר פיתוח מקצועי והכשרת צוותים, עובדים מיומנים הוחלפו בעובדים מיומנים פחות ששכרם נמוך יותר, היתה פגיעה בתוספות מזון, באיכותם של מוצרים ופגיעה בתרבות הפנאי.

בנוסף לכך, שניים מתוך ארבעת המוסדות שזכו במכרז עומדים בפני סגירה עקב פגיעה באיתנותם הכלכלית כתוצאה מהמחיר הנמוך אותו הציעו. בעקבות צמצום מבחר המוסדות, העדיפו קשישים רבים מנפת פתח תקוה להתאשפז במוסדות מחוץ לנפה או להתאשפז באופן פרטי או לחזור לביתם, אף שהתנאים בביתם אינם מאפשרים טיפול מיטבי בהם.

בדוח המבקר ממליצים כי בעתיד, לפני יציאה למכרזים על שירותי אשפוז, על משרדי הבריאות והאוצר לבחון מדדים חשובים וכן לפנות למומחים בתחומי הגריאטריה, פסיכוגריאטריה ורווחה, ולשקול מראש עיוותים שצפויים להיגרם עקב המכרז ולבחון וללמוד מהניסיון המצטבר מהעולם.

לדעת המבקר, מכרז בדרך של תחרות על מחיר טומן בחובו סיכונים רבים, הן לאוכלוסיית הקשישים החלשה המאושפזת במוסדות סיעודיים והן לענף כולו. לכן צריך לתת את הדעת מראש לא רק לחסכון הכספי שהוא עשוי לאפשר, אלא גם ובעיקר לפגיעה אפשרית בציבור הקשישים ובמשפחותיהם, לחשש לפגיעה בתנאי העבודה של העובדים באותם מוסדות ולפגיעה בשירותים לקשישים, לפגיעה במוסדות הסיעודיים שלא יזכו במכרז וכן למחיר החברתי.

משרד המבקר דרש ממשרדי האוצר והבריאות להקפיד יותר על איזונים בהגשמת האינטרס להסדרה ולחסכון בעלויות האשפוז הסיעודי ולהיזהר שלא לפגוע באיכות הטיפול במוסדות. כמו-כן, עליהם לקיים בקרה מעמיקה ותכופה ולבצע מחקר לפני יציאה למכרז רגיש מסוג זה ובתקופת הפעלתו.

בתום הביקורת הודיעו משרדי הבריאות והאוצר כי המכרז הארצי בתחום זה יופעל לאחר יישום מסקנות מהכשלים שהיו במכרז הפיילוט.

על-פי דוח משרד מבקר המדינה, משרד הבריאות לא קבע שחובה לנטר על-ידי אנשי מקצוע במשך כל שנות הלימוד את נתוני הגדילה (הגובה והמשקל) של ילדים לפי גיל ומין, על-מנת לגלות מי מועד להשמנה. כמו-כן, נמצא כי בבתי הספר ובקופות החולים כמעט ולא נעשות לילדים בדיקות BMI.

כן הועלה, כי במשרד הבריאות עדיין אין נתונים מספיקים לגבי שכיחות ההשמנה בקרב ילדים.

מהדוח עולה, כי הנהלת משרד הבריאות טרם העלתה את נושא מניעת ההשמנה לדיון במשרד ראש הממשלה על-מנת ליזום פיתוח תוכנית משותפת בנושא, כפי שהומלץ בדוח כוח המשימה (דוח שהקים משרד הבריאות ביוני 2005 למניעה ולטיפול בעודף משקל והשמנת יתר).

עוד עולה מהדוח, כי טרם הוכנה תוכנית לאומית-יישומית למאבק במגפת ההשמנה בקרב האוכלוסיה. משרד הבריאות גם לא יזם הקמת גוף לאומי בעל סמכות שיירכז וייתאם את הפעולות של כל הגורמים הפועלים בנושא, ייפקח על הפעולות האלה ויינתב את המשאבים המוקצבים להן, ובדרך זו יביא לייעול המאבק בהשמנה.

על-פי הדוח, בסל שירותי הבריאות לא כלול טיפול דיאטטי בקהילה, למעט ייעוץ דיאטטי למטרה רפואית. קופות החולים אומנם מקיימות פעולות לקידום השמירה על אורח חיים בריא ולטיפול בתופעת ההשמנה בקרב מבוגרים וילדים, אך הפעולות הן תוצאה של יוזמות נקודתיות, ולא של הכוונה מגוף מרכזי.

עוד עולה, כי ב-2001 החל משרד החינוך בפיתוח תוכניות חינוכיות בגנים ובבתי הספר, בשיתוף משרד הבריאות וקופות החולים. אולם, במשרד החינוך לא נעשו פעולות לאיתור הצרכים בכל הנוגע לחינוך התלמידים לשמירה על אורח חיים בריא, לא רוכזו נתונים על התוכניות הקיימות בנושא ולא נעשה מעקב שיטתי אחר תרומתן של התוכניות לשיפור הרגלי האכילה והפעילות הגופנית של התלמידים.

כמו-כן, בחוזר שהוציא מנכ"ל משרד החינוך בנובמבר 2006 נקבעו הנחיות המפרטות את סוגי המזון והמשקאות שמותר למכור בבתי ספר ואת הרכבם ואיכותם, אך בחוזר לא נקבעו אמצעים לאכיפת ההנחיות. עוד עולה, כי משרד החינוך אינו מפקח על ביצוע ההנחיות, ולכן לא ניתן לדעת אם הן מבוצעות, ואם כן, באיזה היקף ובאילו בתי ספר.

ביקורת המבקר העלתה עוד, כי עדיין אין בצה"ל תשתית של מידע בריאותי על כלל המשרתים בו, הכוללת גם נתונים על גובהם ומשקלם, וכי אין פועלים בו לאיתור חיילים הנתונים בסיכון בריאותי, להכנת תוכנית לטיפול בהם ולמעקב אחר מצבם.

כמו-כן, צה"ל אינו עוקב אחר השפעתן של הפעולות שהוא עושה בקרב החיילים בנושא השמירה על אורח חיים בריא. בנוסף, לא הוקמה בצה"ל מערכת מרכזית לפיקוח ובקרה על המזון המסופק לחיילים, וכי בארוחות הניתנות בצה"ל ישנם מוצרים רבים המוגדרים "לא בריאים".

על-פי נתוני המשטרה, ב-2004 כ-45% מהשוטרים וכ-13% מהשוטרות היו בעלי משקל עודף. 10% מהשוטרים וכ-3% מהשוטרות סבלו מהשמנת יתר. על-מנת לצמצם את ממדי ההשמנה, החלה המשטרה בסוף 2004 בפעילות לקידום הבריאות. במחקר שנעשה במשטרה בקרב כ-200 שוטרים עלה, כי לאחר שבעה חודשים מתחילת הפעילות, פחת משקלו של כל שוטר ביותר מ-10 ק"ג בממוצע.

ב-1990 החלה לפעול בישראל "רשת ערים בריאות", כאשר אחד מתפקידיה הינו להפעיל תוכניות לקידום הבריאות ברשויות המקומיות. על-פי נתוני משרד המבקר, רק 41 מ-252 הרשויות המקומיות בארץ הצטרפו לרשת, וכי רק ב-22 מהן מתקיימות פעילויות לקידום הבריאות, ופעילויות אלה כמעט אינן כוללות פעילויות למניעת השמנה.

מדוח המבקר עולה, כי הכיתוב שהופיע על חלק ממוצרי המזון היה מטעה. למשל, משמעות הכיתוב "ללא תוספת סוכר" על אריזת מוצר מזון היא לאו דווקא שהמוצר אינו מכיל סוכר, וייתכן שהמוצר מכיל סוכר ואף בכמות רבה.

כמו-כן, בסוף 2005 יזם משרד הבריאות הצעה לפיה יחויבו יצרני המזון לכלול בסימון התזונתי גם חומצות של שומן מסוג טרנס הגורמות להשמנה, לסוכרת ולמחלות לב ולפרט את הרכב תכולת השומנים במוצר ששיעור השומן בו הוא 0.5% או יותר במקום 4.5% או יותר כיום. טרם יושמה הצעה זו.

בישראל עדיין לא מחייבים את יצרני המזון להציג בתווית שעל אריזות המזון את המרכיבים ואת הערכים התזונתיים במנה (20 גר', כף, כפית וכוס), ולא רק ב-100 גרם או ב-100 מ"ל.

תקנות בריאות הציבור אוסרות לייחס בפרסומת סגולת ריפוי למצרך מזון ולפרסם כי צריכתו עשויה לרפא מחלה כלשהי או למנעה. מדוח המבקר עולה, כי בפועל, ככל שגדל העניין של צרכני המזון בבריאות, כך גדל השימוש של יצרני המזון במסרים בריאותיים הקושרים בין המזון ומרכיביו לבין מחלה או מצב בריאותי.

ממסמכים של משרד הבריאות עולה, כי רוב הפרסומות של מוצרי מזון המכוונות לילדים הן פרסומות למוצרים רוויי שומן ועתירי קלוריות, סוכרים ומלחים שערכם התזונתי נמוך. נמצא, כי בארץ אין הגבלות על פרסומות טלוויזיה בענייני מזון המיועדות לילדים.

לדעת משרד המבקר, שימוש בכלים משפטיים יש בו כדי לעזור בפיקוח ובבקרה על ערכם התזונתי של מוצרי המזון הנמכרים לציבור הרחב ובבתי הספר, ולמנוע פרסומת למוצרים בעלי ערך תזונתי נמוך המכוונת לילדים.

על משרד הבריאות, בשיתוף משרד התעשיה, המסחר והתעסוקה וחברות המזון, לבחון את הנושא ולהגיע לידי הסכמה בדבר הדרכים להגבלת פרסומות כאמור.

עוד נמסר ממשרד המבקר, כי יש לקבוע מדיניות לאומית שתשמש בסיס לתוכנית מקיפה למאבק בהשמנה שתתוכנן בתיאום עם כל הגורמים הנוגעים בדבר ובהם מערכת הבריאות, מערכת החינוך, הצבא, המשטרה והרשויות המקומיות, וכן ליצור כלים משפטיים והסברתיים.

ממשרד החינוך נמסר בתגובה, כי "המפקחת על תחום הבריאות, עירית לבנה, אומרת כי החל משנת 2001 מפתח ומשדרג המשרד תוכניות הסברה בסוגיית החינוך לתזונה נכונה וקיומה של פעילות גופנית בריאה במטרה למנוע השמנה בקרב תלמידים. המשרד אף עורך בדיקות מדגמיות שעניינן בחינת התוכניות והשפעתן על הרגלי הבריאות של התלמידים, בין היתר באמצעות התוכנית "תפור עליי". ממצאיה האחרונים של התוכנית מוכיחים כי מאז הטמעת התוכניות משנת 2001, חל שינוי לטובה בהרגלי התזונה והפעילות הגופנית של הילדים. הנתונים יפורסמו לציבור במסגרת כנס ארצי שייערך בקרוב".

עוד נמסר, כי "באשר לחוזר המנכ"ל - המשרד נערך כדי להטמיע את ההנחיות המתייחסות להיצע המזון הנקנה במזנונים ובקיוסקים בשיתוף עם מרכז השלטון המקומי, אגפי החינוך שברשויות ועם עמותת עתיד - אשר מאגדת את הדיאטניות בישראל. כמו-כן, יתיר המשרד לאנשי מקצוע המומחים בתחום הבריאות להעביר הדרכות בבתי הספר, תוך שימת דגש על המזונות הראויים לבריאותם ולהתפתחותם של התלמידים".