מבוטחת של הפניקס, בת 48, תובעת מהחברה לשלם לה את תגמולי הביטוח בגובה עלות הניתוח שעברה לכריתת שדיה כניתוח מניעתי לסרטן השד.

בתביעה שהוגשה לבית משפט השלום בתל אביב נאמר כי התובעת בוטחה בפוליסה מסוג קו הכסף, ביטוח רפואי משלים הכוללת בין היתר כיסוי ביטוחי מורחב בגין ניתוחים.

לדברי התובעת בניגוד גמור לחוק חוזה הביטוח היא לא קיבלה לידיה מעולם טופס הצטרפות לחוזה הביטוח ורשימת הביטוח. מעיון בפוליסה ניתן ללמוד לדבריה כי בעת רכישת הפוליסה הייתה כוונתה ברורה והיא רכישת כיסוי מלא שיבטיח כיסוי עלות כל טיפול רפואי שיתכן שתיאלץ לעבור במהלך תקופת הביטוח.

לטענת התובעת באמצעות עו"ד צילי עמיר במאי 2008 היא התבשרה כי היא נשאית של מוטציה בגן שמשמעותה סיכון מוגבר לחלות בסרטן השד וסרטן השחלה, והומלץ לה על ביצוע כריתה של השחלות והשדיים. שבועיים לאחר מכן היא עברה ניתוח לכריתת שחלות במטרה להקטין באופן משמעותי את הסיכון לחלות בסרטן השחלה.

כעבור 5 שנים מאז נודע לה כי היא בעלת סיכון מוגבר לחלות בסרטן השד במהלכן התייעצה עם מספר רופאים שהמליצו בפה מלא על ניתוח מניעתי לסרטן השד, אזרה התובעת אומץ ובספטמבר אשתקד עברה ניתוח לכריתת השדיים.

לטענתה פנייתה אל הפניקס לשלם לה את תגמולי הביטוח בגובה הכספים אותם שילמה בעבור הניתוח בסך 39,000 שקלים נענתה בסירוב. זאת בטענה מופרכת ומקוממת לפיה הגדרת מקרה הביטוח אינה מתקיימת משום שלא קיימת אינדיקציה רפואית לביצוע הניתוח, ובנימוק כי מדובר בניתוח לצרכי מניעה ולא בניתוח על-פי ההגדרה שמטרתו "טיפול במחלה".

לדברי התובעת מצבה הרפואי חייב אותה לבצע את הניתוח בשל סיכוייה הגבוהים לחלות בסרטן השד וכי מדובר היה בניתוח מניעתי מציל חיים העומד בקריטריון ההגדרה של מקרה ביטוח.

"היעלה על הדעת כי הנתבעת מכוונת לכך שהתובעת עברה פרוצדורה רפואית כה טראומטית וקשה ללא צורך רפואי בכך"? מקשה התובעת ומוסיפה כי המשמעות של הסירוב המתחמק של הפניקס לשאת בעלות הניתוח עלול לדון את ציבור מבוטחיה למחלות קשות ולסבל רב שלא לצורך.

אשר על כן מתבקש בית משפט לחייב את הפניקס לשלם לתובעת תגמולי ביטוח בגובה הכספים אותם שילמה בגין הניתוח בסך 39,000 שקלים ובנוסף ריבית מיוחדת בשיעור מרבי בשל התנהלותה.