בהרדמה מלאה: הטיפול המפוהק של רופאי בתי החולים

יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל, ד"ר ליאוניד אידלמן, פרסם מאמר מחקרי בנושא עוד לפני שהתמנה לתפקידו. לדבריו, במשא-ומתן שההסתדרות הרפואית עומדת לקיים עם האוצר בדבר הסכם קיבוצי חדש, הוא מתכוון לדרוש את שיפור המצב. "נדרוש לעשות רוויזיה של המערכת, ולאפשר לרופאים לתת תנאי טיפול רפואי ראויים. שלא יקרה כמו עכשיו, שחולה במיון מחכה שלוש-ארבע שעות עד שרופא יכול להגיע אליו – והרופא שמגיע הוא רופא עייף שבקושי מחזיק מעמד פיזית. כשאין אפשרות לקלוט רופאים חדשים, המצב מחריף עוד, ויש הסלמה מתמדת. אנחנו צריכים לפרק את המעגל הזה, ואחת הדרישות תהיה להגדיל את התקנים".

אתה אומר שהמצב מחריף, למרות ההסכם מלפני עשור ששולח את הרופא לישון לאחר תורנות הלילה?

"בשנים האחרונות עומס התורנויות הולך וגדל. גם מספר התורנויות, וגם האינטנסיביות של כל תורנות. מספר הרופאים ביחס לאוכלוסיה יורד והולך. היום לפי הנתונים הרשמיים של משרד הבריאות אנחנו מתקרבים למספר נמוך מאוד, שלושה רופאים לאלף נפש. לפי ההערכה שלנו, המספר הרבה יותר נמוך. משרד הבריאות מתבסס בנתון שלו על מספר הרישיונות הרופא שיש לאנשים בני 65 ומטה, אבל במציאות חלק לא מבוטל מהרופאים עזב את המקצוע. עובדים בהיי-טק, בחברות תרופות, וחלק לא מבוטל עובד בחו"ל; רופאים ישראלים מבוקשים מאוד בעולם, בשל רמתם הגבוהה, ובכל המדינות המפותחות דוברות האנגלית יש הרבה רופאים ישראלים. כך שמספר הרופאים בארץ בפועל נמוך הרבה יותר, וזה כמובן מעמיס נטל נוסף על המעטים שנשארו.

"נוסף על כך, אף שהאוכלוסיה גדלה משמעותית, יש מחסור גדול מאוד בתקנים. התקן הנוכחי נקבע ב-1976, ומאז היה תיקון קטן בלבד. בענפי רפואה מסוימים יש מחסור ברופאים, ובאחרים יש הרבה רופאים שרוצים להתקבל אבל אין אפשרות ותקנים לקלוט אותם".

לאחרונה נערך בכנסת כינוס בהשתתפות נציגי מערכת הבריאות, בתי החולים ומשרד הבריאות לקראת דיוני התקציב הדו-שנתי, כדי ללחוץ על האוצר לתקצב יותר תקני רופאים. בין השאר הציג שם מנהל בית החולים וולפסון בחולון, ד"ר יצחק ברלוביץ, נתונים מפורטים. בולטת במיוחד, אמר שם, הירידה במספר הרופאים הצעירים – מה שמצביע על הצפוי למערכת בעתיד. "בעבר היו 2.1 רופאים צעירים (מתחת לגיל 45) לכל אלף איש, ואילו כיום השיעור הוא 1.2 לאלף. כיום יש כ-3.5 רופאים לכל אלף איש, אבל בהתאם למגמה הנוכחית המספר יגיע בשנת 2020 ל-2.73. גם שיעור המתמחים יורד באופן מתמיד. ברפואה פנימית, למשל, מ-200 מתמחים חדשים בישראל בשנת 2000 ירד מספרם לפחות מ-140 נכון לשנת 2008".

במקביל לירידה במספר הרופאים, מוסיף ד"ר ליאוניד אידלמן, חלה עלייה בצרכים ובדרישות המקצוע. "הרפואה התפתחה מאוד, והיא דורשת השקעת זמן ומאמצים מצד הרופא באופן שלא היה קודם. הרפואה האריכה את תוחלת החיים, ויש הרבה יותר קשישים. לפני עשרים שנה, תורנויות היו הרבה יותר קלות. כיום יש יותר פונים, ולפי הסטנדרטים הנוכחיים צריך להשקיע בכל חולה הרבה יותר זמן, מאמץ ובדיקות. ברוב ענפי הרפואה, המתמחים בתורנות לא יכולים לנוח כלל. והעייפות יוצרת שחיקה. אז רבים נוסעים לעבוד בחו"ל, ששם יותר רופאים מבצעים אותה עבודה. יש גם מגמה של רופאים שבגלל עייפות עוברים לחצי משרה".

אולי הפתרון הוא לשחרר את התורן גם מהיום שלפני ליל התורנות? הכרחי שבשעות היום יהיה כל הצוות?

"זה לא שכולם נמצאים ביום. יש חולים, מילואים, חופשות, וכמובן אלה שביום שאחרי תורנות. לשמחתנו יש יותר ויותר נשים ברפואה, אבל זה יוצר לעתים קרובות מצב שחלק משמעותי מהצוות נמצא בחופשת לידה. נוסף על כך, יש חשיבות רבה שהמחלקה תעבוד כצוות; שהרופאים העמיתים יעבדו בצוותא. מתמחה צריך ללמוד מרופאים בכירים. להיות חשוף".

אז למה בלילות המתמחים צריכים להיות לבד?

"זה לא מדויק. יש כוננים, יש רופאים בכירים שבאים בלילות כשצריך. אבל נכון שהרוב מוטל על המתמחים. לא מצפים מרופא שעובד עשרות שנים שיעשה תורנויות. ובכל זאת יש מקצועות רפואיים שזה קורה בהם. מתמחה שעובד קשה יודע שהוא בונה את עתידו: שזה מצב זמני, ושלא כל חייו הוא יעשה תורנויות".

למה שלא יחלקו את הלילה לשתי תורנויות?

"זה עלה על הפרק, אבל המשמעות היא תורנות כמעט כל יום. זה גיל שבונים בו את המשפחה, וככה המתמחים כמעט לא יראו את בני משפחותיהם. כשאנו מדברים עם המתמחים הם אומרים שהם מעדיפים את המצב הקיים על פני האפשרות הזו. אז אין פה פתרון פלא. צריך לתקן את היסוד, והיסוד הוא מספר הרופאים".

אתה בעד הקלת תנאי הקבלה ללימודי רפואה?

"בהחלט. אני לא חושב שמישהו שנתוניו נמוכים בעשרים אחוז יהיה רופא פחות טוב. אבל זה לא שמישהו החליט מרוע לב להקשות; פשוט יש יכולת קליטה מוגבלת, אז מציבים רף קבלה מוגזם. הצלחנו לקדם הקמה של בית ספר חמישי לרפואה בארץ, אבל צריך להגדיל גם את מספר הסטודנטים בבתי הספר הקיימים. לפי חישובינו, כדי לשפר את המצב צריך שבכל שנה יצטרפו למעגל הרופאים לפחות 800 רופאים חדשים. עד לא מזמן רק 300 סיימו כל שנה. לאחרונה זה עלה ל-450, אבל זה לגמרי לא מספיק".

עיקר הלחץ בלילות מתנקז אל חדרי המיון. לשם מגיעים המקרים הדחופים הדורשים אבחון ראשוני. בחלק מהמחלקות המתמחים שבתורנות עושים את רוב זמנם בחדר המיון, בעוד במחלקה עצמה מוצבים הסטאז'רים התורנים. ד"ר טוד זלוט, מנהל חדר המיון בבית החולים שערי צדק, אומר שבשעות הקשות, עד לאחר חצות הלילה, יש בחדר המיון שלו רופא בכיר, וכך גם בחלק מבתי החולים האחרים בארץ, "לצערי לא בכולם". הוא עדיין זוכר את הימים הקשים באמת, כשהוא וחבריו התשושים היו עובדים יום עבודה רגיל לאחר תורנות הלילה.

חולה שמגיע לחדר מיון בשש בבוקר צריך להיות מודאג?

"לא שמתי לב לבעיות בסופי התורנויות של המתמחים. כל רופא עלול לטעות לפעמים, ואני מניח שבחלק מהמקרים זה מתוך עייפות, אבל אנחנו לא רואים עלייה גדולה בטעויות בשעות שבסוף תורנות הלילה. לפעמים רופא עייף גם לאחר שהיה בלילה בביתו וישן. ברור שהייתי רוצה שכל הרופאים יעבדו במשמרות ולא בתורנויות ממושכות, וברור שהייתי רוצה רופא בכיר 24 שעות ביממה במיון. אני מקווה שבאיזשהו שלב המערכת תגיע ליכולת הזו".

יש טענה שעבודה בתנאים קשים, בעייפות, במשמרת ארוכה, היא תרגול הכרחי לרופא המתמחה.

"כל רופא, כשהיה צעיר, שמע מהבכירים שלו את המשפט – סבלתי, וגם אתה צריך לסבול. אבל אנחנו יודעים היום שאין שום סיבה שהרופא הצעיר יסבול ככה; שאפשר ללמוד להיות רופא טוב גם בלי להתנסות בעבודה בחוסר שינה. יש חשיבות בהיכרות עם העבודה הלילית, אבל לא צריך לעשות לשם כך מאות תורנויות לילה, ודאי לא כשהן נעשות מתוך עייפות בתום יום עבודה. בכמה בתי חולים בארצות הברית נהוג שהמתמחה עובד חודש אחד בלילות בלבד, וכך מכיר את הבעיות המיוחדות של הלילה".

יהונתן ברנור הוא סטאז'ר בבית החולים שיבא – ולפיכך הוא יכול, מתוך ניסיונו מן ההווה, להשוות בין תורנויות הלילה במחלקות השונות. בשום מחלקה, הוא מספר, לא זוכה המתמחה או הסטאז'ר התורן בליל מנוחה מלא, אך יש מקומות שאפשר לחטוף בהם לפעמים תנומה קצרה ויש מקומות שלא. "בכירורגיה כללית הכי קשה. אין כמעט מנוחה. במיוחד למי שעובד במיון. עבודה מטורפת. בדרך כלל המתמחים בכירורגית לא הולכים הביתה מיד אחרי הלילה, כמו שצריך, כי מה לעשות, יש עבודה, יש ניתוחים. לפעמים אתה שם כי צריך אותך, ולפעמים – כי כמתמחה אתה חייב לצבור ניסיון ברשימה של סוגי ניתוחים, ואתה לא יכול להחמיץ את זה".

אבל מה הערך של רופא מנתח אחרי לילה של ערנות?

"אתה מצליח לשמור על רמת ערנות בסיסית. היו לי מקרים שנשארתי ערני אפילו אחרי הלילה, ולא הלכתי לישון מיד אחרי תורנות. הגוף מרגיל עצמו למצבים כאלה, בהדרגה. במחלקות כירורגיות אתה מתרוצץ רוב הלילה, להבדיל ממחלקה פנימית שאתה יושב מול מחשב או עושה סיבוב די מייגע בין החולים – והאדרנלין עושה את שלו.

"למתבונן מהצד, הסיטואציה של מתמחה בחדר ניתוח שסובל מחוסר שינה ועלול לעשות טעויות נראית בעייתית מאוד. אבל חייבים לזכור שבניתוחי בוקר אחרי תורנות אתה נכנס עם המנתח הבכיר והוא המנתח הראשי. גם אם הסכין ביד שלך, אין הרבה מצבים שזה כחוט השערה והכול תלוי בדיוק שלך. וכשכן יש מצבים כאלה, המנתח הראשי ייקח את זה לידיים שלו. כך שאני לא חושב שיש סכנת חיים. סיכון חיים יכול להיות גם ברישום לא נכון של תרופות, אבל כאן יש ביקורת של האחיות ששמות לב אם התרופה או המינון לא מתאימים".

והקריסה מגיעה אחר כך?

"לפעמים כן. יצא השנה שחודש מארס היה לי עמוס מאוד, עם תורניות מיון קשות של שעת שינה אחת כל הלילה, כי המיון בתל-השומר עמוס במיוחד, ונוסף על התורנויות שהייתי מחויב בהן עשיתי תורנויות נוספות במחלקה שהייתי בה קודם, כי ביקשו ממני. ואז הגיע ליל הסדר. התחתנתי בקיץ האחרון, וזה היה פסח ראשון אצל המשפחה של אשתי. איך שהתחילו את 'מגיד' איבדתי את שארית הכוחות שהחזיקו אותי וצנחתי על הספה. ב'שולחן עורך' התעוררתי ואכלתי וחזרתי לישון. פדיחה לאשתי, וגם אני הרגשתי לא נוח. אם כי המשפחה הבינה את המצב. או בכלל, בלילות שבת. אתה מגיע עם הצטברות העייפות של כל השבוע ולא מחזיק מעמד".

כשד"ר אסף טוקר היה מתמחה במחלקת ילדים בבית החולים סורוקה, באמצע העשור, הוא ניסה לשנות את המציאות הזו. הוא פרסם בכתב העת של ההסדרות הרפואית 'הרפואה' סקירה של מחקרים שנעשו על תפקודם של רופאים עייפים, ופנה לכל חברי הכנסת במכתבים המבקשים מהם לחוקק חוק שיגביל את שעות עבודת הרופאים.

משרד הבריאות הביע אז התנגדות לקיצור התורנויות. ראש אגף רפואה כללית ד"ר מיכאל דור כתב אז כי "כיוון שעל הרופא ללמוד תוך עבודה, הקטנת שעות עבודתו תגרום להארכת תקופת ההתמחות בהתאם, ואז יהיה צורך להרחיב את ההתמחות בשש עד שמונה שנים".

כיום עובד טוקר בבית החולים לילדים שניידר, וממשיך לעקוב אחר נושא התורנויות. "בפועל ברוב המקומות וברוב ההתמחויות ההסכם מכובד, והתורנויות אינן נמשכות יותר מ-26 שעות", הוא אומר. "במהלך העשור הונחו על דוכן יו"ר הכנסת לפחות שלוש הצעות חוק בנושא, של איתן כבל, שלי יחימוביץ' ויעקב מרגי, וכולן נדחו בקריאה ראשונה. הגורם העיקרי להתנגדות הוא המחסור בתקנים. כבר עכשיו, כשמתמחה הולך הביתה בבוקר אחרי התורנות בעצם חסר רופא. ברור שכדי לקצר את המשמרת עוד, יש הכרח בהוספת תקני רופאים".

כמתמחה חשת שקשה לך לקחת אחריות על מה שאתה עושה בשעות הלילה המאוחרות?

"כשצריך לבוא להחייאה, האדרנלין הוא ברמות שאתה מתפקד בלי בעיות. הבעיה היא ברוטינות הקטנות. שם אתה יכול לשגות. הרוטינות של טיפול בחולה שמגיע באמצע הלילה".

הציבור נראה די אדיש למציאות המטורפת הזו. איך אתה מסביר את זה?

"מי שצריך לרצות בשינוי זה החולים. הם אלה שבאים לבית חולים גם בלילה. ומכיוון שהרופאים מבינים את האחריות ומתַפקדים ככל יכולתם ולא הולכים כמו מסוממים, החולים בדרך כלל לא מרגישים את הבעיה".

בין חברי הכנסת שענו למכתבו של טוקר ב-2005 היה אחד שהשיב לו במכתב התנגדות. זה היה דווקא חבר הכנסת שמבין ברפואה יותר מכל חבריו: הפרופסור לרפואה ח"כ אריה אלדד, לשעבר מנהל המחלקה לכירורגיה פלסטית בבית החולים הדסה עין-כרם. כשהדבר פורסם באתר ווי-נט, בכתבה על מכתביו של טוקר, הוצף האתר בתגוביות הכפשה אישיות כלפי אלדד. בתגובה הוא פרסם שם מאמר ארוך ומנומק. עמדתו, הוא אומר היום, לא השתנתה מאז, וגם לא פני הדברים.

אלדד הסביר במאמרו שמתמחה חייב לצבור ניסיון בשורה ארוכה של הליכים כירורגיים והליכים רפואיים אחרים, וכדי לצבור את הניסיון הזה בלי למשוך את תקופת ההתמחות לאורך שנים רבות אין ברירה אלא לעבוד שעות ארוכות. נוסף על כך, "ניסיון הוא פונקציה של מידת החשיפה והאחריות שהוטלה על המתמחה. והאחריות המוטלת על המתמחה התורן בשעות הלילה אינה דומה בשום צורה לאחריות של יום עבודה רגיל, שבו בכל רגע עומדים לצדו של המתמחה רופאים בכירים ממנו המקבלים את ההחלטות".

הוא מספר שניסיון לפצל את תורנויות הלילה לשתיים בחצות נדחה על-ידי המתמחים עצמם, שכן "הם העדיפו לשרוף יממה שלמה בתורנות ולזכות לאחריה ביום חופשה, מאשר לקלקל יומיים ולא לזכות ביום חופש". ניסוח בוטה משהו למה שד"ר ליאוניד אידלמן שרואיין לעיל הגדיר כרצונם של הרופאים המתמחים לפגוש לעתים את בני משפחתם.

פרופ' אלדד המשיך ועמד על בעיה נוספת שקיצור התורנויות עלול לגרום: פירוק הרצף הטיפולי. "כל מי שמכיר את אופי העבודה בבית החולים יודע שנקודות התורפה העיקריות, שבהן ניתן למצוא את הסיבה למרבית הטעויות הרפואיות, הן בהעברת המשמרות. שלוש משמרות של אחיות מתחלפות ביממה, אבל יש לפחות רופא אחד במחלקה המופקד על הרצף הטיפולי בחולה במשך 24 שעות. רופא זה ודאי שאינו מכיר את כל החולים לפרטי פרטים, בעיקר לא את אלו שאין קושי מיוחד במהלך המחלה שלהם. אבל החולים המורכבים, הקשים, שמצבם מחייב מעקב צמוד ולעתים שינוי בהחלטה הטיפולית – אלו אמורים להיות מוכרים היטב לרופא התורן. החלטות רפואיות רבות נקבעות על סמך הדינמיקה, השינוי במצב החולה. רופא שאינו מכיר את החולה, או שלא עקב מקרוב אחר מצבו בשעות האחרונות, מתקשה לעתים לקבל החלטות נכונות בהיעדר רצף טיפולי".

ואיך בכל זאת מחזירים לרופאים המתמחים את הערנות? לאלדד יש הצעה שתשאיר אותם במחלקות בשעות הלילה הארוכות, אך תיתן להם לישון. הוא מציע לאמץ את המודל האמריקני של הפעלת עוזרי-רופאים – "מקצוע המשלב בתוכו מיומנויות של אחות מקצועית, טכנאי רפואי, וחלק מתחום הפעילויות של הרופא". בעזרת עובדים אלה, שייקחו מהרופאים את המשימות השגרתיות והפשוטות, "היינו יכולים להפוך את הסיוט המתמשך של תורנויות מיון עמוסות למשהו נסבל הרבה יותר, להפוך לילה לבן ומתיש לתורנות שבה מספיק הרופא לחטוף שעתיים-שלוש של שינה ההופכות את התורנות למשהו נסבל ביתר קלות. אבל הצעה כזו, שהועלתה לא פעם, נתקלה בהתנגדות מסיבית של הגילדות המקצועיות של הרופאים והאחיות. קל הרבה יותר כנראה לחוקק חוקים פופוליסטיים שרק ירעו את מצב החולים והרפואה מאשר להתמודד עם איגודים מקצועיים חזקים".

בתגובה לדברי אלדד מסרה ההסתדרות הרפואית כי גם היא סבורה שביצוע תורנויות הוא חלק חשוב וחיוני במהלך הכשרת רופאים. "יחד עם זה, בשנים האחרונות, עקב המחסור ברופאים והמחסור בתקנים, מספר התורנויות במקצועות רפואיים רבים עלה לכדי תשע עד אחת-עשרה תורנויות בחודש, דבר שלא היה בעבר. על-פי ההסכם הקיבוצי משנת 2000, מתמחה משתחרר לביתו לאחר תורנות. מובן שכל זה פוגע ברצף הטיפול בחולים, גורם לשחיקה ובאופן כללי מוריד את רמת ההתמחות. ההסתדרות הרפואית בישראל בודקת את האפשרות של יצירת מעמד חדש של עוזר רופא, ומוכנה לדון על כך במסגרת גיבוש הסכמים קיבוציים חדשים.

קצת מושגים. סטאז'ר הוא סטודנט לרפואה בשלהי לימודיו, המתלמד במחלקות בית החולים, חודשיים בכל מחלקה, ומשתתף שם בתורנויות לצד רופא מתמחה. רופא מתמחה הוא כבר בעל תואר דוקטור, שבחר את ענף הרפואה שהוא יעסוק בו, ועליו לעבוד שש שנים במחלקה התואמת, ולעשות תורנויות. בשבוע ממוצע עובד רופא מתמחה בישראל כשבעים שעות. כעשרים יותר מבאיחוד האירופי – אבל כעשר פחות מבארצות הברית. שכרו ברוטו, כולל תוספות למיניהן ודמי תורנויות, נאה יותר ממה שמקובל לחשוב: בין 12 ל-15 אלף שקלים בחודש. כשישלים את התמחותו ויעמוד בבחינות יהיה לרופא בכיר. ברוב מקצועות הרפואה פירוש הדבר שהוא לא יהיה עוד תורן בלילות, אלא רק, אחת לכמה לילות, כונן שיענה לקריאות טלפון דחופות ויוקפץ מביתו במידת הצורך.

המצב הנוכחי, מטורף ככל שיהיה, שבו רופא בתורנות עובד מהבוקר עד הבוקר הבא, הוא הקלה גדולה ממה שהיה פה עד תחילת העשור: הרופא שסיים את תורנותו לא הלך לישון, אלא המשיך ליום עבודה נוסף. אכן כך: יום, לילה ועוד יום של עבודה רצופה. הסכם עבודה קיבוצי שנערך לאחר שביתת הרופאים בשנת 2000 הגביל את משך עבודתו הרצופה של רופא ל-24 שעות, ועוד שעתיים של העברת חולים לרופאי היום הבא.

השיפור חל בעשורים האחרונים במקביל בכל ארצות המערב, במידות שונות; בארצות הברית עדיין מותרת משמרת בת 30 שעות, אך בשש השעות האחרונות הרופא אינו רשאי לקבל חולים חדשים. באיחוד האירופי, לעומת זאת, משמרת הלילה של רופאים היא משמרת רגילה בת שמונה שעות.

בארצות הברית ההתעוררות החלה ב-1984, בעקבות מסע תקשורתי ומשפטי של בני הזוג סידני ואלזה ציון, הוא עיתונאי בניו-יורק טיימס והיא מוציאה לאור, שלא השלימו עם פטירת בתם בבית חולים. הבת קיבלה צירוף קטלני של תרופות מרופאי המשמרת, מתמחים שלא ישנו למעלה מיממה. הדבר הוביל לבסוף להגבלה כפויה של שעות עבודת הרופאים. באוסטרליה, ב-1995, נאלץ בית חולים לפצות חולה ב-2.75 מיליון דולר לאחר שבית משפט מצא שאין מנוס מהמסקנה שנזק מוחי שנגרם לו בטיפול היה פרי עייפותם של הרופאים שעבדו במשמרת ארוכה. השינוי נעשה באוסטרליה באופן וולונטרי, ללא חקיקה, וכיום רופאים אינם עובדים שם יותר מ-16 שעות רצופות.

המחקר המדעי מאשש את מה שהבינו השופטים האוסטרלים, ואת מה שרבים מאתנו יודעים מניסיונם: חוסר שינה גורם לירידה ביכולת הריכוז והחשיבה, להאטת התגובה לגירוי חושי, לעצבנות ולמצב רוח רע. חוסר שינה כרוני גם גורם להפרעות בחילוף החומרים ולשינויים במערכת החיסונית. תפקודם של רופאים שהיו ערים 24 שעות, נמצא במחקר אחד כשקול לתפקודו של מי שיש בדמו 0.1 אחוז אלכוהול – כפליים משיעור האלכוהול הפוסל אדם מלנהוג בכבישי אירופה. מחקר אחר העלה נתון מתון יותר, אך עדיין מסוכן – 0.05 אחוז.

מחקר שפורסם ב-2004 בכתב העת הרפואי היוקרתי 'ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין', העלה כי רופאים שעבדו במשמרות ארוכות ביצעו, לעומת קבוצת ביקורת של רופאים בסוף משמרת רגילה, 35.9 יותר טעויות רפואיות, פי 5.6 טעויות אבחוניות, ו-20.8 אחוז יותר טעויות בתרופות. עוד נמצא שמשמרת בת 24 שעות ויותר מכפילה את הסיכוי של הרופא הנוהג במכוניתו חזרה הביתה להיות מעורב בתאונת דרכים.