זהירות - ביטוח אי כושר עבודה

אחד החששות הקשים ביותר המלווים את העובד, שכיר כעצמאי, הוא החשש שעקב מחלה או תאונה לא יוכל להמשיך בעבודתו ולפרנס את עצמו ואת משפחתו. אם העובד הינו חבר בהסדר פנסיוני ובתוכנית פנסיה מקיפה, הוא זכאי לכיסוי בגין מחלה ונכות על-פי תקנון קרן הפנסיה, והשאלה של התאמת ההסדרים על-פי תקנוני קרנות הפנסיה לצרכים של המבוטחים הנה נושא לדיון נפרד.

חלק ניכר מהשכירים במשק ורבים מאד מהעצמאיים, שאינם מואגדים, רוכשים ביטוח אי כושר לעבודה, אשר נועד להקנות להם מידה של ביטחון מפני נכות קשה שתשלול מהם את כושר העבודה. רובן של הפוליסות דורשות כי אובדן הכושר לעבוד יעמוד על שיעור 75% מכושרו של המבוטח לעבוד במקצועו, או בעיסוק סביר אחר. ישנן פוליסות המעניקות כיסוי אי כושר מקצועי באופן שאי הכושר של המבוטח יתייחס רק למקצועו או עיסוקו של המבוטח בשנים שקדמו להיווצרות הנכות ששללה מהמבוטח כושר עבודתו. קיים גם כיסוי לנכות חלקית בעלות גבוהה יותר. כן נדרשת בדרך כלל תקופת המתנה של שלושה חודשים.

קיים ויכוח ארוך ומורכב מה עדיף: ביטוח מנהלים, או ביטוח מעורב בחברת ביטוח, או חברות בקרן פנסיה. ויכוח זה בעיקרו הינו ויכוח כלכלי, ואיני מתיימר לחוות דעה בנושא כלכלי מורכב זה. כתבה זו עניינה מתמקד בביטוח אי כושר עבודה שהנו אחד מהכיסויים הנרכשים במסגרת ביטוח מנהלים או בהסדר ביטוח מעורב לעצמאים.

למעשה טרם התגבשו הנחיות או קריטריונים מוגדרים לפיהם ניתן לקבוע אם אדם מסוים איבד את כושר עבודתו, ומהו השיעור בו פחת כושר עבודתו. גם במקרים בהם הוכר נכה כמי שאבד 75% מכושר עבודתו על-פי מבחני חוק הביטוח הלאומי [ועקב כך הוא זכאי לקצבת נכות מלאה], עדיין אין חברות הביטוח רואות עצמן קשורות לממצאי הביטוח הלאומי, ואלו אף אינם קבילים כראיה בכל תביעה שיגיש המבוטח לבית המשפט. ברור כי במצב דברים זה חברות הביטוח אינן מהססות לטעון כל טענה אפשרית, על-מנת להמנע מלשלם למבוטח תגמולי אי כושר עבודה.

כאשר מבוטח נתקל בסירוב חברת הביטוח, עליו להגיש תביעה לבית המשפט ולצרף לתביעה חוות דעת רפואית, רצוי גם של רופא תעסוקתי, הקובעת את שיעור אי הכושר לעבודה שנגרם לו עקב נכותו. חברת הביטוח תצרף חוות-דעת נגדית, ולבסוף ימנה בית המשפט מומחה רפואי מטעמו. אותו הליך יחול אפילו יטען המבוטח כי עקב מחלה נשלל כושרו לעבוד במשך שישה חודשים והוא תובע רק תגמולים בגין שלושה חודשים מעבר לתקופת ההמתנה. במקרה של סירוב חברת הביטוח לשלם, על המבוטח לשקול עלות הגשת תביעה הכוללת עלות הגשת חוות דעת רפואית [כ-5,000 ש"ח לפחות ללא התחשבות במרכיב שכר טרחת עו"ד], אל מול סיכויי התביעה, משך הזמן בו היא תתברר וכיו"ב. ברור שעלות ניהול התביעות הנה כלי נשק רב עצמה, המשמש את חברות הביטוח במלחמתן המסורתית במבוטח.

עם קבלת התביעה נוהגות חברות הביטוח לערוך תחקיר מקיף על עברו הרפואי של המבוטח, ואם מתגלה דבר מה חשוד הן מיד מזדרזות להתנער מאחריות ואף מזדרזות לשלוח הודעת ביטול הפוליסה. במקרה כזה, על המבוטח האומלל, שהינו בדרך כלל נכה קשה ללא מקור פרנסה, לנהל לא רק מאבק לתגמולי ביטוח, אלא גם לקבלת הצהרה מבית המשפט שביטול הפוליסה היה שלא כדין.

מצב דברים זה אינו קיים בקרן פנסיה בה חבר הטוען למחלה או נכות, השוללים ממנו כושר עבודתו, רשאי לפנות לוועדה רפואית של הקרן. על ועדה זו יש ערעור לוועדת עררים וכן לבית הדין לעבודה. החבר זכאי לברור ענייני של תביעתו, ואינו נדרש כלל להציג חוות-דעת רפואיות שעלותן אלפי שקלים. יתר על כן: אין הוא צריך לחשוש כי עצם הגשת תביעתו תגרור הפסקת חברותו בקרן הפנסיה.

יש בידי סיפור קטן שיש בו כדי להדגים את הנטען ברשימה זו. פוליסות ביטוח מנהלים ופוליסות מעורבות אחרות כוללות, בדרך כלל, רכיב ביטוח נוסף המקנה פיצוי למי שנותר נכה בגין תאונה. מבוטח ותיק נפגע בתאונה ביד ימין ונקבעו לו 20% נכות. על כן הוא פנה לתבוע גם את הפיצוי המגיע לו מכוח ביטוח התאונות, שנכלל במסגרת ביטוח המנהלים שלו. חברת הביטוח מיד ערכה תחקיר יסודי וגילתה שמספר שנים לפני התאונה התלונן המבוטח על כאבי גב!! חברת הביטוח פעלה מיד, ולא זו בלבד שדחתה את התביעה, היא גם ביטלה הפוליסה על כל רכיביה. המבוטח פנה מיד בטרוניה וטען כי הוא אינו סובל כיום מכל פגיעה בגבו וכל תביעתו הינה בשל נכות מתאונה שפגעה בידו. כאבי הגב מהם סבל בעברו הרחוק, ואשר מהם אינו סובל כלל היום, אינם קשורים כלל לתביעתו. עד עצם היום הזה מסרבת חברת הביטוח [מהגדולות בענף] לשלם הפיצוי בגין נכות מתאונה, והעניין ימשיך ויידון מן הסתם עוד זמן ניכר.

מן הדין לתבוע מהמפקח על הביטוח לעשות סדר בענף חיוני זה. יש להתקין מיד תקנות אשר מכוחן יוקמו ועדות רפואיות, אשר כל המבוטחים בביטוח אי כושר עבודה יוכלו להגיש אליהן תביעות. על הוועדות לפעול במסגרת עצמאית, המנותקת מחברות הביטוח, ולאפשר לכל מבוטח לפנות בתביעה ללא חשש מנקמנותן של חברות הביטוח וללא מורא, שמא תביעתו תוליך לביטול פוליסת הביטוח שלו. יש לדאוג כי המבוטח יוכל לערער על החלטת ועדה רפואית ולחזור ולערער בפני בית הדין לעבודה. לשם כך אין להירתע מלהרחיב את סמכויות בית הדין לעבודה, שכן מדובר בזכויות סוציאליות, אשר בית הדין אמון על הטיפול בהן.

חוק חוזה הביטוח מגביל מאד את זכותו של המבטח לבטל פוליסה ו/או להתנער מאחריות לפי הפוליסה בשל אי גילוי עובדות מהותיות על-ידי המבוטח. הוראות אלו הוחלו בשינויים המחויבים גם על ביטוחי ממחלה ונכות [ראה סעיפים 7, 43 ו54(א) לחוק]. יש לדאוג לכך שחוק חוזה הביטוח יהיה ברור וחד-משמעי בנושא זה. משום מה עדיין סבורות חברות הביטוח שיש ביכולתן לבטל פוליסות ביטוח אי-כושר עבודה, בכל עת בה ימצאו אי התאמה כלשהי בין הצהרת המבוטח על מצב בריאותו קודם לביטוח, לבין מה שנרשם בתיעוד הרפואי. יש לשים קץ למצב בלתי נסבל בו עתידן וגורלן של מאות אלפי משפחות נתון לשבט ולחסד בידי מחלקות התביעות של חברות הביטוח.

ולבסוף: אי אפשר שלא לזכור כי חברות הביטוח השתלטו לאחרונה על קרנות הפנסיה. קשה שלא לחוש חרדה עמוקה לגורל החברים בקופות הפנסיה אם יאומצו שיטות הטיפול בתביעות נכות, מחלה ואי כושר עבודה הנהוגות בענף הביטוח לקרנות הפנסיה.