ביטוח לאומי לא יספר לכם

בימים אלה, מזג האוויר הגשום גורם לרבים מאיתנו להעדיף לנסוע למקום העבודה ברכב הפרטי. כבכל חורף, השימוש התכוף ברכב ותנאי הדרך המקשים על הנהיגה, גורמים לריבוי תאונות דרכים, ולצערנו גם לפציעות. אנשים רבים אינם יודעים כי התאונה שקרתה להם מוגדרת כתאונת עבודה ועקב כך הם זכאים לקבל גמלה בגין הפגיעה מביטוח לאומי.

כידוע, חוק הביטוח הלאומי מרחיב את הכיסוי על פגיעה בעבודה גם למי שנפגע בתאונה בדרך לעבודה ובדרך מהעבודה. ההגדרה פשוטה לכאורה, אך המציאות המשפטית מסובכת קצת יותר, שכן הכיסוי הוא רק לגבי סיכוני הדרך.

החוק מאידך, מצמצם את הגדרת "הדרך לעבודה ומהעבודה", ואף קובע שאם חלה הפסקה או סטייה של ממש מהדרך המקובלת הרי שגם אם המבוטח היה בדרכו מהעבודה או לעבודה, האירוע לא יוכר כתאונת עבודה. "דרך מקובלת" - ההגדרה למסלול מהבית למקום העבודה, עשויה להיות מורכבת מכדי לקבוע באופן אוטומטי שתאונתכם הינה או אינה תאונת עבודה. במקרים רבים התדיינות ומאבק משפטי מול ביטוח לאומי הביא להכרה בדרך "כדרך מקובלת".

מלאכת ניסוח החוק בשנות החמישים היתה קלה, שכן באותה תקופה רוב המבוטחים הלכו ברגל או נסעו באוטובוס למקום עבודתם (וממקום עבודתם), ולפיכך ניתן היה להצביע בקלות יחסית מהי הדרך המקובלת להגיע למקום העבודה. פסקי הדין באותה עת התייחסו לקו האוטובוס הקרוב ביותר לבית המבוטח ולמקום העבודה והסיקו מהעובדה שמבוטח אשר לא נסע בקו זה הרי שלא נסע " בדרך המקובלת"..

כיום יש יותר ממסלול אחד למקום העבודה והמבוטח לא תמיד נוסע באותו המסלול

המצב שונה מאד כיום, שכן רבים מהמבוטחים נוסעים ברכב פרטי. יש יותר ממסלול אחד שמביא למקום העבודה והמבוטח לא תמיד נוסע באותו המסלול. מעבר לכך, לעיתים תכופות המסלול בו נוסע המבוטח אינו בהכרח הקצר ביותר והוא נבחר משיקולים שונים כגון אילוצי תנועה או סתם צורכו לגוון את חייו באמצעות בחירת כבישים שונים לנסיעה.

באופן מעשי, בית המשפט יבדוק האם המבוטח נפגע באחד המסלולים בהם הוא נוסע באופן קבוע לעבודה או ממנה. אם ימצא שכך הדבר, הרי שהדרך תוכר "כדרך מקובלת" ודרכו לגמלה סלולה. במקרה ומדובר בדרך שהיא לא הדרך "הטבעית" יבחן בית המשפט את מידת הסטייה מהדרך שהוא יגדיר כ"רגילה" וידון באם מטרת הסטייה הייתה להגיעה לעבודה או לבית. לדוגמא, נסיעה בדרך עוקפת, עקב פקקי תנועה, מוגדרת כסטייה סבירה.

חשוב לדעת כי במקרה בו מבוטח נוסע לביתו בדרך הרגילה ועוצר את רכבו על-מנת לרכוש דבר מה במרכול, קרוב לוודאי כי יקבע שאין מדובר בסטייה של ממש. החוק קבע גם שסטייה מהדרך המקובלת למטרות לקיחת ילד לגן או על-מנת להתפלל לא תשלול הכרת בפגיעה כפגיעה בעבודה.

הגמלה המיוחלת מצריכה מעבר גם מעל למשוכת הבדיקה של סוג המבנה בו אתם גרים: מי שגר בבית פרטי, הדרך לעבודה, בהתאם לפסיקה, מתחילה לאחר שהמבוטח יצא משטח החצר המגודרת; ואילו, כאשר מדובר בבית משותף, המבוטח החל את דרכו לעבודה כבר בחדר המדרגות.

רבים מהמבוטחים אינם יודעים כי הזכויות של מי שנפגע בדרך לעבודה או מהעבודה זהות לזכויות של תאונת עבודה אחרת, וכוללות את ימי המחלה הנקראים דמי פגיעה. במידה ונגרמה נכות בעקבות התאונה, אתם זכאים לקבל גמלה בגין הנכות. כאשר לנפגע בין 9% ל-19% נכות, הוא זכאי למענק חד פעמי ואם נכותו עולה על 20%, הוא זכאי לקיצבה חודשית. המענק והקצבה מבוססים על השכר של הנפגע.

תאונת דרכים העונה על הגדרת תאונת עבודה מעניקה למבוטח זכויות הן במסגרת חוק הביטוח הלאומי והן במסגרת חוק הפיצויים לנפגעי תאונות הדרכים. חשוב להדגיש שכאשר תאונת הדרכים היא גם תאונת עבודה, זכויות הנפגע מחברת הביטוח יגזרו מאחוזי הנכות שיקבעו לו ע"י הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי.

חשוב מאד למקסם את הזכויות בועדות

יש להדגיש כי אם הוגשה תביעה למוסד לביטוח לאומי, חשוב מאד למקסם את הזכויות בועדות. לפיכך יש לוודא שכל הליקויים עקב התאונה מוצגים בפני הוועדה ובמידת הצורך חשוב להצטייד גם בחוות דעת של מומחה בתחום הליקוי העיקרי או בתחום הליקוי השנוי במחלוקת. במקרים מסוימים יש לשקול גם להתחיל בהליך מול חברת הביטוח ולא מול המוסד לביטוח לאומי, על-מנת שמי שיקבע את אחוזי הנכות יהיה מומחה מוסכם ואובייקטיבי ולא ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.

היתרון של הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי הוא שמדובר בהליך שיש עליו שתי ערכאות ערעור - ערעור על ועדה רפואית הוא לוועדה רפואית לערערים; וערעור על ועדה רפואית לערערים הוא לבית הדין לעבודה. החסרון - הוועדה הרפואית נוקשה ועובדתית, במקרים רבים מומחים מוסכמים קובעים נכויות גבוהות יותר מאשר הועדות של המוסד לביטוח לאומי. האמור לעיל אינו תמיד נכון וכדאי לתייעץ לפני שמחליטים באיזה מסלול לנקוט.

בכל מקרה, הסכומים שהזכאי קיבל, מקבל ויקבל מהמוסד לביטוח לאומי מנוכים מהסכומים אותם הוא זכאי לקבל מחברת הביטוח. דברים אלה נכונים גם כאשר הנפגע פונה קודם לחברת הביטוח ואח"כ ממש את זכויותיו מול המוסד לביטוח לאומי.