חיסוני ילדים בישראל

חיסונים מהווים את פריצת הדרך הגדולה ביותר ברפואה, לאחר מציאת הפניצילין ופיתוח תכשירים אנטיביוטיים. החיסונים מונעים כל שנה עשרות ואף מאות מיליונים של מקרי תחלואה ותמותה ודי אם נזכיר את מגפת הפוליו שהשתוללה בעולם לפני מעל 50 שנה וכיום המחלה כמעט ונכחדה בחלקים רבים בעולם.

בשנים האחרונות פותחו חיסונים חדשים שנכללים כבר בתוכניות חיסונים בארצות שונות בעולם, אך אינם כלולים לצערנו בסל החיסונים של מדינת ישראל וחלקם אף אינו מאושר לשימוש בישראל על אף היותם מאושרים במדינות רבות בעולם כגון ארה"ב.

נגיף הרוטה (Rotavirus)

הינו הגורם השכיח לדלקת מעי בקרב תינוקות וילדים עד גיל 5 שנים, הן במדינות המתפתחות והן במדינות המפותחות. הנגיף אחראי מידי שנה לכ-111 מיליון מקרים של דלקת מעי קלה, כזו הניתנת לטיפול בבית, לכ-25 מיליון פניות לרופאים בקהילה, לכ-2 מיליון אשפוזים ולכ-600,000 מקרי מוות. עד גיל 5 שנים כמעט כל הילדים ברחבי העולם נחשפים לנגיף. אחד מכל 5 ילדים יגיע לטיפול במרפאה ראשונית, 1 מכל 65 יאושפז ואחד מכל 293 ילדים עלול למות כתוצאה מזיהום בנגיף.

עיקר התחלואה הקשה והתמותה מתרחשים במדינות המתפתחות (1 ל-203 ילדים במדינות העניות ביותר לעומת 1 ל-48,680 במדינות העשירות ביותר), זאת עקב הזמינות והאיכות של שירותי הבריאות במדינות המפותחות.

בנוסף, נגיף הרוטה הינו גורם משמעותי לדלקת מעי חדה הנרכשת בבתי חולים (נוזוקומיאלית). למחלה הנגרמת על-ידי נגיף הרוטה דפוס התפרצות עונתי התלוי באקלים. בחצי כדור הארץ הצפוני, באקלים ממוזג (כמו בישראל ובדרום-מערב ארה"ב) עיקר התחלואה היא בין החודשים אוקטובר-דצמבר.

במחקר רב מרכזי שבוצע ברשותו של פרופ' שי אשכנזי, אותרו 1912 חולים שאושפזו בתקופת המחקר. שיאי האשפוזים היו בחודשים נובמבר ודצמבר בהם 34% מכלל האשפוזים עקב גסטרואנטריטיס חריפה נבעו מהנגיף. בחישוב שנתי, רוטה גסטרואנטריטיס היווה 18.4% מהאשפוזים עקב גסטרואנטריטיס חריפה ו-2.8% מכלל האשפוזים בבתי החולים המשתתפים.

מירב האשפוזים היו בגילאי 7-12 ו-13-18 חודשים. משך האשפוז הממוצע היה 3.9 ימים. מבחינת סיבוכים: חולה אחד נפטר עקב חמצת ודהידרציה קשים, שניים אושפזו ביחידה לטיפול נמרץ, 7 פיתחו פרכוסים, 4 פיתחו בקטרמיה משנית, וחולה אחד פיתח התפשלות המעי.

על-פי השנתון הסטטיסטי ילדים בישראל 2004 - האשפוזים בבתי החולים המשתתפים במחקר היוו 25.1% מכלל האשפוזים בישראל בשנת 2004. לפיכך ניתן להעריך כי מדובר בתקופת המחקר ב-3816 אשפוזים (14,692 ימי אשפוז) בשנה בישראל עקב רוטה-וירוס גסטרואנטריטיס.

לאחרונה, נרשמו בעולם שני חיסונים למניעת הזיהום, לאחר שיעילותם הוכחה בפרט נגד זיהומי רוטה חמורים ואשפוזים הנובעים מזיהום זה:

Rotarix® חיסון חי מוחלש - מבוסס על סרוטיפ אחד השכיח ביותר בבני אדם: G1P[8]. החיסון נבדק בקרב כ-63,000 ילדים מ-12 מדינות במסגרת ניסוי קליני מבוקר כפול סמיות. במבחני היעילות נמצא כי יעילות החיסון בהפחתת מספר מקרי הגסטרואנטריטיס עקב הנגיף היתה בין 95% באירופה ל-85% בארצות אחרות כגון דרום אמריקה בקרב מקבלי החיסון, כמו-כן נמצא כי כאשר סרוטיפ המחולל היה G1P[8], היתה לחיסון יעילות של 91.8% ו-90.8% נגד גסטרואנטריטיס כלשהי וגסטרואנטריטיס קשה, בהתאמה.

במחקרים שנעשו באירופה, עולה כי: מספר האשפוזים כתוצאה מנגיף הרוטה גסטרואנטריטיס ירד בקרוב ל-100%. החיסון ניתן ב-2 מנות בהפרש של 4 שבועות בין מנה למנה. מומלץ להתחיל בגיל 6 שבועות ולסיים בגיל 24 שבועות. החיסון אושר לשימוש על-ידי 90 מדינות באירופה, אמריקה לטינית ואסיה והוכלל בתוכנית חיסונים של 8 מדינות.

RotaTeq ® חיסון חי, נגד וירוס הרוטה - המבוסס על נגיף מבקר (WC3), המכיל 5 זנים "מהונדסים גנטית" אשר מבטאים חלבונים התואמים ל-5 מהסרוטיפים השכיחים בבני האדם: G1, G2, G3, G4 וכן P[8] . החיסון נבדק בקרב כ-70,000 ילדים ב-11 מדינות במסגרת ניסוי קליני מבוקר כפול סמיות ונמצא יעיל במניעת מחלה קשה ב-98% מכלל המקרים שנגרמו על-ידי זני החיסון ויעיל במניעת מחלה כלשהי ב-75%.

נמצא כי מספר האשפוזים כתוצאה מסרוטיפ G1 ירד ב-95.1%. החיסון ניתן ב-3 מנות בהפרש של 4 שבועות בין מנה למנה. מומלץ להתחיל בגיל 12-6 שבועות ולסיים לא יאוחר מגיל 32 שבועות. החיסון אושר לשימוש על-ידי ה-FDA בארה"ב בפברואר 2006 והוכלל בתוכנית החיסונים הלאומית החל מ-1.1.2007.

לסיכום - אין כל ספק, כי קיים צורך בהכללת החיסון נגד נגיף הרוטה בתוכנית החיסונים בישראל לכל התינוקות, צעד אשר יפחית תחלואה קשה, תמותה ובזבוז משאבים כלכליים. לצערנו חיסונים אלו נמצאים בשלבי אישור שונים ולכן לא ניתן עדיין להשתמש בהם בישראל.

אבעבועות רוח (Varicella)

אבעבועות רוח נחשבת בציבור כמחלה יחסית קלה בעיקר בילדים. הארעות המחלה משתנה ממדינה למדינה וגיל התחלואה תלוי באקלים. עד גיל 25 שנים אחוז החיוביים (סרולוגית) בארצות רבות הוא 95%. בילדים המחלה בדרך-כלל קלה וחולפת לאחר 4-5 ימים. המחלה מלווה בפריחה שלפוחתית של 250-400 נגעים.

בשנים האחרונות, קיימת מגמת לשינוי בשכיחות המחלה ומספר החולים מעל גיל 15 שנים עולה. זיהום שניוני (זוסטר) מגיע לשכיחות של עד 15% מהאוכלוסיה. בנוסף, תיתכן העברה בין אם לעובר בכל שלב בהריון וכן סביב הלידה בעיקר כשהאם חולה חמישה ימים לפני הלידה ויומיים אחרי הלידה. עוברים לאימהות שפיתחו אבעבועות רוח הינם בסיכון גבוה מאוד (17% עד 30%) לפתח זיהום קשה. למרות שהמחלה נתפסת כקלה בעיני הציבור סיבוכי המחלה שכיחים ואף מסכני חיים.

במחקר שבוצע על-ידי ד"ר מרשק ופרופ' סומך במרכז הארץ בקרב 182 ילדים שאושפזו עקב אבעבועות רוח נמצאו סיבוכים בשכיחות גבוה. סקירה של אשפוזים על-רקע אבעבועות-רוח במשך 3 שנים ב-4 בתי חולים.

בכ-32% מהמאושפזים נצפו זיהומי עור שניוניים, ב-14% הפרעות במערכת העיכול ב-12% דלקות ריאות ב-10% פרכוסי חם, ב-9% סיבוכים של מערכת העצבים המרכזית. מטופל אחד נפטר ומטופל אחד נזקק להשתלת כבד. 24% מהמטופלים קיבלו אציקלוויר למשך 5.7 ימים. תדירות האשפוזים בישראל היא 1:285 מקרי האבעבועות רוח והתמותה היתה 1 לכל 100,000.

החיסון לאבעבועות רוח פותח ביפן בתחילת שנות ה-70 על-ידי Takahashi על-ידי בדוד הנגיף (מילד בשם Oka וכן החיסון נקרא על שמו) והפיכתו לנגיף חי מוחלש. רק ב-1995 החיסון שופר כך שניתן לשמור אותו בטמפרטורות 2-8 מעלות צלסיוס ומשנה זאת הוא אושר לשימוש בארה"ב ואחר-כך במערב אירופה.

יעילות החיסון (Varilrix) למניעת מחלה בכלל הינה מעל 90% ומניעת מחלה בינונית עד קשה (250 נגעים או יותר) היא מעל 90%. ממצאים אלו הינם בילדים מתחת לגיל 12 שנים לאחר מנה אחת של החיסון. לעומת זאת, בילדים מעל גיל 12 שנים ובמבוגרים יעילות החיסון לאחר מנה אחת הינה נמוכה יחסית למניעת מחלה בכלל: רק 50% ומניעת מחלה בינונית עד קשה (250 נגעים או יותר) היא כ-90% אך לאחר מנה שנייה היעילות עלתה למעל 90% ומניעת מחלה בינונית עד קשה (250 נגעים או יותר) היא קרוב ל-100%.

משך ההגנה של החיסון מפני תחלואה לא ברור, אך ממעקבים אחר מחוסנים בארה"ב ונמצא כי יש צורך בחיסון נוסף ולאחרונה פורסמו המלצות בארה"ב למתן מנה נוספת של החיסון בגיל 6 שנים (כיתה א'). החיסון הוכח לא רק כיעיל במניעת תחלואה אלא גם כחוסך הוצאות כלכליות כגון שימוש בשרותי בריאות ואובדן ימי עבודה.

בארה"ב נמצא, כי כל דולר המושקע בחיסון, יחסוך פי 5 ממדינה (8). במחקר שבוצע בישראל נמצא, כי חיסון של כל הילדים בגיל שנה בעלות של 1.1 מיליון דולר בשנה וכן הוצאות נלוות (ביקורים במרפאה לצורך חיסון אובדן ימי עבודה והוצאות נסיעה) של עוד 1.27 מיליון דולר בשנה יחסוך 1.8 מיליון דולר ישירות למערכת הבריאות ועוד 24.5 מיליון דולר למדינה בעיקר עקב חיסכון באובדן ימי עבודה עקב תחלואה.

לאור כל האמור לעיל, הומלץ על-ידי האיגוד האמריקני לרפואת ילדים בתחילה ב-1995 ואחר-כך ב-2000, על מתן החיסון בשגרה בארה"ב. להמלצה זאת הצטרפו גם האיגודים באירופה. בישראל חוג המומחים במחלות זיהומיות ילדים והאיגוד לרפואת ילדים ממליצים על חיסון של כל הילדים נגד אבעבועות-רוח וועדת ההגוי לחיסונים של משרד הבריאות המליצה על הכללתו בסל החיסונים. (החיסון עדיין לא נכלל בסל).

אין ספק שחיסון חדש זה מהווה פריצת דרך חשובה בקידום בריאות הילד בארץ ובעולם. הנתונים המגיעים מהמחקרים הרבים ומהמקומות בהם נכנס החיסון לשימוש שגרתי מרשימים ומספקים רקע מקיף ונאות להכללת החיסון בתוכנית החיסונים השגרתית במדינת ישראל. על הצורך בכך יעידו נייר העמדה החד-משמעי של איגוד רופאי הילדים והאיגוד למחלות זיהומיות, וכן ההמלצה הברורה של ועדת ההיגוי של משרד הבריאות, שעיקרה הכנסת החיסון לסל החיסונים לכלל ילדי ישראל מייד לאחר השלמת הפיגור ביישום בהמלצות הקודמות (השלמת חיסון שעלת בכיתה ח' והכנסת החיסון נגד וריצלה).

חיסון המוצמד נגד חיידק הפנאומוקוקוס:

סטרפטוקוקוס פנוימוניה (פנוימוקוקוס) הינו הגורם העיקרי לבקטרמיה, דלקת אוזניים, ודלקת ריאות חיידקית בילדים. בנוסף למגוון נרחב של מחלות נוספות כגון סינוסיטיס, דלקת הלחמית ועוד.

בישראל, מאובחנים כל שנה כ-300 זיהומים פולשניים הנגרמים על-ידי פנוימוקוקוס בילדים מתחת לגיל 13 שנים. למעלה מ-85% מזיהומים אלו קורים בילדים הצעירים מגיל 5 שנים, 64% בילדים הצעירים מגיל שנתיים וכ-45% בילדים הצעירים מגיל שנה. שכיחות הזיהומים הפולשניים בישראל בילדים הצעירים מגיל שנתיים הינה כ-80 ל-100,000, כמעט פי 4 מאשר באירופה המערבית. קיימות קבוצות סיכון לזיהומים פנוימוקוקאלים חודרניים. קבוצות אלו מתוארות במסמך הנחיות משרד הבריאות, בקבוצה המכוסה על-ידי סל הבריאות.

החיסון המוצמד ה-7 ערכי (Prevnar), פותח על סמך טכנולוגיה שמשמשת ליצור החיסון המוצמד נגד חיידק ההמופילוס מסוג b (Haemophilus influenzae type b). החיסון מכיל פוליסכארידים של הסרוטיפים: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F המוצמדים לחלבון CRM197 (מוטציה שאינה רעילה של חיידק הדיפטריה).

החיסון מעורר תגובה חיסונית התלויה בתאי ה-T המעוררים יצירת תאי B המייצרים נוגדנים וכן גורמים יצור תאי זיכרון. הכיסוי של הזנים שגורמים למחלה חודרנית בישראל הינו כ-50% והוא מאפשר מניעת כ-40 מקרים ל-100,000 בשנה. כיסוי החיסון נגד תחלואה חודרנית ביהודים מתחת לגיל שנתיים הינו בסביבות 40 מקרים ל-100,000 אך בילדים לא יהודים הוא בסביבות 100 מקרים ל-100,000 (פי 4 מאשר הארצות שאימצו את החיסון הפנוימוקוקאלי כחיסון שגרתי באירופה).

בנוסף, כ-55% מכלל הזנים הגורמים לדלקת אוזניים בישראל הינם זני החיסון (בדומה לארה"ב). כלומר, מעל 20,000 מקרים של דלקות אוזניים בשנה הנגרמים על-ידי פנוימוקוקוס מזני החיסון.

מאז תחילת השימוש בחיסון בארה"ב חלה ירידה של כ-40% בפניות לרופאים עקב דלקות ראה בילדים ממצא המעיד על יעילות גבוהה במניעת דלקת ראות בילדים. הזנים הנכללים בחיסון הינם זנים עם שכיחות גבוהה של עמידות לתכשירים אנטיביוטיים ובעיקר לפניצילין. מאז תחילת השימוש בחיסון קיימת ירידה בשכיחות זנים אלו וכן ירידה בעמידות של פנאומוקוקים דבר המקל על הטיפול במחלות כתוצאה מחיידק זה. אם זאת החיסון לא ימנע בצורה מלאה תחלואה מפנוימוקוקים בשל אי כיסוי מלא של כל הזנים ויעילות שאיננה שלמה, במיוחד בזיהומים של הריריות (כגון דלקת אוזניים ודלקת ראות).

לסיכום: החיסון המוצמד ה-7 ערכי נגד פנוימוקוקוס (פרבנר) מכסה חלק נכבד מהתחלואה החודרנית והמוקוזאלית בילדים ותינוקות במדינת ישראל, ובכל מקרה מכסה שיעור תחלואה גבוה מזה של ארצות אירופה המערביות שבהן הוחלט על מתן חיסון שגרתי בפרבנר.

משרד הבריאות, בחוזר מאוגוסט 2006 מנחה לתת את החיסון המוצמד נגד זיהומי פנוימוקוקוס ל-2 קבוצות ילדים: א) ילדים בסיכון מיוחד ללקות בזיהומים חדרנים (סעיף 5.1 בחוזר משרד הבריאות). ב) כל ילד החל מגיל 8 שבועות עד גיל 59 חדשים (חיסון ראשוני או השלמת חיסון) לפי שיקולו של הרופא המטפל (סעיף 5.2).

לילדים העונים להתוויות בסעיף 5.1, תת סעיפים א-ה, מתן החיסון כלול בסל הבריאות. החיסון ניתן בהתוויה של מניעת מחלות חודרניות, אך ערך מוסף חשוב הנו מניעת דלקות ראות, דלקות אוזניים מזני החיסון וזיהומי מוקוזאלים נוספים, וכן הורדת שיעור העמידות לתרופות בין זני הפנוימוקוקוס.

כל האיגודים המקצועיים בישראל כולל, איגוד רופאי הילדים החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית (חיפ"ק), החברה הישראלית לפדיאטריה אמבולטורית (חיפ"א) ואיגוד רופאי הילדים אימצו את המלצת החוג למחלות זיהומיות ילדים הקורא להכליל את החיסון לתוכנית השגרתית במהרה המלצות שאף אומצו על-ידי הוועדה המייעצת למשרד הבריאות לנושאי חיסונים.

לסיכום כללי: תוכנית החיסונים בישראל, קיבלה לפני מספר שנים את הפרס היוקרתי של ארגון הבריאות העולמי. תוכנית זו כעת נמצאת בסכנה לאור צמצום משאבים מתמשך. בשנים האחרונות בזמן ששאר העולם המפותח הטיב בצורה משמעותית את מדיניות החיסונים, מדינת ישראל לא התקדמה כלל בתחום זה, ואף מפגרת אחרי מספר רב של מדינות. האתגר העיקרי בנושא החיסונים החדשים הינו האתגר הכלכלי, אם זאת מוטל העול על מערכת הבריאות כדי שניתן יהיה להביא לשימוש הנאות בחיסונים חשובים אלו.

התקווה העיקרית היא שהמומחים וארגוני הרפואה יוכלו לשכנע את משרד הבריאות ומשרד האוצר שמניעה יעילה יותר מטיפול. אני מקווה כי מצב זה יתוקן במהרה כדי למנוע סבל ילדים עקב תחלואה ותמותה שניתנים למניעה בעזרת חיסונים אלו.