שירות בתי הסוהר אינו נושא באחריות להתאבדותו של
דודו טופז. הפיקוח עליו היה הדוק מאוד, בהתאם לנהלי השב"ס באותה עת, ואיש מבין הסוהרים בכלא ניצן לא התרשל. כך קובע (10.4.11) שופט בית משפט השלום ברמלה,
חגי טרסי, בסיומה של החקירה בדבר נסיבות התאבדותו של טופז בבית המעצר ניצן באוגוסט 2009.
החקירה התנהלה בהתאם לחוק, המורה על קיומה במקרה של התאבדות אסיר או עציר. טרסי סומך את ידיו על ממצאי החקירה הפנימית של השב"ס וחקירת המשטרה, וקובע שהן נוהלו בצורה מקצועית וללא משוא פנים. הוא אף מציין את הלקחים המערכתיים שהופקו בעקבות התאבדותו של טופז.
טרסי קובע, כי לא היה פגם בכך שלא הוצבו מצלמות מעקב במקלחת ובחדר השירותים, וזאת בשל הצורך לאזן בין ההשגחה על העצירים לבין שמירת פרטיותם. טופז התאבד בחדר השירותים, תוך שימוש בכבל של קומקום חשמלי.
בנקודה אחרונה זו מותח טרסי ביקורת על השב"ס, שלא השכיל להבחין בסכנה הנשקפת לאסירים אובדניים מהימצאותם של כבלי חשמל בתאיהם, במיוחד לנוכח העובדה שכל 17 האסירים שהתאבדו מתחילת 2008 ועד אוגוסט 2009, עשו זאת בתלייה. עם זאת, טרסי קובע שאין מדובר ברשלנות ומציין, כי שבוע לאחר התאבדותו של טופז שונו הנהלים וכיום הכבלים הם באורך של עד 40 ס"מ ומקובעים למכשירים.
טרסי מעיר, כי על הצורך למנוע התאבדות באמצעות כבלי חשמל עמדה השופטת דורית רייך-שפירא כבר בינואר 2008, כאשר דנה בהתאבדותה בתלייה של אסירה. כבר אז קראה רייך-שפירא לנקוט בצעדים כדי למנוע הישנות מקרים כאלו, ולכן אל המסקנות שהופקו בעקבות התאבדותו של טופז "ניתן היה וצריך היה להגיע זמן רב קודם לכן".
"אהבה זה לתת הכל! מתתי!"
במסגרת ההחלטה, חושף טרסי מסמך שכתב טופז בצופן בזמן מעצרו, ואשר פוענח בסיועו של אחיו, מיקי גולדנברג: "שהקב"ה יעזור לי והכל יגמר קל. מהר. זובי. תוך ארבעה ימים. שלוש שניות לטובת הילדים מוטב ככה. לא בגלל העבר. בגלל העתיד. תאמינו לי. סליחה. חמישים אלף לאמברזביץ, חמישים אלף לאשתו של רמי - בזכותם! הכל אצל דבירי. אהבה זה לתת הכל! מתתי! בין כה לא נשאר הרבה".
הכוונה היא לאלכסיי אמברזביץ, אסיר משוחרר, ששהה בתאו של טופז והתיידד עימו, אך עזב את כלא ניצן שבועיים לפני ההתאבדות. כן הכוונה לרמי מסעוד, אסיר שהיה מופקד על חלוקת המזון באותו אגף, שהתיידד עם טופז וסיפק לו מזון איכותי, ואשר אשתו ילדה זמן קצר לפני כן. מסעוד היה מי שגילה את גופתו של טופז.
ההחלטה חושפת את ההשגחה המיוחדת שניתנה לטופז ואת מעורבותם של בכירי השב"ס בטיפול בו. למשל: סגן הנציב, גונדר דב לוצקי, היה מעורב באופן אישי בקביעת הנהלים להשגחה על טופז לאחר ניסיון ההתאבדות הראשון שלו; ובכירים בשב"ס הגיעו לתאו דקות אחדות לאחר התאבדותו.
עוד מתגלה, כי באבו כביר קיבל טופז פעם ביום שיחה עם עובדת סוציאלית, קצין מבית המעצר ביקר אותו פעם בשעה והתרופות להן נזקק ניתנו לו בנוכחות חובש. לעומת זאת, בכלא ניצן היו תנאי מעצרו דומים מאוד לאלו של יתר העצירים. טרסי קובע, כי כל הנהלים - שבמרכזם עמד הצורך לשמור על חייו של טופז - קוימו בהקפדה.
34 בדיקות רפואיות, 62 שיחות עם עו"ס
כאשר התגבר החשש שטופז עלול להתאבד, הוא נבדק בידי רופא ופסיכיאטר והכחיש שבכוונתו להתאבד. למרות זאת, ביקר אותו אישית מפקד בית המעצר וניתנה הוראה להגביר את קצב פגישותיו עם העובדת הסוציאלית. בתוך פחות משלושה חודשים נבדק טופז בידי רופא 34 פעמים ונפגש עם עובדת סוציאלית 62 פעמים.
טרסי מוסיף ומגלה, כי השב"ס ביצע ביקורות חריגות רבות שהתמקדו בטופז לבדו, ובכירי הנציבות דנו בעניינו כמעט מדי יום. הוא מציין, כי באותה עת היו באחריות השב"ס 1,000 עצורים תחת השגחה מיוחדת, ש-200 מהם הוגדו - כמו טופז - כבעלי סיכון אובדני גבוה. בבית המעצר ניצן לבדו שהו 170 עצורי השגחה ובהם 60 בסיכון גבוה. מכך הוא מסיק, כי "תשומת הלב שהוקדשה למצבו של המנוח על-ידי כל הגורמים הרלוונטיים בשב"ס הייתה חריגה ביותר, אולי אפילו חסרת תקדים בהיקפה".
טרסי סוקר בהרחבה את פרטי הטיפול בטופז בכלל ואת הימים שקדמו להתאבדותו בפרט, וקובע שלא עלו מצידו כוונות אובדניות. לדעתו, הכוונה הייתה קיימת בליבו של טופז מאז שנעצר, אך לא ניתן לה ביטוי בהתנהגותו החיצונית. "אין לתלות את האשם במחדל כזה או אחר של רשויות השיקום והטיפול בשב"ס, אשר עשו כמיטב יכולתם על-מנת לסייע למנוח ולשמור עליו", קובע טרסי.
הוא מוסיף: "מי שנחוש לשים קץ לחייו עשוי להתגבר גם על מאמצי הפיקוח האינטנסיביים ביותר, ואין בעצם העובדה שמאמצים אלו לא צלחו כדי להטיל בהכרח דופי בהתנהגות הסוהרים".
הצעדים המשמעתיים לא דחפו להתאבדות
טרסי דוחה את טענות בני משפחתו של טופז, כאילו העונשים המשמעתיים שהוטלו עליו בזמן המעצר הם שדחפו אותו להתאבד. טופז נדון לבידוד של יומיים לאחר שהציע עזרה כלכלית לעובדת הסוציאלית שראיינה אותו, ולבידוד של שבוע לאחר שהתראיין לתקשורת ללא היתר. ואולם, הוא התאבד למעלה מחודש לאחר שסיים את עונשו השני, כך שאין קשר בין האירועים.
כמו-כן נדחתה טענת המשפחה, כאילו סירובו של מפקד בית המעצר להעניק לטופז חופשה לראש השנה, היא ששברה אותו סופי. טרסי מציין, כי טופז היה עצור עד תום ההליכים, ובמעמד זה אין לאיש סמכות להעניק לו חופשות.
בבדיקת הכשלים המערכתיים מציין טרסי, כי החזקתו של טופז בניצן לא עמדה בכל הכללים הנוגעים לעצור שבסכנת התאבדות. התא בו הוחזק לא איפשר קשר עין מלא איתו ולא היה כיסוי של מצלמות בשירותים ובמקלחת. עוד נמצא, כי הוחזקו עימו עצירים אובדניים נוספים, ולא עצורי השגחה כפי שנקבע בפקודות.
ואולם, טרסי מצא שאין בכל אלו כדי להצדיק העמדה לדין פלילי. תאו של טופז היה המפוקח ביותר בניצן, ולא ניתן להצביע על קשר סיבתי בין זהות חבריו לתא לבין התאבדותו. הוא רק קורא לגבש בהקדם מדיניות מקיפה שתקבע נהלים לפיקוח על עצירי השגחה גם בשירותים ובמקלחת.