פריצת דרך ברפואת העובר

"...ניתוח קיסרי בהול..." זהו המשפט שנטלי זוכרת מאותו ערב בשבוע 36 להריונה. עד אותו יום, הכל התפתח באופן תקין; ההריון היה קל יותר מקודמו. המשפחה המתינה בסקרנות ללידה שכולם הבטיחו שתהיה קצרה ומיהנה יותר מהראשונה... אלא שבאותו בוקר, הרגישה נטלי כי תנועות העובר אינן כתמול שלשום והיא כמעט לא חשה אותן. בשעות הערב כבר ממש דאגה והחליטה לפנות למיון יולדות כדי לוודא כי הכל כשורה.

כחצי שעה לאחר כניסתה לבית החולים, כבר היתה ה"עוברית" מחוץ לרחם אימה, מטופלת על-ידי צוות רופאי הילודים. מייד עם הגעתה למיון, חוברה נטלי למוניטור עוברי שהצביע על מצוקה עוברית קשה ומאותו משפט החלטי על הצורך בניתוח, נטלי כבר לא שמעה דבר.

נעה נולדה במשקל נמוך מהרגיל והרופאים הצליחו לייצב את מצבה על-ידי טיפול מהיר והחלטי. היא סבלה מאנמיה קשה שהחלה עוד כשהיתה ברחם אימה ונזקקה עם לידתה לטיפול במתן דם למרות מחלתה, היא החלימה במהירות ושוחררה במצב מעולה ובמשקל כמעט תקין בגיל 12 יום. נטלי שהחלימה מהניתוח במהרה, שוחררה מאשפוז עוד קודם-לכן, אך לא עזבה את בית החולים, אלא כשבתה בזרועותיה. היא חשה גאווה על כי תושייתה הצילה את חיי בתה ועם זאת, חשה מבולבלת שכן נמסר לה על-ידי הצוות הרפואי כי מחלתה של בתה ניתנת היתה למניעה!

מהי אנמיה עוברית

אנמיה (חסר דם) של העובר, עלולה להיגרם מסיבות מגוונות; הנפוצה מכולן היא אי התאמת סוג הדם בין האם לעובר שברחמה. בכדי שתתקיים אי התאמת דם בין האם לעוברה חייבים להתקיים שני תנאים הכרחיים:

• סוג דמה של האם יהיה שלילי (כדוגמת A שלילי, B שלילי, O שלילי, AB שלילי וכו'...).

• סוג דמו של העובר יהיה חיובי (כדוגמת A חיובי, B חיובי, O חיובי, AB חיובי וכו'...).

למרות שקיימים כ-400 אופנים בהם יכולים האם והעובר להבדל בסוגי הדם שלהם, הסוג הנ"ל הוא הנפוץ מכולם ומתרחש כאשר העובר מקבל דווקא את סוג הדם של אביו ולא את זה של אימו.

שכיחות

סוג דם שלילי של האם אינו נפוץ והשכיחות משתנה על-פי המוצא (בישראל כ-13% מהיולדות הן בעלות סוג דם שלילי). זו הסיבה לכך שהתופעה נדירה למדי ובאוכלוסיה הכללית פוגעת בכ-2% מההריונות. מאידך, אם נביט רק על קבוצת היולדות בעלות סוג דם שלילי, הרי שבקבוצה זו הסיכון לפגיעה עוברית גבוה שבעתיים ועומד על כ-16%.

מה עלול להיות טיב הפגיעה בעובר?

במקרים בהן מתקיימת אי התאמת דם שכזו בין האם לעובר, עלול גוף היולדת לפתח נוגדנים נגד כדוריות הדם האדומות של העובר. נוגדנים אלה חוצים את השליה אל העובר ועלולים לפגוע בכדוריות האדומות שלו. בעקבות הרס הכדוריות האדומות, מפתח העובר אנמיה (חסר דם) המביאה להפרעה קשה בתפקוד מערכות גופו.

חשוב מכל; הלב נדרש לפעול בעוצמה בכדי לפצות על החסר בדם, הוא גדל, ופעילותו נפגעת. בנוסף, איברי העובר המייצרים כדוריות דם (כבד וטחול) גדלים גם הם (גדילה שאינה תקינה) בנסיון נואש לפצות על הרס הכדוריות האדומות.

במרבית ההריונות בהם פוגעת המחלה היא תהיה קלה עד בינונית, אך בכ-25%-15% מהמקרים, הילודים המעורבים יסבלו ממחלה קשה ואם לא יטופלו, נשקפת להם סכנת חיים בעודם ברחם אימם.

המחלה אינה פוגעת בעובר במהלך ההריון הראשון. בהריון זה לומדת המערכת החיסונית של האם להכיר את כדוריות הדם האדומות של העובר, ולייצר נגדם נוגדנים. הנוגדנים הראשונים שנוצרים הינם נוגדנים גדולים שאינם עוברים את מחסום השליה ולכן אינם פוגעים בעובר. בנוסף נוצרים על-ידי גוף האם גם "תאי זכרון". אלה הם תאים מיוחדים של מערכת החיסון האמהית שייכנסו לפעולה בפעם הבאה בה יהיה צורך לייצר נוגדנים במהירות, ועל בסיס הזכרון החיסוני שנרכש בהריון הראשון נגד כדוריות היילוד. בהריון חוזר (הריון שני ומעלה) נוצרים נוגדנים אלה , העוברים את השלייה והעלולים כאמור לגרום לאנמיה עוברית.

כיצד ניתן למנוע את הפגיעה בעובר?

הפגיעה העוברית ניתנת למניעה באופן קל יחסית על-ידי מתן טיפול מניעתי לכל יולדת הנמצאת בסיכון לפתח את המחלה (כל יולדת עם סוג דם שלילי). הטיפול ניתן בזריקה בשבוע 28 להריון ושוב לאחר הלידה. בנוסף ניתן הטיפול בעקבות שורה של פרוצדורות או אירועים בהריון (דיקור מי שפיר, דימום בהריון וכו'...).

טיפול מניעתי זה מפחית באופן דרמטי את היארעות המחלה וכיום, רוב המקרים בהם מתרחשת אנמיה עוברית הינם בנשים שמסיבה כלשהי לא טופלו בהריונות קודמים!

כיצד מאובחנת אנמיה עוברי?

במקרים בהם האם מפתחת נוגדנים נגד כדוריות הדם האדומות של העובר, ניתן לאתר את נוכחותם בדמה. בעולם המערבי רמת נוגדנים אלה נמדדת באופן שגרתי בביקור הראשון אצל רופא הנשים בתחילת כל הריון. במידה ואכן מאותרת עליה בכמות הנוגדנים - אין זאת אומרת כי העובר בהכרח ייפגע אך זהו אות כימעתה נמצא העובר בסיכון להפגע ולפתח אנמיה (חסר דם), ונדרש מעקב ביחידה לרפואת העובר/יחידת הריון בסיכון גבוה.

אבחון אנמיה עוברית שכזו, ממש כמו בירור סוג דמו של היילוד, בוצע עד-כה רק על-ידי ביצוע סדרת דיקורי מי שפיר. דיקור שכזה כרוך בסיכון להמשך ההריון; שכן בין 1:200 ל-1:400 (ויש הטוענים שמעט פחות מכך) נשים שיעברו דיקור מי שפיר תאבדנה את ההריון או תלדנה לידה מוקדמת.

יולדות בסיכון צריכות היו עד-כה לעבור לפחות שני דיקורי מי שפיר; הראשון על-מנת לוודא את סוג דם היילוד והשני, מאוחר יותר, בכדי לאתר מדדים לקיום (או שלילה) של אנמיה עוברית. עצם הדיקורים החוזרים, לא רק שסיכנו את ההריון, אלא גם העצימו במקרים רבים את תגובת הנוגדנים נגד כדוריות הדם העובריות והחמירו את המחלה.

כיצד ניתן לברר את סוג דמו של היילוד בעודו ברחם אימו?

כאמור, לצורך התפתחות אנמיה עוברית, אין די בכך שסוג דם האם יהיה שלילי ונדרש גם סוג דם חיובי של העובר.

כיצד נדע את סוג דמו של העובר בעודו ברחם אימו?

עד לאחרונה (וברוב המרכזים בעולם - גם בימים אלה), כאשר אין וודאות לגבי סוג דם העובר, הדרך היחידה לברר זאת היתה על-ידי ביצוע דיקור מי שפיר. בבדיקה זו, מוחדרת מחט לשק מי השפיר וניטלת דגימה מהם. נוזל מי השפיר, העוטף את העובר, מכיל תאים שנשרו מגופו. על-ידי שימוש בטכניקות מתקדמות, ניתן לבדוק תאים אלה ולפענח את סוג דמו המדויק של העובר.

פריצת הדרך - דופלר במקום דיקור

בשנת 2000 פירסמה לראשונה קבוצת חוקרים תיאוריה לפיה ניתן על-ידי ביצוע בדיקת אולטרסאונד - דופלר המכוון לכלי דם במוח העובר לאבחן אנמיה, עוד בעת שהעובר נמצא ברחם אימו. אולטרסאונד דופלר הוא כלי המודד מאפייני זרימות דם. השיטה נמצאת בשימוש ברפואה שנים מספר ובשנים האחרונות תופסת מקום נכבד בתחום רפואת העובר.

השיטה המוצעת לאיתור אנמיה עוברית מבוססת על העובדה כי מסיבות שונות, עובר הסובל מחסר דם יהיה בעל זרימת דם מהירה יותר בכלי הדם שלו. מהירות הזרימה יכולה להיות מאותרת על-ידי בדיקת אולטרסאונד דופלר וכך להצביע על אנמיה.

מחקר חדש יותר של קבוצת חוקרים מטורונטו קנדה, הוכיח כי בידיים מיומנות, אין השיטה החדשה נופלת ביכולתה לנבא אנמיה עוברית משיטת דיקורי מי השפיר שהיתה נהוגה עד לאחרונה, ויתרה מזו; אינה מסכנת את האם והעובר באובדן ההריון או בלידה מוקדמת. בדיקת הדופלר ניתנת לביצוע מהיימן החל בשבוע 20 להריון לערך ולעיתים עוד לפני כן, ובישראל היא מבוצעת ברוב בתי החולים/המרכזים הרפואיים הגדולים.

דם אמהי במקום דיקור

גם באבחון סוג דמו של העובר חלה פריצת דרך משמעותית וכיום במקום לבצע דיקור מי שפיר לבירור סוג דמו של העובר, ניתן בטכניקות מתקדמות לבודד חומר גנטי עוברי מדמה של האם ולפענח מתוכו את סוג דם העובר, ללא צורך לסכן את ההריון בדיקור מי שפיר.

העתיד

כבר כיום, במדינות המערביות בעלות רמת רפואה גבוהה, חלה ירידה תהומית בשיעור דיקורי מי השפיר המבוצע לאבחון אנמיה עוברית, ובסיכון שלא לצורך של עוברים שסוג דמם זהה לסוג דם האם ולכן אינו מצריך טיפול. בעתיד, ולא הרחוק כנראה, יוכלו רוב המרכזים הרפואיים בעולם המערבי להפחית לחלוטין את דיקורי מי השפיר להתוויה זו ולעקוב אחר בריאותו של העובר באמצעים אולטרסונים מתוחכמים או על-ידי בדיקות דם אמהיות.