פרק הזמן הקצר שבו שהתה אלה, 36, במחלקת היולדות של בית החולים שבו ילדה את בנה הבכור לפני שלושה חודשים, הספיק לה, לדבריה, כדי להבין ש"מחלקת היולדות היא למעשה זירת קרב בין אחיות ליועצות הנקה".
"היועצות מעודדות הנקה בצורה כמעט פאנטית", היא אומרת. "מנגד, האחיות בדרך כלל המעיטו מערך ההנקה, והמטרה שלהן הייתה בעיקר להעביר את המשמרות שלהן עם כמה שפחות בכי של תינוקות. בכל פעם שבאתי להניק, הציעו לי גם תחליף חלב: 'זה רק השלמה, רק 30 סמ"ק', 'בואי ניתן לו סימילאק, מסכן, הוא לא שבע'. מכיוון שיועצות ההנקה נמצאות במחלקות היולדות רק בשעות הבוקר, ברור מי פה מנצח. שלושה שבועות אחרי שהגעתי הביתה, הגיעה אלי גם מעטפה עם דוגמית של סימילאק וחוברת קופונים".
אלה זיהתה נכון: במחלקות היולדות באמת מתקיים קרב איתנים בנוגע לתרכובות המזון לתינוקות (תמ"ל) המשמשות תחליפי חלב אם, אבל הקרב האמיתי הוא בכלל לא בין האחיות ליועצות ההנקה, אלא קשור בהרבה מאוד כסף - ועובר הרחק מעל לראשן של היולדות: מדובר בקרב בין יצרניות תחליפי החלב, שנלחמות על הזכות להיכנס לתוך מחלקות היולדות ולהיות המותג שניתן כמזון לילודים. הסיבה פשוטה מאוד: מחקרים מצביעים כי מרבית היולדות (60%) שיוצאות מבתי החולים, ממשיכות להשתמש באותו מותג שניתן לתינוק שלהן בבית החולים.
אלה אומנם עדיין מניקה את בנה, אבל אם תחליט להפסיק, כך מראים המחקרים, רוב הסיכויים שהיא תיתן לבנה סימילאק. ופה בדיוק קבור הכלב. ההשקעה הכי אפקטיבית של יצרניות תחליפי החלב מתחילה כבר בחדר היולדות - הן יודעות שזהו הבסיס האיתן ביותר לבנייה של קהל לקוחות נאמן - והן מוכנות לשלם לבתי החולים הון עתק תמורת הזכות להיות המותג הראשון שהאם תיחשף אליו.
העסקה עובדת בהתאם: חברות תחליפי החלב דורשות מבתי החולים בלעדיות - כלומר בכל בית חולים מחזיקים רק במותג אחד. בתמורה דורשים בתי החולים מהחברות תשלום "תגמולים" ואספקה של התמ"ל בחינם וללא הגבלה. גובה התגמולים ואספקת התמ"ל מגיע לכ-50 מיליון שקל בשנה, שמפוזרים בין 26 בתי החולים ליולדות הפועלים בישראל.
הדואופול השולט
שוק תרכובות המזון לתינוקות, אחד השווקים הריכוזיים בישראל, מגלגל מחזור שנתי של כ-500 מיליון שקל ומורכב, לכאורה, מארבעה שחקנים: מטרנה (אסם-נסטלה), סימילאק (פרומדיקו), אופטימיל (מדיצ'י מדיקל) ונוטרליון (טבע), שהושק בסוף 2011. אך למעשה, מדובר בדואופול: סימילאק ומטרנה מחזיקות ב-97% מהשוק, והן גם היחידות שיש להן נוכחות במוסדות הבריאות בישראל. הן אומנם משלמות על זה הרבה מאוד כסף, אבל הן יודעות שהוא יחזור אליהן במהירה מהצרכנים.
איך זה עובד? בתי החולים מפרסמים מכרזים לחברות התמ"ל אחת לכל שנה עד חמש שנים. חברות התמ"ל מגישות הצעות כספיות - והמרבה במחיר היא הזוכה. המכרזים האלה מהווים חסמי כניסה למתחרות הקטנות בשוק - ולפיכך דוחקים אותן החוצה גם ברשתות השיווק והפארם.
כך, באחד המכרזים האחרונים, שילמה מטרנה לבית החולים שיבא-תל השומר, לפי הערכות, 2.6 מיליון שקל לשנה אך ורק בעבור הזכות לספק לו בחינם את מוצריה.
סימילאק, לעומת זאת, העבירה לקופת חולים כללית (המחזיקה בשבעה בתי חולים, ובהם מאיר, בלינסון, סורוקה וקפלן, שיש בהם מחלקות יולדות גדולות), לפי הערכות, סכום של 7 מיליון שקל לשנה כדי לזכות במכרז - זאת לפני כל חישוב עבור עלות המוצרים שהיא מספקת בחינם. אגב, אלה לא סכומי הכסף היחידים שנכנסים לבתי החולים בזכות היולדות והילודים: הם מקבלים מהמדינה 11,200 שקל עבור כל לידה רגילה ו-170 אלף שקל עבור כל לידת פג. לרוב מדובר בנשים בריאות, ולכן הרווח הוא גדול.
בתי החולים כלל אינם מסתירים את שיקוליהם הכלכליים. במכרז לאספקת תמ"ל של בית החולים אסף הרופא צוין במפורש כי "גובה התמלוגים המשוקלל המוצע לתשלום" מהווה 90% משיקולי הבחירה ו"שביעות רצון" מהווה רק 10% מהשיקולים.
את המחיר הגבוה של סבסוד בתי החולים משלמים הצרכנים: התוצאה היא שוק עם ביקושים קשיחים מאוד, שנקבעים מיום לידתו של התינוק - מה שמבטיח תחרותיות נמוכה בשוק ומחירים גבוהים. הורים בישראל משלמים 18% יותר ממה שמשלמים הורים בארה"ב; 64% יותר מהורים בבריטניה; ו-49% יותר מהמחיר באוסטרליה - כך לפי בדיקה שערך אמון הציבור באמצעות חברת המחקר נילסן.
עם הכשל הזה מבקשת להתמודד הצעת החוק "לעידוד הנקה ושמירה על אופן הזנת התינוק" של חבר הכנסת
דני דנון (הליכוד), שצפויה לעלות ביום שני הקרוב לדיון בוועדת הכלכלה. על-פי ההצעה של דנון, תרכובות מזון לתינוקות יסופקו למוסדות בריאות ללא מיתוג, במחיר עלות וללא כל תרומה כספית - בצורה שתמנע עידוד לשימוש בהן ותייתר את הסכמי הבלעדיות בין חברות התמ"ל לבין בתי החולים. לדעת דנון, מצב זה של ניטרול האינטרס הכלכלי בהכרח יעודד הנקה בבתי החולים, יחליש את כוחן של מטרנה וסימילאק, ויקדם תחרות והורדת מחירים.
הצעת החוק חשפה גם את שיעור הנטל שמגולגל לצרכנים. חברת מטרנה שלחה לח"כ דנון מכתב, שבו היא מציינת כי "צרכניות התמ"ל משלמות כ-9% נוספים על מחיר המוצר, שמועברים למעשה לבתי החולים, כאילו מדובר היה במס". החברה התחייבה במכתבה להוזיל את מוצרי התמ"ל ב-9% ביום שבו ייכנס חוק ההנקה לתוקף.
דנון סבור כי יש עוד לאן לרדת: "שיעור הרווח של חברות התמ"ל על האריזות קרוב ל-40%. כך נגזר על ההורים להתמודד עם הוצאה של מאות שקלים בחודש. יש אוכלוסיות שנאלצות לדלל את התמיסה ברמות מסוכנות, מכיוון שזה יקר. הצעת החוק תוביל לירידת מחירים".
יועצת הנקה אחת - במשרה חלקית
בתי החולים נכנסו ללחץ מהצעת החוק של דנון. עבורם מדובר בהפסד כספי משמעותי, ולטענתם, בזכות כספי חברות התמ"ל הם מסוגלים להציע שירות טוב יותר ליולדות, גם בתחום ההנקה. "בנו לנו חדר הנקה יוצא מן הכלל לרווחת האימהות והתינוקות", סיפר ד"ר מתתיהו ברקוביץ', רופא ילדים באסף הרופא, בדיון שנערך בוועדת הכלכלה, והוסיף: "לא היינו מקבלים את התקציב הזה משום מקום אחר".
עוד סיפר ד"ר ברקוביץ' בוועדה כי "יועצת הנקה, אני מתבייש לספר, יש רק אחת במשרה חלקית, וגם היא לא על תקן נפרד, אבל בכל זאת משיגים אותו. בכסף שאנחנו מקבלים מהחברות, אנחנו מממנים ליצנים רפואיים. אני מצטט את מנהל בית החולים שלי: כל מכשיר מא.ק.ג ומעלה צריך להשיג מימון של תרומות. אם בבת אחת ינתקו את המשאב הכספי המשמעותי הזה, תהיה כאן בעיה".
בכיר בשוק תחליפי החלב מוסיף כי "גם אם בתי החולים ישלמו כסף על התמ"ל, מדובר בעלות מזערית. זה לא משפיע על האחיות לתת בקבוק או לא. עידוד הנקה מתחיל בצוות הרפואי. כשאחות מאמינה בהנקה, היא תורמת לעידוד הנקה".
דנון לא מקבל את הדברים: "החשש האמיתי של בתי החולים הוא שחקיקה כזו תפתח תיבת פנדורה, שתעודד את משרד הבריאות לבדוק את יחסיהן גם עם חברות התרופות. חברות התמ"ל חיות בבתי החולים, מוציאות את האחיות לימי כיף, מגיעות כל שבוע. מערך התועמלנות בבית החולים הוא מתוחכם, והאחיות יודעות בדיוק מה הן מקבלות ממערכת היחסים הזו, כך שחלקן מרגישות חובה להביא תוצאות. בארגע שחברות התמ"ל יוציאו את הפרסום מבית החולים, הכוחות לא יהיו חזקים כל כך. בטווח הארוך אנחנו חוסכים למדינה מאות מיליוני שקלים על הוצאות בריאות עבור אותם ילדים שנולדים".
גלית אבישי, מנכ"לית ארגון אמון הציבור, טוענת כי "האחריות למימון חדרי הנקה ואחיות מוטלת על מערכת הבריאות עצמה, ואין לקבל מצב שבו משרד הבריאות נותן יד להמשך תשלומים עודפים של הציבור ברכישת תמ"ל ברשתות השיווק, תוך היתר לבתי חולים לגזור קופון על חשבון ציבור ההורים".
אך הצעת החוק של דנון זוכה גם לביקורת קשה: "לא צריך חקיקה כדי לעודד הנקה, בטח לא כדי להסדיר את היחסים בין בתי החולים לחברות - לשם כך צריך רגולציה", אומרת ח"כ ד"ר
רחל אדטו (קדימה), לשעבר סגנית מנהל בית החולים הדסה עין כרם. "משרד הבריאות צריך להתערב".
"בסופו של יום, מה שצריך המחוקק לבחון זה האם קיימת אופציה לחברה גדולה להיכנס לשוק התמ"ל בישראל במצב הנוכחי, והתשובה היא כמובן לא", אומר גורם בענף.
ממשרד הבריאות נמסר כי הוא תומך בהצעת החוק של דנון. מכיוון שמדובר ביחסים עסקיים במשרד מאמינים כי ההשפעה של החקיקה שתחול גם על בתי החולים הפרטיים, יהיה משמעותי יותר מאשר התערבות רגולוטרית של המשרד במקרה זה.
עד שהנושא יוסדר, בחוק או ברגולציה, ההורים ימשיכו להיות לקוחות שבויים - ובתי החולים וחברות התמ"ל ימשיכו לצחוק כל הדרך לבנק.
הצעת החוק לעידוד הנקה מרגיזה את האימהות
הצעת החוק של ח"כ דני דנון (הליכוד), שאמורה הייתה להיות חביבה ביותר על אימהות וארגוני נשים, הצליחה דווקא לעורר מחלוקת וזעם בגלל סעיף 5 שבה: "בית החולים לא יזין יילוד בתרכובת מזון לתינוקות, אלא אם כן האם אישרה זאת בחתימתה על טופס".
הטופס שמציע דנון יכלול מידע על יתרונות ההנקה, על התופעות והמחלות שההנקה מקטינה את שכיחותן ומידע רלוונטי נוסף. סעיף זה הוא נושא למחלוקת ולהתנגדות חריפה מצד אימהות רבות: "לחתום על טופס אישור לתמ"ל, כאילו שאתה מאשר לתת לתינוק שלך משהו פחות טוב או פחות בריא, זאת יהירות וחוצפה", הגיבה אחת האימהות בעמוד הפייסבוק של אתר "נשים מדברות אימהות".
"אנחנו לא צריכות טפסים שיזכירו לנו את החשיבות של חלב אם", אומרת ד"ר גלית דשא, מנכ"לית שדולת הנשים. "אנחנו יודעות שבישראל 2012 סוף סוף יש לנו את הזכות לבחור, והחלטה להחתים אותנו על טופס ובצורה עקיפה לתפוס אותנו ברגע הכי מורכב מבחינה רגשית בחיים שלנו. זו החלטה פוגענית, פטרונית ופטריאכלית. מישהו גורם לנו לחשוב שאם לא נניק, אנחנו גורמות לילדים שלנו נזקים איומים. רוצים לעודד הנקה? אפשרו לנשים מרחב החלטה בריא, תנו להן את מערך התמיכה במימון המדינה - ולא להפחיד ולאיים".
הביקורת על הסעיף מגיעה גם מהמערכת: בהסתדרות הרפואית הסבירו כי החתמה על טפסים תכביד על המערכת בעומס מינהלי מיותר ותרבה בלבול בקרב היולדות.
"החוק מנוסח בצורה בעייתית, מכיוון שהוא מנסה לרקוד על כמה חתונות במקביל", אומר בכיר בשוק. "ישראל נחשבת למדינה בעלת שיעור הנקה גבוה ביחס לעולם, והצעת החוק לא נולדה מהכיוון הזה. יותר טוב לדנון להוציא את עידוד ההנקה מהסיפור ולהכריז בפשטות שהוא נלחם בדואופול".
ומה אומר דנון? "אפשר לקדם גם את ההנקה וגם את הפסקת הדואופול. אנחנו נסכים שכספים מסוימים יועברו לקרן לעידוד הנקה, אבל לא נסכים לקשר הישיר בין מנהל בית החולים לבין חברת התמ"ל". עם זאת, הוסיף, "הרעיון לטופס הגיע מהאמנה הבינלאומית לעידוד הנקה. הוא לא מהות החוק ואנחנו פתוחים לשינויים בנושא זה".
