המחדל המרכזי של המשטרה בשריפה בכרמל היה ברמת הפיקוד והשליטה. המשטרה לא פעלה בהתאם לנהליה שלה, ולא הפיקה את הלקחים משריפות בעבר ומתרגיל שבחן את היערכותו של מחוז הצפון לאסון המוני. כך קובע (יום ד', 20.6.12)
מבקר המדינה,
מיכה לינדנשטראוס.
המשטרה היא שהייתה האחראית העליונה לניהול האירוע, ובכך כשלה. כאשר הוקם חפ"ק מרחבי, זמן קצר לאחר פרוץ השריפה, לא זומנו אליו נציגי שירות בתי הסוהר והרשויות המקומיות; היעדרו של נציג השב"ס גרם לכך שמידע חיוני לא נמסר לשירות, וזה היה אחד הגורמים לאסון אוטובוס הצוערים. החפ"ק לא גיבש תמונת מצב על התקדמות האש ועל בטיחות הנסיעה בכביש 721 בו אירע האסון. נציג שירות הכבאות לא עדכן את מפקד מרחב חוף, תת-ניצב רוני עטיה (כיום - מפקד מחוז הצפון), בניתוח מגמות התפשטות האש.
בשעה 13:45 נטל מפקד מחוז הצפון דאז, שמעון קורן, את הפיקוד לידיו, אך רק בשעה 15:30 ניסה לקיים הערכת מצב של פקודיו, ורק בשעה 18:20 הורה להקים צובר חפ"קים של כל הגורמים הרלוונטיים. מרכז השליטה של המשטרה לא ריכז את הדיווחים ברשתות הקשר על התפשטות האש ועל בטיחות התנועה בצירים השונים והוא לא ביקש משירותי הכבאות תחזיות. ואולי החשוב מכל: המלצת שירותי הכבאות למשטרה לפנות את אסירי כלא דמון מזרחה ולא מערבה, לא דווחה ברשת הקשר המשטרתית ומרכזי השליטה לא היו מודעים לה. לרשות מפקדי המשטרה לא עמדו אמצעי פיקוד ושליטה חיוניים, מסכם לינדנשטראוס בנושא זה.
בשעות הראשונות של השריפה התעוררו בעיות קשר, שהיו ידועות למשטרה מזה שנים. בניגוד להנחיות מרכז השליטה, השתמשו כל הכוחות באותו תדר והמפקדים לא השתמשו בתדר שנועד להם. כך נוצר עומס ובמקרים רבים לא יכלו הקצינים הבכירים לשוחח זה עם זה. רשת "מציל", המשותפת לכוחות החירום, הופעלה רק בשעה 18:25 - שבע שעות לאחר פרוץ השריפה ושלוש שעות לאחר אסון האוטובוס.
אהרונוביץ' התעלם מהערת המבקר מכאן עובר לינדנשטראוס לפרק האחריות האישית. קורן, הוא מזכיר, כשל כבר בטיפולו באירועי פקיעין בשנת 2007. תחקירים משטרתיים בעקבות שריפות קודמות במחוז הצפון הצביעו על אותם כשלים שחזרו והתגלו בכרמל. קורן לא פעל בהתאם לפקודות הנוגעות להפעלת מרכזי השליטה, לא יישם את ההמלצות של ועדות בדיקה שעסקו בנושא, ולא הטמיע את הלקחים שהפיקה המשטרה מאירועים דומים ומתרגיל היערכות. מדובר בכשל פיקודי, מסכם לינדנשטראוס.
את קורן החליף כאמור עטיה, שמונה למפקד המחוז בעיצומה של עבודת משרד המבקר ותוך התעלמות של השר לביטחון פנים,
יצחק אהרונוביץ', מהערתו של לינדנשטראוס בנוגע לעובדה זו. הדוח מוצא שהיו ליקויים בפעולותיהם של מרכזי השליטה עליהם פיקד עטיה: החפ"ק שלו לא יצר תמונת מצב מתמשכת, הרישום ביומני המבצעים שלו היה חלקי ביותר, הוא פעל בניגוד לנהלים ובשל כך המידע על הסיכון בכביש 721 לא הועבר בזמן לידיעת השב"ס.
לינדנשטראוס מטיל גם אחריות פיקודית כללית על המפכ"ל דאז, רב-ניצב
דודי כהן, בשל אחריותו למוכנותה וליישום לקחים שהועלו בידי ועדות חקירה ובתחקירים.
המבקר מסכם פרק זה: "הכשל העיקרי היה בהעדר איסוף וניתוח שיטתי של מידע חיוני, שיכול היה לשפוך אור על זירת האירוע, תוך איתורם של סיכונים וחלופות למעבר ולחילוץ. במישור זה כשל פיקוד המשטרה. אין מדובר בכשל ראשון... מפקדי המשטרה לא בחנו ולא העריכו באופן שיטתי את כלל סיכוני האש בכבישי המובילים לבית הסוהר דמון, ובכלל זה לכביש 721 - סיכונים שהלכו וגברו". מפקדי המשטרה לא בחנו צירים חילופיים, למרות שגורמים משירותי הכבאות המליצו בפני קורן לפנות את האסירים בכביש 721 מזרחה.
