הטיפול הנכון באנדומטריוזיס

שתי התלונות השכיחות ביותר באנדומטריוזיס הם כאבים ואי פיריון.

כאב: כאב באגן יכול להיגרם ממגוון סיבות, שרק חלקם גניקולוגים. לא בכל מקרה ניתן לקבוע מהו מקור הכאבים והקשר שלהם לאבחנה. היכולת להעריך את מידת הכאב והשינוי באיכות החיים לפני ואחרי טיפול גם היא איננה קלה. תלונות הכאב איננה ספציפית והמיתאם בין תלונות הכאב לדרגת המחלה היא טובה לעיתים ופעמים רבות רופפת. תלונות של אי-נוחות באגן תואמות את הממצא הלפרוסקופי של אנדומטריוזיס באגן בכ-40% בלבד.

מאידך, כאבים קשים בזמן הווסת נמצא במיתאם גבוה של כ-80% עם המחלה. כאבים בעת קיום יחסים (דיספראוניה) נמצא במיתאם נמוך של 25%. משמעות הדברים, שהכאב, אחד הסימנים החשובים והתלונה העיקרית של אנדומטריוזיס, איננו ספציפי ויכול להיגרם מסיבות רבות ואחרות, ולכן כפי שקיומו איננו מעיד בהכרח על המחלה, היעלמותו או הפחתתו בעקבות טיפול, איננה מעידה בהכרח על קיום אנדומטריוזיס ועל קשר חד-ערכי בין ההטבה לטיפול.

יתרה מכך, האבחון היעיל ביותר של אנדומטריוזיס כיום הינו באמצעות הלפרוסקופיה (מכשיר פיבר-אופטי המחודר לבטן), אולם למרבה האכזבה, המתאם בין האבחנה הלפרוסקופית ובדיקת מעבדה מביופסיה מקומית, הינו מעט יותר מ-50%. וגם ההיפך, כאשר הביופסיה מוכיחה שיש אנדומטריוזיס האבחון הלפרוסקופי מצליח בכמחצית מהמקרים לזהות את המוקדים.

במצב זה, כשאין כלי אבחוני חד-משמעי, ברור לגמרי שטיפול שמסתמך רק על תלונות, ואבחון עקיף יהיה במקרה הטוב שנוי במחלוקת ובמקרים מסויימים שגוי בעליל.

עקרות: הקשר בין עקרות ואנדומטריוזיס נותר בעייתי. ברור כיצד הידבקויות קשות באגן או חסימה חצוצרתית יגרמו לעקרות מכנית, אולם לא ברור כיצד ומדוע אנדומטריוזיס קלה בדרגה 1-2, מפריע לפוריות. וכך, טרם הוכח שטיפול תרופתי כלשהו באנדומטריוזיס כשלעצמה יכולה להיטיב את מצב העקרות. גם טיפול ניתוחי בשלבים מוקדמים לא הוכח בבירור כמתקן את מצב העקרות. ככלל קשה מאוד לערוך מחקרים מבוקרים המשווים תוצאות ניתוחים מאחר וכל מקרה הינו שונה בתכלית ובהרכב הגורמים לעקרות (שכידוע אינם תלוייים רק באישה), בהתאם יש רק מעט מאוד מחקרים מבוקרים בנושא.

הישנות של האנדומטריוזיס איננה נדירה, ראשית מכיוון שמדובר במילה כרונית, שגורמיה לא ידועים ואינם מטופלים. בנוסף, ייתכן שהטיפול יסתיים טרם זמנו או שבוצע ניתוח שאיננו מספק. כיוון שרוב הטיפולים כיום אינם רדיקלים, הסבירות להישנות הינה יותר מ-50%. מאידך, כמעט ואין ספרות רפואית העוסקת בשאלת הטיפול באנדומטריוזיס שנישנת.

ההחלטה אם לטפל במצבים אלו בניתוח או בתרופות או בשניהם, תלוי בפרמטרים כמו גיל האישה, רצונה בהריון, ניסיונו של הרופא באבחון והערכת המחלה (בלפרוסקופיה) בהקשר לתלונות הספצפיות של האישה.

טיפול בכאב של אנדומטריוזיס שנישנת - באישה שאיננה רוצה הריון - ניתוח או תרופות?

לדוגמה, טיפול מושלם באישה שסיימה את פרק ההריונות שלה, וסובלת מכאבים, יכול (בתלות בגיל) לכלול כריתת רחם רדיקלית עם או ללא שחלות. ניתוח כזה לא מתאים לנשים צעירות שעשויות לרצות הריון בעתיד. ניתוחים פחות רדיקלים, מלווים בשיעור הישנות גבוה, ולכן ניתוח שני שאיננו רדיקלי אינו פתרון לא טוב.

קיימים מספר ניתוחים שמטרתם ניתוק העצבים המשרתים את הרחם. ניתוחים אלו אמורים להפחית את הכאבים במחיר נמוך יותר מניתוח רדיקלי. אולם, טיפולים הורמונליים (זריקות פרוגסטרון כל מספר חודשים, או דנזול ממושך או זריקה חודשית של אנלוגים של GnRH) יכולים לפתור את בעיית הכאבים בצורה טובה יותר מאשר ניתוח. חסרונם הוא בצורך לטפל למשך שנים.

טיפול בעקרות הקשורה באנדומטריוזיס שנישנת - באישה שרוצה הריון כאשר ההישנות קורית באישה המתכננת הריון נוסף, אין מקום לטיפול התרופתי שרק דוחה ומרחיק את ההריון. השאלה במקרה זה האם לגשת מייד לטיפול הפרייה חוץ גופית (הח"ג) כדי להשיג במהירות הריון שהוא המטרה או לגשת לניתוח שמרני נוסף ואחריו לנסות להרות.

השוואה פשוטה של סיכויי ההריון לאורך זמן (וזמן או המשאב העיקרי באישה הרוצה להרות) מראה שבטיפולי הח"ג שיעור ההריונות נמוך יותר ומגיע ל-80% מהתוצאות שמושגות בנשים ללא אנדומריוזיס, אולם מאחר וניתן לנסות כמעט בכל חודש, הסיכוי להשיג הריון בהח"ג הינו גבוה יותר ומהיר יותר מהאופציה הניתוחית.

אנדומטריומה או ציסטה שוקולד שנישנת

אנדומטריומה הינה ציסטה שחלתית מלאה בדם, הצומחת ומתפתחת בתוך השחלה, מעין אנדומטריוזיס מקומית. קיימות שיטות ניתוחיות שונות לטפל בה (כולם בלפרוסקופיה), אך מסתבר ששיעור ההישנות של הציסטה הוא כשליש מהמנותחות! ההחלטה אם לנתח שוב, תלויה בגורמים שונים. שאיבה סתם של הציסטה איננה שיטה יעילה, ויכולה לתת הקלה בכאבים ללא כל השפעה אמיתית על מצב העקרות.

השארתה של הציסטה יכולה להסתבך לעיתים בזיהום המתרחש אחרי טיפולי הח"ג. לכן הנטייה, למרות חוסר הפופולריות, לנתח שוב לפני הח"ג את אותן ציסטות שהן גדולות מעל 5-4 ס"מ שיכולות להפריע לשאיבה. בניתוח אין לכרות חלקים מהציסטה, אלא להעדיף את השיטות השמרניות השומרות על רקמת שחלה רבה ככל האפשר.

לסיכום

אנדומטריוזיס הינה מחלה כרונית שכיחה עם שיעור הישנות גבוה. למרות זאת אין הספרות הרפואית דנה בהרחבה בנושא. טיפול רדיקלי של כריתת רחם יכול להיות מוצע לנשים שסיימו ללדת והסובלות מכאבים כרוניים. מאידך, בכל מקרה אחר הטיפול התרופתי הקיים יכול להיות יעיל מאוד לטיפול בכאבים. מאידך בנשים המנסות להרות, הטיפול התרופתי רק מתסכל כיוון שהוא בעיקר מונע הריון ודוחה את התוצאה הרצויה. לכן בכל המקרים האלו, יש להעדיף במקום ראשון טיפול בהח"ג, או ניתוח שבמקרים מסוימים הינו מוצדק ויעיל.