"קופ"ח כללית ומכבי מפלות לרעה מבוטחים"

רשת המרפאות "כללית סמייל" של קופת חולים כללית ו"מכבידנט" של קופת חולים מכבי אינן עומדות בהתחייבותן לאפשר לקבוצה גדולה מקהל מבוטחיהן לפנות למוקדי הרפואה הדחופה בתחום טיפולי השיניים תוך זמן ומרחק סבירים.

זאת חרף העובדה כי הן מונות סוג שירות זה בין שורת השירותים וההטבות להם זכאים המבוטחים במסלולי הביטוחים של הכללית: "כללית מושלם", "כללית מושלם פלטינום" ובמסלולי מכבי: "מכבי שלי" ו"מכבי מגן זהב", ואף גובות מחירי אחיד בין מבוטח אשר יכול לצרוך שירות זה לבין מבוטח שאין ביכולתו לצרוך את השירות האמור.

כך נטען בכתבי תביעה ובקשות לאישורן כייצוגיות בהיקף מוערך של 950 מיליון שקלים שהוגשו לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב נגד כללית ומכבי.

בכתבי התביעה שהוגשו על-ידי עליזה ושלומי עמר, וארז אמסלי, נאמר כי הדברים אמורים בכך שמי מבין קהל מבוטחי מכבי המבקש לפנות לרפואה דחופה בתחום טיפולי השיניים לאחר השעה 20:00 בערב יכול למעשה לפנות לשתי מרפאות המספקות מענה לצורך רפואי זה הנמצאות בערים חיפה ורמת גן, והפועלות עד השעה 22:30 בלילה.

בנוגע לקופת חולים כללית המדובר בשלוש מרפאות בלבד בערים: תל אביב, באר שבע וקריית ביאליק הפועלות עד השעה 23:00 בלילה.

לדברי התובעים, בנסיבות אלה מקופח באופן ברור קהל מבוטחים גדול ברחבי הארץ ביחס לקהל המבוטחים המתגורר בקרבתן של חמש המרפאות האמורות, וטיפולי השיניים הדחופים אינם ברי מימוש מבחינתו בתנאים סבירים, קרי זמן ומרחק סביר.

במקביל מחייבות קופות החולים כללית ומכבי את קהל מבוטחיהן בתוספת תשלום עבור קבלת חבילות הביטוח במסלולים המשלימים ברחבי הארץ על-פי אותו תעריף.

לדברי התובעים, כללית ומכבי אינן מציגות כל שינויי הגדרות ברמת שירותי הרפואה בין אזור למשנהו, וכל חבילת ביטוח משלימה על סל ההטבות ותוספות השירותים הרפואיים עמה, מוצגת ומוצעת לקהל המבוטחים באופן אחיד.

אולם מאידך-גיסא, שירות מסוג עזרה ראשונה בתחום רפואת השיניים בעבור קהל מבוטחים רב ומשמעותי במסלולי הביטוחים המשלימים המתגוררים במרחק של חצי שעה ויותר ממרפאות העזרה הראשונה, אינו בר-יישום עבורם.

לדברי התובעים, באמצעות עו"ד אסף כהן, בהתנהלותן זו של קופות החולים כללית ומכבי כלפי המבוטחים יש משום קיפוח, הטעיה והפרה הסכמית. התובעים סבורים כי על-מנת לחדול מכך יכולות כללית ומכבי בנקל להפחית סכום מסוים מתעריף התשלום עבור הביטוחים המשלימים על-פי חלוקה גאוגרפית המבטאת את הפער במתן השירות בין אזור מגורים למשנהו.

בכל מקרה, נאמר בכתבי התביעה, לא ניתן להשלים עם מצב בו מבוטח אחד ייהנה משירות רפואי מלא ואילו חברו המתגורר במרחק של חצי שעה ויותר ימשיך לספוג מצב זה, תוך שבמקרים רבים כלל לא יתאפשר בידו להגיע למרפאת הלילה, ולרוב הוא יוותר על אופציית הטיפול הרפואי וימשיך בנשיאת סבלו עד שעות הבוקר כאשר למעשה הוא משלם את אותו תעריף כפי חברו המתגורר בסמוך למרפאת הלילה.

אשר על כן מתבקש בית הדין האזורי לעבודה לחייב את הכללית ומכבי להשיב את כספי גביית היתר למבוטחים שאינם זוכים כלל לקבלת שירותי עזרה ראשונה לרפואת שיניים בשעות הלילה בזמן ובמרחק סביר. התובעים מעריכים את שיעור גביית היתר שלא כדין מכ-50% מכלל מבוטחי הכללית אשר מספרם נאמד ב-2.8 מיליון מבוטחים בסכום מצרפי של 682 מיליון שקלים.

בנוגע לקופת חולים מכבי, מוערך מספרם של המבוטחים הנמנים על חברי הקבוצה המיוצגת ב-1.1 מיליון מבוטחים (כ-50% מכלל מבוטחי הקופה שמספרם נאמד ב-2.2 מיליון) וסכום הגבייה המצרפי מוערך ב-268 מיליון שקלים.

בנוסף מתבקש בית הדין לחייב את כללית ומכבי לבצע שינוי תעריף מסלולי הביטוחים באופן בו תעריפי התשלום ייקבעו בהתאם לחלוקה גאוגרפית ויבטאו את הפער הקיים בשטח במתן השירות בין המבוטחים השונים.