בית הדין הארצי לעבודה הורה (יום ד', 19.3.14) למכבי שירותי בריאות להמשיך ולממן טיפול חריג לחולת סרטן, למרות שהוא אינו מופיע בסל הבריאות כמותאם למחלתה הספציפית. זהו פסק הדין האחרון של הנשיאה היוצאת, נילי ארד.

ילנה גילגור, ילידת 1962 מבוטחת במכבי. באוגוסט 2010 אובחנה כסובלת מגידול סרטני בדרכי המרה אשר חדר ללבלב ושלח גרורות לבלוטות הלימפה, הטיפולים לא הועילו והאונקולוג המטפל בה המליץ על טיפול משולב בתרופה ביולוגית ובתרופה כימית, אך מכבי סירבה לממן אותו. שתי התרופות מופיעות בסל, אך לא למחלתה הספציפית של גילגור.

בית הדין הארצי עמד על השיקולים להם יידרשו ועדות החריגים והקופה בבחינתן את בקשת המבוטח לטיפול חריג ככלל, ובפרט בנסיבותיה של גילגור. במסגרת זו, בשים לב למצבה הרפואי של גילגור, נבחנו סוגיות אלה:

הביקורת השיפוטית על מאמרים רפואיים שעמדו לעיני ועדות החריגים ועל החלטתה המבוססת על חומר רפואי עדכני; יעילות הטיפול החריג בהיבט האוביקטיבי, ויעילותו של הטיפול המשולב לגילגור בשים לב למצב בריאותה; מימון הטיפול החריג ממקורות פרטיים; היותו של הטיפול המשולב ניסיוני; היעדר חלופה בסל הבריאות למחלתה של גילגור; בחינת הקשר הסיבתי בין נטילת הטיפול המשולב לשיפור במצב בריאותה של גילגור.


לא נמצא טעם מספיק


בנוסף, נבחן השיקול התקציבי ומשקלו, והערכת השלכות הרוחב של השיקול התקציבי לאור עיקרון השוויון המחייב את הקופה במימון הטיפול החריג שאושר למבוטח, לכל המבוטחים הנמצאים במצבו, בכלל, ובנסיבות המקרה בפרט; שיקולי תיעדוף וגירעון תקציבי של הקופה.

בית הדין הארצי דחה את הערעורים על החלטת בית הדין האיזורי. ארד אומרת: "ועדות החריגים לא נתנו את המשקל המהותי ההולם לקביעתן, כי אין חלופה בסל הבריאות לטיפול במחלתה של גילגור, ולא נשקל הפתרון המידתי והפוגעני פחות במשיבה, טרם דחייה מוחלטת של בקשתה למימון הטיפול המשולב... לא נמצא בהחלטותיהן של ועדות החריגים טעם מספיק לדחיית מבוקשה של גילגור למימון הטיפול המשולב, משיקולים של יעילות הטיפול".


איזון השיקולים


על השיקול התקציבי אומרת ארד, כי הוא שיקול לגיטימי ורלוונטי, אך אינו יכול להיות היחיד ואף לא המכריע. "על ועדת החריגים לאזן את השיקול התקציבי והשלכות הרוחב שלו, אל מול השיקול של יעילות הטיפול החריג המבוקש. איזון זה ייעשה בנסיבות המקרה הנדון, בראי מהותו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי וייחודו כחוק סוציאלי מובהק ה"מושתת על עקרונות של צדק, שוויון, ועזרה הדדית".

במקרה הנדון, ועדות החריגים נמנעו מקיום דיון משמעותי ומעמיק בשאלת חריגותה הרפואית של גילגור. במקום להשוות את עניינה של גילגור לזה של חולים אחרים במצבה, הרחיבה ועדת החריגים את קבוצת ההשוואה - וזאת בניגוד להוראה מפורשת של משרד הבריאות. כך הפך השיקול התקציבי למרכזי והביא לדחיית בקשתה של גילגור.

ארד אומרת: "על התנהלותן של קופת החולים וועדת החריגים במסגרתה, חלים עיקרי הצדק הטבעי וכללי המשפט המינהלי, ובתוך כך חובתן לקבלת החלטות באופן סביר ומידתי. לאור עיקרים אלה, בהידרשן לבקשת המבוטח למימון טיפול חריג, חלה עליהן החובה לאזן בין כלל השיקולים הרלוונטיים בנסיבות המקרה הספציפי הנדון, ולתת את המשקל הראוי לכל אחד מהשיקולים כשלעצמו, וביחס לכלל השיקולים האחרים.

"בענייננו, באיזון השיקולים והערכים, היה על הוועדות ליתן משקל ניכר לכך שהטיפול המשולב נמצא יעיל עבור גילגור בנסיבותיה, וכי בסל הבריאות אין טיפול יעיל עבורה.

"כפי שקבענו, השיקול התקציבי הוא בעל משקל חשוב. כנגדו עומד השיקול של יעילות הטיפול. באיזון מידתי וסביר של כלל השיקולים הצריכים לעניין, בנסיבותיה המיוחדות של גילגור, כפי שהובררו בהליך זה, יעילות הטיפול המשולב היא זו שצריכה הייתה להכריע את הכף לאישור בקשתה. בפועל, נדחה שיקול זה מפני השיקול התקציבי ובכך נפל פגם מהותי בהחלטותיהן של ועדות החריגים".

השופטות רונית רוזנפלד ולאה גליקסמן, ונציגי הציבור שי צפריר ומשה מרבך הסכימו עם ארד. בית הדין הורה לשלוח את פסק הדין לשרת הבריאות, יעל גרמן. את מכבי ייצגו עוה"ד ד"ר אסף רנצלר וניר נורדן, את גילגור ייצגו עוה"ד יעל רובינשטיין וגלעד רוגל, ואת משרד הבריאות - עו"ד מירן ספר.