רבקה, קשישה מתל אביב, שברה לפני כחודשיים את האגן ועברה ניתוח בבית החולים איכילוב. כשיצאה מבית החולים, קיבלה הנחיה לעבור למוסד שיקומי. "ביקשנו לאשפז אותה במוסד רעות שקרוב אליה ואלינו הביתה, מה שיאפשר לנו ולחברות שלה לבקר אותה באופן יומיומי", מספר בנה יקי.
אלא שכשפנה יקי לקופת החולים של אמו, הכללית, נענה כי היא לא תוכל להתאשפז במרכז הרפואי רעות, מכיוון שהמוסד אינו בהסדר עם הקופה, והציעו לו כמה אפשרויות אחרות. יקי התעקש והעדיף לאשפז את אמו ברעות בתשלום מלא של 1,000 שקל ליום, וכך היה.
ואולם במהלך האשפוז הסתבר ליקי כי לקופה דווקא יש הסכם עם רעות - שאינו מצוין באף מקום והקופה לא הודתה בקיומו. דרישתו לקבל החזר על תקופת האשפוז עדיין לא נענתה וכעת הוא שוקל פנייה לבית המשפט. בכללית, לעומת זאת, מסבירים כי אומנם יש להם הסכם עם רעות, אך באותה תקופה היה סכסוך על-רקע כספי בין המוסדות שגרם לפתיחת ההסכם, וכי לאם הוצעו כמה אלטרנטיבות איכותיות ולא רחוקות ממקום מגוריה.
המקרה של רבקה הוא רק דוגמה אחת לבלבול ולבעיות הרבות שמעוררים "הסדרי הבחירה" של הקופות - רשימת המוסדות שעמם יש לקופות הסכמים ופתוחים בפני מבוטחיה.
אחת התלונות הנפוצות של מבוטחים נוגעת למגבלות שהקופה מציבה בכל הקשור לחופש הבחירה: בחירת בית החולים שבו יאושפזו או ינותחו, המכון שבו יקבלו טיפול או המוסד הסיעודי שבו יאושפזו הוריהם. ההחלטה של הקופות להיכן לשלוח את המבוטחים מורכבת משיקולים כלכליים ואחרים, שרובם אינם ידועים למבוטחים, ולעתים מתנגשים חזיתית עם העדפותיהם.
לפי נתוני משרד הבריאות, ב-2010-2011 התקבלו בנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי כ-230 קבילות בכל שנה בנושא בחירת נותן שירותים, מהן יותר מ-40% הוכרעו כמוצדקות. בין הנושאים שמטרידים ביותר את המתלוננים: בקשות לניתוחים או אשפוזים ובדיקות שאושרו על-ידי הקופה, אך לא במוסד הרפואי שהמבוטח ביקש; בקשות של מבוטחים למעקב במרפאות חוץ של בתי חולים, בעוד שהקופה מפנה אותם למומחים במסגרת הקהילה; וכן בקשות לאשפוז סיעודי מורכב במוסד שלא נכלל במסגרת הסדרי הבחירה של הקופה.
לפני שנה נראה היה כי חוסר שיווי המשקל בין המבוטחים לקופה עומד להשתנות: בעקבות מאבק של האגודה לזכויות החולה, האגודה לזכויות האזרח והקליניקה המשפטית מזו"ר שבמכללה למינהל, פירסם משרד הבריאות חוזר חדש שמרחיב את יכולת הבחירה של המבוטחים ומגביר את השקיפות שהקופות מחויבות לנקוט בכל הקשור לזכויות המבוטחים.
לפי החוזר, כל הקופות חייבות לפרסם באתר שלהן את רשימת הספקים (בתי חולים, מרפאות חוץ) שעמם יש להן הסכם ושעומדים לבחירת המבוטח, ולאפשר בחירה חופשית ביניהם. הפרסום צריך לכלול כתובת, דרכי התקשרות ושעות קבלה. בנוסף, מחויבת הקופה ליידע את המבוטח לפני שהיא נותנת לו הפניה לבית החולים או המכון על שאר הספקים שמביניהם יוכל לבחור, ולהפנותו לאתר הקופה. הקופה מחויבת גם להודיע למבוטחיה בכתב אם הפסיקה התקשרות עם אחד הספקים.
אלא שבדיקת TheMarker מעלה כי שנה לאחר מכן, הקופות לא עומדות בדרישת החוזר. שיטוט קצר באתרי הקופות מעלה כי הן מציגות מידע חלקי בלבד לגבי בתי החולים, מרפאות החוץ והמוסדות הגריאטריים שעמם יש להן הסכמים, באופן שפוגע ביכולת של המבוטחים שלהן לדעת מהן הזכויות המגיעות להם.
"קשה להאמין שהקופות מצפצפות על החוק והוראות משרד הבריאות", אומר שמוליק בן יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה. "כשהמידע מוצג בצורה חלקית, המבוטח לא יודע מה זכויותיו והולך לאן ששולחים אותו, בלי לדעת שיש לו זכות בחירה". לדבריו, "הכי נוח לקופה לשמור את המידע אצלה, כשרק בכיריה יודעים מהם הסדרי הבחירה, ולשלוט באופן כמעט מלא בהחלטה לאן המבוטח יילך".
באחרונה, בעקבות פניית האגודה לזכויות החולה, התערב בעניין מנכ"ל משרד הבריאות, רוני גמזו. במכתב ששיגר לקופות האשים אותן ב"פגיעה בשקיפות ההסדרים למבוטחים, אי יכולת של מבוטח לדעת לאיזה מוסד יוכל לקבל הפניה ואי יכולת של המשרד לפקח אחר עמידת השירותים המוצעים בדרישות האיכות, המרחק והזמן הסביר".
עוד האשים גמזו את הקופות בפגיעה באמון המטופלים שנוהגים בהם באופן שוויוני. "כוללניות ההסדר גם מרוקנת מתוכן את חובת הקופה להודיע מראש ולפרסם כל שינוי בו, וכך קורה ש'שינויים' אלה מתגלים בדיעבד, כשמבוטח מגלה כי אינו מקבל הפניה למוסד רפואי שהקופה נהגה להפנות אליו בעבר, עקב שינוי מדיניות שלא ניתן לו פומבי", כתב גמזו.
מדוע הקופות נוהגות כך? לדברי בכיר במשרד הבריאות, "האינטרס הוא שליטה מקסימלית מצדן וויסות המבוטחים לפי האינטרסים הכלכליים שלהן: אם למשל יש לקופה מסוימת הסכם עם בית חולים מסוים שבו מעל מספר הפניות מסוים יש הנחה גדולה על כל מטופל, היא תעדיף לשלוח לשם את המבוטחים - ולאו-דווקא לבית חולים אחר שבהסדר שהוא אולי יותר קרוב לביתו של המבוטח".
לדבריו, "יש פה מקום לתביעה ייצוגית של מבוטחים על פגיעה בזכויות שלהם. חשוב גם לזכור שעצם העובדה שלא תמיד מקיימים את הסדרי הבחירה-גורם לחלק מהאנשים לוותר על המערכת הציבורית וללכת לפרטית. פשוט לוותר על זכויותיהם".
אז מה יכול לעשות מבוטח שלא קיבל את כל המידע לגבי המוסדות שביניהם הוא יכול לבחור או שהופנה למוסד רפואי רחוק מדי ממקום מגוריו או שאינו מתאים לצרכיו? במקרים שכאלה ניתן לפנות לנציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולאגודה לזכויות החולה, שמכריזה על הנושא כ"פרויקט הדגל" שלה לחודשים הקרובים. בנוסף, בכוונת האגודה לזכויות החולה לפנות לבית המשפט בדרישה כי הקופות יישמו את החוק והוראות משרד הבריאות ויפרסמו במלואם את הסדרי הבחירה שלהן.
תגובות קופות החולים
- מהכללית נמסר: "הלקוחות מקבלים מידע מקיף על הסדרי הבחירה עם בתי החולים הציבוריים וספקים פרטיים במגוון ערוצים, בהם מרפאות הקהילה, מוקדי המידע והאינטרנט. בקרוב תעלה לאתר גרסה מפורטת יותר לנוחיות הלקוחות".
- במכבי אמרו כי "הקופה מפרסמת בצורה מפורטת את הסדרי הבחירה העומדים לרשות חבריה. קיימות הסכמות עם בתי החולים של הכללית והמבוטחים כבר מופנים לשם במידת הצורך. מיד עם חתימת ההסכם נוסיף להסדרי הבחירה את בתי חולים אלה. עיקר השירות ניתן בקהילה, באמצעות סניפי הקופה, רופאים מומחים ומכונים. משום כך מכבי אינה מסתמכת על מרפאות החוץ והם אינם חלק מהסדרי הבחירה. כשמתעורר צורך מיוחד לפנות למרפאת חוץ וניתן לכך אישור, הקופה מממנת עבור החבר את השירות באמצעות התחייבות".
- ממאוחדת נמסר: "לקופה הסכמים עם כל מרפאות החוץ של בתי החולים והמבוטחים נשלחים אליהן לפי המלצות הגורמים המקצועיים בקופה. למאוחדת רשת בתי אבות שבחלקם ניתן שירות שיקום וסיעודי מורכב, בנוסף לכך לקופה הסכמים עם מוסדות בכל המדינה ובכל מרפאה ניתן לקבל את רשימת המוסדות בהתאם לאזור הנדרש. אתר הקופה עובר כיום עידכון וחידוש במגמה להוות כתובת ולספק מידע בכל עניין".
- מלאומית נמסר: "הקופה פועלת בהתאם להנחיות משרד הבריאות ועד סוף החודש תעלה לאתר את הסדרי הבחירה בנושא בתי חולים והמשכי אשפוז".
איזה מידע חסר באתרים של קופות החולים? שירותי בריאות כללית: באתר הקופה מצוינים שמות בתי החולים הממשלתיים והציבוריים שעמם יש לקופה הסכמים, אך בסיום הרשימה מופיע המשפט "ההפניה לבתי חולים אלה היא לפי שיקול דעתה הרפואי של הכללית", דבר שמנוגד לכאורה לחוזר המנכ"ל שמחייב את הקופות לאפשר בחירה חופשית בין המוסדות עמם היא בהסכם. באשר לבתי החולים השיקומיים והסיעודיים, הכללית מציינת רק את המוסדות שבבעלותה - בית רבקה והרצפלד, למרות שיש לה הסכמים גם עם מוסדות אחרים. בהקשר זה נכתב באתר כי לקופה "הסדרים עם מגוון רב של בתי חולים שיקומיים וסיעודיים בכל המדינה", אך לא מצוין מהם אותם מוסדות. כמו-כן, לא מופיעה רשימה של מרפאות החוץ שעמן יש לקופה הסדרים.
קופת חולים מכבי: הקופה עידכנה באחרונה את אתר האינטרנט שלה ומציגה רשימה מסודרת של בתי חולים שבהסכם עמה, ואף מציינת באופן ברור כי "ניתן לבחור בכל אחד מבתי החולים שבהסכם, ללא קשר למיקומם הגיאוגרפי, אלא אם צוין אחרת ברשימה". עם זאת, לא מצוינים שמותיהן של מרפאות החוץ שעמן יש לקופה הסדר. גם לא כל בתי החולים של הכללית אשר נמצאים בהסדר עם מכבי.
קופת חולים מאוחדת: יש רשימה מפורטת של בתי החולים שבהסדר עם הקופה, אך אין פירוט של מרפאות החוץ שבהסכם ושל בתי החולים הגריאטריים והשיקומיים שבהסדר עם הקופה.
קופת חולים לאומית: אין רשימה של בתי החולים והמרפאות שבהסכם, אלא מנוע חיפוש שבו יכול הלקוח להכניס את תחום הטיפול המבוקש ולבדוק אילו מרפאות עומדות לרשותו. באתר ובמנוע החיפוש לא מופיעים בתי החולים הגריאטריים והשיקומיים שעומדים לרשות המבוטח. כמו-כן, אין באתר מידע על זכותו לבחירה חופשית בין המרפאות ובתי החולים שבהסדר.
