לא זכו בתגמולים עקב התיישנות תביעתם

בימינו אין כמעט אדם שאין לו ביטוח רפואי, ולרבים מאיתנו יש יותר מביטוח אחד. בין יתר הביטוחים בהם מחזיקים רבים מאיתנו, קיימים ביטוחי סיעוד, לפיהם נזכה לתגמולים חודשיים אם נגיע לאי תפקוד פיזי או לאי תפקוד מנטלי. אם חס וחלילה המבוטח נפטר לפני ששולמו לו התמלוגים זכאים יורשיו לקבל את הכספים המגיעים למבוטח במידה והיה זכאי להן.

חברות הביטוח משנות אחת לתקופה את תנאי הפוליסות הקולקטיביות, ונשאלת השאלה האם מרוץ ההתיישנות יחול רק מרגע בו נודע למוטב על השינוי?

בשנות התשעים, חברת הביטוח דקלה הציעה ללקוחות קופת החולים כללית ביטוח בריאות שכלל בהמשך גם ביטוח סיעודי. הפוליסה הייתה מוארכת מעצמה כל עת שמסתיימת תקופת הביטוח הקבועה בה. לפי אחד מתנאי הפוליסה משנת 1998 אדם במצב חוסר תפקוד זכאי לתגמולים, בעוד שאדם שסבל רק מתשישות נפשית לא היה זכאי להם.

בשנים 2001 ו-2004 שונו תנאי פוליסת הביטוח, והוכנס סעיף נוסף המקנה תגמולים גם במקרה של תשישות נפשית, ואת התמלוגים ניתן לקבל רק החל משלושה חודשים לאחר האירוע המזכה אותו בתגמולים.

בשנת 1998 רכש אדם, שבינתיים נפטר, מחברת הביטוח "דקלה" פוליסת ביטוח בריאות. עד שנת 2005 המנוח היה אדם בריא ועצמאי. בשנת 2005 לקה המנוח בדמנציה מתקדמת, ומצבו החמיר משנה לשנה. בשנת 2008 בני משפחתו שטיפלו בו פנו לחברת דיקלה ודרשו לקבל תגמולים עקב חוסר תפקוד גם לתקופה רטרואקטיבית בהתאם לתנאי הפוליסה שבידם שהינה משנת 1998. במועד זה אף נודע למשפחה על שדרוג הפוליסה ועל תוספת הסעיף הנוגע לתגמולים בשל תשישות נפשית. חברת הביטוח סירבה לשלם את התגמולים בטענה כי לפי הפוליסה העדכנית הוא זכאי לתגמולים רק כעבור שלושה חודשים מיום שאובחן כזכאי לביטוח. עוד בטרם עברו שלושה חודשים אלה, האדם נפטר ללא ששולמו לו שום תגמולים מדקלה.

לאור זאת, ב-29.12.11 תבעה המשפחה מחברת דקלה את תשלום התגמולים עבור המנוח בעבור התקופה בה היה תשוש נפש.

חברת הביטוח ביקשה מבית משפט לדחות את התביעה עקב התיישנות. לדבריה ההתיישנות החלה מרגע מקרה הביטוח המזכה בתגמולים, בתאריך 16.12.08, עת אובחן המנוח כחולה בדמנציה, והיות שהתביעה לתגמולים הוגשה ב-29.12.11, עברו למעלה משלוש שנים, וחלה התיישנות על התביעה.

בני המשפחה טענו מנגד כי לא הגישו תביעה קודם כי פעלו בהתאם לפוליסה המקורית שבידיהם. לטענתם הם כלל לא ידעו כי דקלה שידרגה את תנאי הפוליסה, ושלפיה מצבו הבריאותי של המנוח זיכה אותו בתגמולים כבר קודם לפנייתם לדקלה עקב תשישות נפשית הגם שלא סבל מחוסר תפקוד. לטענתם, חברת דקלה אשמה בכך שלא הודיעה למנוח כלל על שדרוג הפוליסה ולא יידעה אותו על השינויים, והדבר נודע להם רק בדיעבד, כאשר דקלה שלחה להם בתאריך 2.2.09 את הפוליסה המשודרגת בעקבות בקשתם ממנה לשלוח להם טפסים לבקשת תגמולים.

לשיטתם יש לקבוע את מועד תחילת ההתיישנות מיום 2.2.09 שבו נודע להם כי חברת הביטוח שדרגה את הפוליסה כבר בשנים 2001 ו-2004 והוסיפה סעיף של "תשישות נפש". הם התבססו על אחד החריגים בחוק ההתיישנות לפיו תקופת ההתיישנות עשויה להתחיל במועד בו התגלו לאדם עובדות מהותיות חדשות, שנעלמו ממנו שלא באשמתו, ושאף לא יכול היה באופן זהיר למנוע את הסתרתן. לדבריהם המקרה שלהם, נכנס בגדר סעיף זה. לפיכך בעת הגשת התביעה ב-29.12.11 עדיין לא עברו שלוש שנים שבגינן יש התיישנות.

בתגובה לדברים אלה חזרה חברת דקלה על טענת ההתיישנות, שהחלה ב-16.12.08, ביום אבחון הדמנציה. בנוסף טענה דקלה כי למעשה היא אינה חייבת כלל בתגמולים מפני שהמנוח מת בתקופת ההמתנה, ותקופת זכאותו טרם התחילה. כן טענה כי הסעיף בחוק ההתיישנות הדוחה את תחילת מועד ההתיישנות לגילוי עובדות חדשות לא חל במקרה זה, מכיוון שחברת הביטוח שלחה למנוח, הודעה אישית על השדרוג, ואף פרסמה זאת בעיתונים. בנוסף בני המשפחה השתהו זמן רב ביותר מעבר לכל זמן סביר בהגשת התביעה. למרות שהעובדות על שדרוג הפוליסה היו ידועות להם כבר ב-2.2.09, הם הגישו את התביעה רק כעבור שנתיים ואחד עשר חודש.

ביהמ"ש קבע כי לא חל המקרה המאפשר להאריך את תקופת ההתיישנות מיום שהתגלו עובדות חדשות, משום שבני המשפחה לא הצליחו להוכיח שהעובדות נעלמו מהם שלא באשמתם, ושהם לא היו יכולים למנוע זאת אף אם היו מתנהגים בזהירות סבירה.

ביהמ"ש האמין לחברת הביטוח כי היא הודיעה למבוטחיה בדרכים מקובלות על שדרוג תנאי הפוליסה סמוך לשדרוגם. גם העובדה כי המנוח שידע כי הפוליסה המקורית מסתיימת בשנת 2001 המשיך במשך שבע-שמונה שנים נוספות בתשלום פרמיה עבור פוליסה שלכאורה פג תוקפה, היה חייב לעורר בשלב כלשהו את הצורך לברר עבור מה הוא משלם, ואם המנוח או בני משפחתו היו מבררים ולא מחכים שנים כה רבות הם היו יודעים כי הפוליסה שודרגה בזמן הרלוונטי לתשלום התגמולים. גם הגשת תביעתם רק בחלוף כמעט שלוש שנים מעת מותו של המנוח אומרת דרשני.