מי אינו זוכר את הילד החמוד בפרסומת של שירותי בריאות כללית, ששואל את אביו ואמו שוב ושוב "למה"? "כי אנחנו כאן בשבילך" היא התשובה. קופות החולים הן אכן שם בשבילכם, בעיקר אם אתם ילד קטן ויפה תואר או זוג צעיר ונאה שעומד להרחיב את המשפחה.
אבל מה בנוגע למי שחולה, חולה מאוד, חולה סופני? כמה נחשבים אז רגעיך האחרונים? האם גם אז תניח לך קופת החולים שלך לסיים את חייך בכבוד?
ההכרה בצרכים המיוחדים של חולים חשוכי מרפא, ולא פחות מכך של משפחותיהם, התגבשה עוד בתחילת שנות ה-80. ביוזמת האגודה למלחמה בסרטן ובשיתוף משרד הבריאות וקופת החולים הכללית הוקם ב-1981 בשטח בית החולים תל השומר הוספיס אונקולוגי, מעון לחולים במחלת הסרטן בשלבים מתקדמים. לפני שלוש שנים נבנה בסמוך להוספיס הישן מבנה חדש ומפואר מכספי תרומות שבו 22 חדרים גדולים, שבכל אחד מהם מיטה אחת בלבד, והמוסד עבר לאחריותו המינהלית של בית חולים תל השומר. ההוספיס הוקם במטרה לתת טיפול תומך צמוד ופרטני לחולים במחלות סופניות, לאחר שהטיפול באמצעות הקרנות כימותרפיה וניתוחים הופסק משום שאפסה התקווה לבלום את התפשטות הסרטן.
ההוספיס מספק לחולים החוסים שבו תנאי אשפוז וטיפול שכמותם לא ניתן למצוא בשום מוסד רפואי אחר בישראל. לכל אחד מהחולים הסופניים יש חדר משלו. בכל משמרת יש שני רופאים וארבעה אחים ואחיות בו-זמנית, כך שהחולה זוכה לטיפול בתדירות גבוהה. כל אחד מהחדרים במבנה נפתח לגינה, כך שלחולה יש גישה מידית אליה ובמקביל בני משפחתו יכולים לבלות את שעות ההמתנה הארוכות כשהם מוקפים בפרחים במקום לבהות בקיר או במסדרון המחלקה הסיעודית בבית חולים גריאטרי או במחלקת הפנים של בית החולים, שהם החלופה להוספיס.
צוות הרופאים והאחים בהוספיס - בניהול ד"ר אלכסנדר ולר ומתאמת המידע והמחקר ד"ר מיכאלה ברקוביץ' - מתמחה ברפואה תומכת, כלומר ברפואה שמטרתה טיפול בתופעות הלוואי האופייניות למחלות הסרטניות, כמו הקאות ובחילות, הזיות וכאבים. הרפואה התומכת ממוקדת בהקלת הכאב הפיסי והמצוקה הנפשית של החולה הנוטה למות ושל משפחתו, הן באמצעות מתן תרופות לשיכוך כאבים והן בליווי צמוד של עובדת סוציאלית בזמן האשפוז, בהכנת המשפחה לסוף הבלתי נמנע ובארגון קבוצות תמיכה לבן או בת הזוג שהתאלמנו.
פעם רשימת המתנה, היום מיטות ריקות
היתרונות הברורים של ההוספיס בהשוואה לחלופות בכל הקשור לאיכות חייהם של החולה הנוטה למות ושל משפחתו, יצרו ביקוש גדול לשירותיו של המוסד. עד לפני כשנה פעל המוסד בתפוסה מלאה ורשימת ההמתנה לשירותיו נעה בין 30 ל-40 איש בכל נקודת זמן. ואולם, נדמה כי לאחרונה חלה נסיגה ברורה במחויבות של קופות החולים למבוטחים שאפסה התקווה להציל את חייהם.
כבר בקיץ האחרון גילה מנהל בית החולים תל השומר הפרופ' זאב רוטשטיין שההוספיס מאכלס בקושי 12-10 חולים מתוך 22 המיטות והחדרים שבמוסד. רוטשטיין פנה ביולי 2005 במכתב לארבעת מנהלי קופות החולים הגדולות וקבל על הירידה במספר האישורים להפניית חולים הזקוקים לשירותיו של ההוספיס מחלק מקופות החולים. כתוצאה ממדיניות זו פועל ההוספיס בתפוסה נמוכה ובית החולים מצמצם את הצוות בהוספיס.
רוטשטיין התריע שהירידה בהפניית חולים להוספיס גורמת לאשפוז חולים סופניים במחלקות פנימיות או במוסדות לחולים כרוניים שאינם ערוכים לשמור על הכבוד לחיים ואינם מוכשרים לטיפולים הפליאטיוויים (תומכים) וטיפולי הכאב שלהם זקוקים החולים האלה. "גם כשהחולים האלה מאושפזים במחלקה פנימית, איננו מקבלים עדיין אישורי קופות (טופס 17) להעברת החולים להוספיס", אמר רוטשטיין.
ד"ר מיכאלה ברקוביץ' שהיא גם יו"ר הוועדה לרפואה פליאטיווית, מציינת כי קופות חולים דורשות מתל השומר להוציא חולים מההוספיס למחלקות סיעודיות או לחלופין לשאת בעצמו בעלות הכספית.
לדבריה, הבעיה של מימון הטיפול התומך בחולים סופניים נעוצה בעובדה שאף שחוק החולה הנוטה למות שנחקק בדצמבר 2005 קובע כי חולה סופני זכאי להודיע כי אינו מעוניין בטיפולים כימותרפיים אלא בטיפול תומך, לא נכלל הטיפול התומך בסל הבריאות.
לדברי רוטשטיין, בעקבות הפנייה אמר לו מנכ"ל קופת חולים הכללית, זאב וורמברנד, שהקופה תמשיך להפנות חולים להוספיס, אך בפועל המכתב הביא לשינוי זמני בלבד במדיניות קופות החולים. באחרונה שוב חזרו הקופות לסורן ובשבועות האחרונים היו בהוספיס 10-8 חולים, כלומר פחות ממחצית הקיבולת.
השינוי במדיניות קופות החולים כלפי החולה הסופני הוא תוצאה של מתמטיקה פשוטה - המחיר גבוה מדי בעיניהן. יום אשפוז בהוספיס עולה 850 שקל. יום אשפוז במחלקה סיעודית בבית חולים גריאטרי עולה 450 שקל, ועלות המשך אשפוזו של חולה סופני במחלקה פנימית מגיעה לפעמים לאפס משום שקופת החולים כבר שילמה בעבורו לבית החולים במסגרת הסכמי האשפוז הגלובליים שנחתמים בין הקופות לבתי החולים.
קופות החולים פיתחו שירות פנימי של הוספיס בית, שבמסגרתו ניתנים לחולי סרטן סופניים, שמעדיפים לסיים את חייהם בביתם וכל עוד מצבם מאפשר זאת, טיפול בביתם באמצעות צוותים שתומכים בצרכים הרפואיים והנפשיים של החולה ובבני משפחתו. ואולם, לא תמיד מסוגלת המשפחה לטפל בחולה הנוטה למות בעצמה, בעיקר בשלבים המתקדמים יותר של המחלה, כאשר החולה סובל יותר ויותר ממגבלות פיסיות שמקשות עליו לבצע פעולות בסיסיות.
3.2 מיליון שקל בשנה
בסופו של דבר הכל נמדד בכסף, גם איכות החיים בסופם. איזה מחיר נחשב מוגזם בעיני קופות החולים מלשלם בעבור איכות חייו של החולה הסופני, כבודו ושלוות הנפש של קרוביו? החישוב פשוט - ההפרש בין עלות האשפוז של חולה בהוספיס האונקולוגי לבין עלות אשפוזו במחלקה סיעודית הוא 400 שקל ליום. היות שבהוספיס האונקולוגי 22 מיטות, פירוש הדבר ש-3.2 מיליון שקל לשנה הוא תשלום בלתי סביר בעיני ארבע קופות החולים.
כדי לחסוך 3.2 מיליון שקל לשנה קופות חולים מוכנות ללכת דרך ארוכה. הן מוכנות להעמיד את ההוספיס האונקולוגי בסכנת סגירה, להפעיל על המבוטחים לחץ כבד בשעותיהם הקשות ביותר, לתת ליקיריהם לנשום את נשימותיהם האחרונות ללא פרטיות, להצניע מחברי הקופות את איכויותיו של ההוספיס האונקולוגי כדי שיבחרו באופציות זולות יותר או פשוט למסור להם מידע חלקי ולא תמיד מדויק בנוגע לפערים ברמת הטיפול בהוספיס מצד אחד לבין רמת הטיפול במחלקות סיעודיות או בשירותי ההוספיס שהן פיתחו.
התפוסה הנמוכה עלולה להביא לסגירתו של ההוספיס. "ההפעלה בשיעורי תפוסה כאלה גורמת לתל השומר להפסדים כבדים. לא עשיתי את החשבון אבל הייתי יכול לאשפז את החולים במחלקה הפנימית של תל השומר ולטפל בהם באמצעות הצוות שאני מעסיק ממילא", אומר הפרופ' זאב רוטשטיין. "אבל לא על ההפסד אני מקטר. בנינו מתקן יפהפה שבנוי לטיפול לא רק בחולה אלא גם במשפחתו, בעוד שכאשר החולה מאושפז במוסדות או בבית, המשפחות סובלות. להערכתי, בכל נקודת זמן יש בישראל 50 עד 60 חולים שיכולים ליהנות משירותי ההוספיס, לא בהכרח במוסד עצמו.
"יש ערך לאיכות החיים גם בסוף הדרך, אבל נראה שזה לא כל כך חשוב למקבלי ההחלטות. אנחנו פועלים מתוך אמונה תמימה שאי אפשר לזרוק חולים שיש להם ימים קצובים לחיות. הלב נכמר. זהו מקרה שבו אני פועל נגד השכל הישר".
אישור ללא כל מגבלה
משירותי בריאות כללית נמסר בתגובה כי פיתחה בשנים האחרונות פתרונות חלופיים איכותיים מסוג "הוספיס בית", לטובת לקוחותיה חולי הסרטן במצב סופני. "המציאות כיום היא שאנשים רבים מסיימים את חייהם בסביבה המנוכרת של בית החולי ושירות הוספיס בית מאפשר לחולי סרטן סופניים להישאר בביתם כל עוד מצבם מאפשר זאת. צוות מקצועי שכולל רופא אונקולוג, אחות אונקולוגית, עובדת סוציאלית, דיאטנית, פיסיותרפיסט, מרפא בעיסוק ועוד דואג לצרכיו הרפואיים והרגשיים של החולה 24 שעות ביממה ותומך גם במשפחתו.
למסגרת הוספיס הבית כגון זה הקיים בראשון לציון מתקבלים חולים שמחלתם לא ניתנת לריפוי ושזקוקים לטיפול תומך. חולה שזקוק לטיפול בבית חולים יופנה לבית החולים. הרעיון המרכזי העומד מאחורי הקמת השירות הוא לאפשר לחולה למות בכבוד בביתו בסביבת משפחתו התומכת. אנו גאים בשירות זה הניתן בכל המדינה כולל במגזר הערבי והבדווי. השירות כמובן אינו כרוך בתשלום", נמסר מהקופה.
ממכבי שירות בריאות נמסר כי היא עובדת בשיתוף פעולה מלא עם ההוספיס בתל השומר. "כל חולה סופני המודע לאופן הטיפול בהוספיס ומעוניין להיות מטופל שם בימיו האחרונים מקבל לכך אישור ללא כל מגבלה. ההחלטה, כאמור, נתונה בידי החולה ובני משפחתו. לפרקי זמן מבוטחי מכבי מהווים כמחצית מן מהמאושפזים בהוספיס, כפול מחלקם באוכלוסיה הכללית, מה שיכול להעיד על המדיניות המקלה של מכבי בקשר להוספיס".
"הדבר היחיד שעבד מול קופת החולים היה כוח ואיומים"
בעלה של אוולין גילינסקי חלה בסרטן המוח מסוג גליאובלסטומה (GBM), אחד מסוגי הסרטן האלימים ביותר. מחלה זו היא מבחן למחויבות של קופות חולים למבוטחים משום שבשל מאפייני המחלה, חולה עשוי לשרוד זמן רב יותר מהערכת הרופא ועל כן תקופת אשפוזו היא ממושכת ועלותה לקופת החולים גבוהה. תוחלת החיים הממוצעת של חולי GBM היא שלושה עד שבעה חודשים, אך בעלה של גילינסקי שבר את הסטטיסטיקה כאשר שרד שנה ועשרה חודשים לאחר גילוי המחלה. לאחר ששלושת סוגי הטיפול המקובלים - ניתוח, הקרנות וכימותרפיה - כשלו במניעת התקדמות המחלה, הוחלט על הפסקה מוחלטת של הטיפול והרופא הנוירוכירורג של תל השומר המליץ לגילינסקי להעביר את בעלה להוספיס שבתל השומר. המלצת הרופא נזקקה לאישור של קופת החולים, אך אז התברר שברגע הקובע קופות החולים, כמו חברות ביטוח אחרות, לא ממהרות לקבל את האחריות הכספית.
לדבריה של גילינסקי, הגריאטר המחוזי שנקרא למחלקה הנוירוכירורגית של בית החולים תל השומר כדי לאשר את ההעברה להוספיס לא טרח לראות את החולה והסתפק בשיחה עמה בפרוזדור בית החולים. בשיחה הבהיר לה שאין בכוונתו לאשר את ההעברה, משום שיש לקופת החולים פתרונות לא פחות טובים, כמו מחלקה סיעודית באחת ממוסדותיה. "אנחנו מעבירים להוספיס רק חולים שנותרו להם שישה ימים לחיות", אמר לה הגריאטר, לדבריה. גילינסקי היתה נגרסת בגלגלי הביורוקרטיה, אלמלא הבינה שבמדינת ישראל הכל פרוטקציה, גם על ערש דווי. למזלה הכירה את עוזי כהן, ממליך המלכים בדימוס של מרכז הליכוד, וכהן קישר אותה לאחיו שמיודד עם מקורבים ללשכת שר הבריאות. וכך בתוך ימים אחדים התקבל האישור.
מקרה נוסף הוא המקרה של חגית סלע ז"ל, שגם היא אובחנה כחולת בסרטן המוח מסוג גליאובלסטומה. חגית סלע ז"ל שהתה בהוספיס שישה חודשים, הרבה מעל תוחלת החיים הממוצעת של החולים המתאשפזים בהוספיס, שהיא 14 יום. קופת החולים נשאה בעלות הכספית בסופו של דבר, אבל לא לפני שהפעילה לחצים כבדים על בעלה, ניר סלע, ועל אמה, כדי שיוציאו אותה מההוספיס.
"הסיבה היחידה שהשאירו אותה היתה שעשיתי שרירים. הדבר היחיד שעבד זה כח ואיומים", מספר ניר סלע. בשלב מסוים של האשפוז הודיעה קופת החולים לסלע על החלטתה לבטל את מכתב ההתחייבות (טופס 17) שנתנה לתל השומר. לדבריו, הקופה גיבתה את ההחלטה בחוות דעת של רופא מטעמה. הרופא, שלווה באחות, בדק את חגית כאשר ישנה וזאת מבלי שטרח לעדכן את הרופא האחראי בהוספיס על כוונתו לבקר את החולה ולבדוק את מצבה.
"אמרתי להם: התשובה שלי עדיין בתוקף. חגית נמצאת בחדר 19 ושם היא נשארת. אני אשלם 25 או 30 אלף שקל בחודש מכיסי, אבל את מכתב ביטול ההתחייבות תשלחו ישר לעורכי הדין שלי, כי אני מתכוון לתבוע אתכם. הודעתי להם שאוציא נגדם צו מניעה כך שהקופה תמשיך לשלם, ורק אחרי שתגיש נגדי תביעה תוכל, אולי, להחזיר לעצמה את הכסף". נציגי הקופה אמרו לי "יש לנו עורכי דין יותר טובים. התביעה תעלה לך 200 עד 300 אלף שקל ואין לך סיכוי לנצח, אבל אני אמרתי להם שאני מוכן להיכנס לתביעה כדי ליצור תקדים".
לכאורה היה לקופת החולים טיעון משפטי חזק בהתבסס על תקופת האשפוז המקסימלית שהוגדרה בפוליסת הביטוח הרפואי, אלא שלדברי ניר סלע, ידיד עורך דין הפנה את תשומת לבו לתקנה של משרד הבריאות שקובעת כי אדם רשאי להתאשפז היכן שהוא רוצה ועל כן ברגע שחולה אושפז בהוספיס קשה לקופת חולים לפנות אותו בטענה שתוקף הביטוח פג. הסתירה בין פוליסת הביטוח לתקנות משרד הבריאות חשפה את קופת החולים לסיכון שבית המשפט יפסוק לרעתה וכך יווצר תקדים.
"כנראה שהם הגיעו למסקנה שאני עקשן ושיש לי אמצעים כספיים והחליטו לא להסתכן בנזק כספי גדול בהרבה מעלות אשפוזה של חגית", אומר סלע. "בסופו של דבר הגיע אלי רופא ואמר: 'החלטנו לאפשר לחגית להמשיך בהוספיס לפנים משורת הדין', ואז פלט: 'למזלי לא אני אישרתי לה את ההתחייבות'".
סלע אומר עוד כי "למזלי היתה לי רופאה פרטית טובה, שהודות לה ידעתי על קיומו של ההוספיס וביקרתי בו חצי שנה לפני שחגית אושפזה בו. ללא קשר למשפט, הייתי משלם 75 אלף שקל כדי להשאיר את חגית בהוספיס שהיה עבורי הצלה שלא תאמן. זה לא דומה ולא מתקרב למה שמציעות קופות חולים. המוסדות שלהם לא יכולים לתת אותה תמיכה כדי להתמודד עם הסבל הנפשי. קופות חולים לא יודעות לכמת סבל נפשי ואני לא בטוח שזה מעניין אותם".
המשנה למנכ"ל משרד הבריאות:
אין סטנדרט לטיפול בחולה נוטה למות
"איך אפשר להשוות בין מחלקה גריאטרית שבה שוכב הנוטה למות בחדר אחד עם חולי אלצהיימר וקשישים שעברו אירוע מוחי לבין מחלקה שנותנת פרטיות לחולה ולמשפחתו ושייעודה לטפל בו בשעותיו האחרונות?" שואל שמוליק בן טל, האח הראשי בהוספיס האונקולוגי בתל השומר.
"אין ויכוח שלא מדובר באותו שירות", אומר המשנה למנכ"ל משרד הבריאות ד"ר יצחק ברלוביץ'. "השאלה היא האם החולים מקבלים מענה סביר, את הפתרון הנחוץ והאנושי לצורכיהם. הדבר החשוב הוא שלא קיבלנו אף תלונה על חולה או בן משפחה שלא מצא פתרון ושקופת החולים לא נתנה לו חלופה. אני לא חושב שאני צריך להתערב אם החולים לא מתלוננים. בסופו של דבר אם אכן קופות החולים פיתחו מענה נכון וסביר אז תל השומר ייאלץ להסב את התשתיות למטרות אחרות".
כלומר לסגור את ההוספיס?
"כן. ברגע ששירות לא מנוצל ובית החולים לא מוצא פתרון כדאי לקופות החולים, יהיה צורך לצמצם את השירות או להתייעל".
אתה בעצם רומז שההוספיס בתל השומר צריך להוריד את המחיר?
"כן, בעולם תחרותי אין ברירה. התפקיד של קופות החולים הוא לנצל את המשאבים בצורה המיטבית, ואם יש חלופה יותר זולה צריך להשתמש בה. עם זאת, כואב הלב שמחלקה ברמה כל כך גבוהה כמו זו של ההוספיס בתל השומר אינה מנוצלת. אני מתכוון לפעול על-מנת שיימצא פתרון ושכולם יוכלו ליהנות משירותיו של המקום".
האם למשרד הבריאות יש כלים לקבוע האם קופות החולים מספקות "פתרון סביר" לחולה הסופני?
"לצערי אין כיום סטנדרטים. הוקמה ועדה ביוזמת משרד הבריאות בראשות פרופ' פסח שוורצמן שמטרתה לקבוע אמות מידה לשירות של רפואה תומכת. ברגע שהוועדה תגיש את מסקנותיה, נוכל לוודא שניתן שירות רפואי טוב".
ברלוביץ' יודע להסביר איך נעלמו רשימות ההמתנה להוספיס והמוסד עומד חצי ריק. "קופות החולים מצאו חלופות אחרות, כמו הוספיס במסגרת הקהילה ושימוש בשירותיו של בית החולים לניאדו בנתניה. בסופו של דבר קופות החולים נותנות פתרון רפואי סביר שהוא זול יותר ומעדיפות להשקיע את הכסף במטרות אחרות".
שירתה הזכה של דלית בת אדם ידעה לשבות לבבות, שירה שהלכה במסלול השיבה המאוחרת, שיבה למחוזות ילדותה, למחוזות הקסם של ימי האתמול
