סירבה ל-50% הנחה ותבעה את קופ"ח

השופט גדעון ברק מתח ביקורת על טל אקרמן, לאחר שהגישה לבית משפט לתביעות קטנות ברחובות תביעה מיותרת נגד קופת חולים מאוחדת. מכתב התביעה עלה שאקרמן עברה ניתוח לתיקון מחיצה באף וכריתת קונכיות בבית החולים "הדסה" עין כרם וכשהגיעה לסניף קופת חולים מאוחדת על-מנת לקבל טופס 17, נאמר לה שלא תשלם עבור הניתוח שמכוסה על-ידי הביטוח. והנה להפתעתה ביום הניתוח, כשהציגה טופס 17, התבקשה לשלם סך של 7,592 שקל בטענה שטופס 17 מכסה רק עלויות אשפוז. "עקב טעות של המזכירה הרפואית נאלצתי לשלם עבור הניתוח ופניותיי לקבלת החזר נתקלו בסירוב".

אקרמן הוסיפה שהנתבעת ביקשה שתמסור חשבונית על הסכום ששילמה ותקבל החזר של 50 אחוז מאחר שהניתוח בוצע בשר"פ של הדסה. אקרמן התעקשה בכתב התביעה שעל קופת חולים מאוחדת לממן את הניתוח במלואו.

קופת חולים מאוחדת השיבה שיש לדחות את התביעה מאחר שעידכנה את אקרמן שמימון הניתוח יעמוד על 50 אחוז בלבד. לדבריה, במכתב שנשלח לאקרמן ביום 27.7.08 צוין, בין היתר: "הואיל ובחרת לעבור ניתוח אצל ד"ר בן יעקב, במסגרת שר"פ בהדסה, קיבלת טופס התחייבות עבור האשפוז, כאשר החזר עבור ניתוח במסגרת שר"פ למבוטחי שיא הוא 50% עד לגובה של 20,000 שקל". קופת חולים מאוחדת הוסיפה שפעלה על-פי תקנון ביטוח "מאוחדת שיא" ואין באפשרותה לסטות מהתקנון ולהפר את ההסכם.

בפסק הדין מתח השופט גדעון ברק ביקורת על אקרמן: "יש להצטער על כך, שהתובעת לא קיבלה את ההסברים שניתנו לה לאחר הגשת התביעה ולא קיבלה את הסכום שהוצע לה. ייתכן שהתובעת סברה שלא הבינו אותה נכון או שלא התייחסו לטופס שהוגש על ידה בצורה הנכונה ושיש בו - בטופס - כדי לפטור אותה כליל מהתשלום. אינני סבור שהמזכירה הרפואית, העובדת שנים רבות אצל הנתבעת, לא ידעה מה טופס יש ליתן לתובעת לאחר שידעה מה מטרת קבלת טופס 17".

השופט ברק הוסיף שבטופס עליו הסתמכה אקרמן, אכן נרשם שהיא מתקבלת לאשפוז יום כירורגי, ועל-פי הנוהל אשפוז יום מעניק החזר של 50%. "סוף דבר, לאור הנימוקים שהובאו לעיל, לא מצאתי שהנתבעת התרשלה בעת הוצאת טופס 17 ושוכנעתי שטופס 17 ניתן כפי שניתן לאותה מטרה לו יועד הטופס ולאור העובדה שהתובעת עברה ניתוח בבית חולים הדסה, ולאור ההסדרים המוסברים על-ידי רופא הקופה, אני מחליט שאין מקום לחייב את הנתבעת לשלם לתובעת את מלוא סכום התביעה אלא רק 50% מהסכום ששילמה בפועל על-פי הקבלה".

בסופו של דבר, קופת חולים מאוחדת חויבה לשלם לאקרמן סך של 3,796 שקל בתוספת הוצאות משפט בסך 350 שקל.