האם תרופה הכלולה בסל הבריאות אך לא להתוויה של המבוטח, כמוה כתרופה שאינה כלולה בסל ועל חברת הביטוח לשאת במימונה בהתאם לפוליסת הביטוח? בסוגיה זו יצטרך בית משפט השלום בתל אביב להכריע, בעקבות תביעה שהגישה (29.8.14) מבוטחת נגד כלל ביטוח.
בתביעה נאמר, כי כלל ביטחה את התובעת בפוליסת ביטוח בריאות הכוללת כיסוי לתרופות שאינן ממומנות באמצעות סל הבריאות. התובעת אובחנה כסובלת מסרטן השחלות ומתסמונת צרבלרית - מחלה נדירה הגורמת להפרעות בדיבור, בראייה ובשווי משקל. הרופאים המליצו על טיפל תרופתי משולב הכולל בין היתר תרופה בשם "מבטרה" המצויה בסל הבריאות, אולם להתוויה השונה ממחלתה של התובעת.
כלל דחתה את תביעתה של המבוטחת למימון הטיפול בתרופה זו, בנימוק שהתרופה אינה רשומה ומוכרת להתוויה על-ידי הרשויות המוסמכות בישראל, בארה"ב, מערב אירופה, קנדה או אוסטרליה. עד כה שילמה התובעת 81,000 שקל בעד הטיפול בתרופה זו.
לטענת התובעת, התרופה עונה על הגדרת מקרה הביטוח, שכן בשל השוני בהתוויה - יש לראותה כאילו אינה כלולה בסל הבריאות. לדבריה, באמצעות עו"ד לירון ביבר-הררי, מטרת נספח התרופות שבפוליסה היא מימון תרופות שאינן ממומנות על-ידי משרד הבריאות, וכאשר ההתוויה אינה כלולה בסל הבריאות - על החברה לממן את הטיפול בה. טרם הוגש כתב הגנה.
