תאונת הרכבת בדימונה כתוצאה מהיסח הדעת

רכבת ישראל מפרסמת (יום ד', 3.8.16) את ממצאי דו"ח ועדת החקירה שהוקמה לאחר אירוע התנגשות רכבת משא בקרונות משא סמוך לדימונה.

מסקנות ועדת החקירה

הגורם העיקרי להתנגשות
1. הסיבה להתנגשות - מתן אישור שגוי של הפקדים במרכז הבקרה והשליטה של רכבת ישראל, לרכבת המתנגשת להיכנס לקטע מסילה תפוס, כתוצאה מהסחת דעת ו/או קשב או טעות אנוש בזיהוי. לדעת הוועדה אישור זה הינו הגורם הישיר לאירוע ההתנגשות.

הגורמים התורמים

1. הרכבת נעצרה בתחנת דימונה לפי תכנון הנסיעה ולא בבלימת החרום.

2. הקטרים באירוע ההתנתקות - מסוג GT26, של חברת NRE, שאושרו לפעולה ברכבת ישראל ע"י משרד התחבורה, לא התריעו על ניתוק הקרונות, כך שהנהג לא יכול היה לזהות שקרונות התנתקו בפועל מהרכבת. בעולם משמשים אלפי קטרים כאלה, אירוע כזה מוגדר ע"י היצרן כתקלה נדירה ולכן גם אינו נמנה על מערך הבדיקה והקבלה שנקבע בתקנים העולמיים.

3. מצמדים - הוועדה מציינת כי לא בוצע פירוק ובדיקה תקופתית של מצמדי הקרונות ע"י בעל הקרונות והחברה המתחזקת.

4. התנהלות צוות הרכבת המתנתקת והעדר חפיפה ודיווח - בניגוד לנהלים.

ממצאים נוספים

5. פעולת מערכת ההתרעה על שלמות הרכבות באירוע, "מונה צירים" - תפקדה ללא דופי.

6. צוות הרכבת הפוגעת - תפקד ללא דופי.

7. העברת חומרים מסוכנים - רכבת ישראל עמדה בכל התנאים המיוחדים המפורטים בהיתר הרעלים השנתי, שניתן לה מאת המשרד להגנת הסביבה. בכל הנוגע לטיפול באירוע, החל מדיווח והזעקת גורמים וכלה בתיאומים בשטח עם גורמי ההצלה וכלל הגורמים המקצועיים, הוועדה התרשמה כי ניתן מענה מהיר ויעיל. הוועדה מציינת כי חל שיפור בהפעלת הגורמים השונים ברכבת ישראל ותפקודם.

ועדת החקירה הוקמה על ידי מנכ"ל הרכבת, בעז צפריר, מיד עם קרות האירוע, במטרה לאתר את הגורמים שהביאו אליו, להפיק את הלקחים הנדרשים, להסיק את המסקנות המתבקשות וליישמן.

בראש ועדת החקירה עמד ד"ר אלכס דן, מנהל אגף אסטרטגיה ברכבת ישראל, וחברי הועדה כללו שני חוקרים מומחים מקצועיים נציגי ציבור: סא"ל (מיל') דני בן שושן - מומחה לניהול סיכונים וביצוע תחקירים, לשעבר ראש ענף תחקירים בצה"ל, וסא"ל (מיל') זוהר פלג - לשעבר ראש ענף חקירות חיל האוויר; שני מנהלים בכירים מרכבת ישראל, והחוקר הראשי לתאונות ברכבת ישראל.

מהנהלת רכבת ישראל נמסר: "חברי צוות ועדת החקירה פעלו לבחינה יסודית של הגורמים לאירוע, על מנת לזהות את הממצאים, הסיבות שהביאו אליו, מסקנותיו ולקחיו. מנכ"ל רכבת ישראל, בעז צפריר, הנחה על מספר צעדים מידיים כבר לאחר האירוע, קיבל את כל המלצות הצוות שחקר אותו והנחה על ביצוען המידי. הצוות כלל אנשי מקצוע בתחום הרכבות ומומחים חיצוניים בחקר תאונות ואנו בטוחים שעבודתם בוצעה ללא רבב".

רכבת ישראל אומרת כי פעלה מידית, עוד טרום המלצות הועדה כדלקמן

• השעיית העובדים המעורבים בהתנגשות.

• מרכז השליטה והבקרה (משוא"ה):

• חידוד מידי של ההוראות והנהלים

• רענון בדבר הימנעות ממסיחי דעת במרכז השליטה (טלפונים ניידים, טלוויזיה וכד')

• תכנות אופציה לזיהוי קרון אחרון, וסימון הקרון האחרון באופן בולט בטופס ההרשאה (ויזה) שבמערכת הממוחשבת

• שינוי נהל פקדים, כך שרק מנהל משמרת יהיה רשאי לקבל החלטות במצבים מסוימים

תחזוקת קטרים

• בוצעה בדיקה מיידית לקטר ומערכותיו בדגש על מערכת בלימת חרום.

• הגברת הפיקוח על מתחזקי קרונות המטען שאינם בבעלות רכבת ישראל.

רכבת ישראל הודיעה כי תפעל ליישום כל מסקנות ועדת החקירה, ולהלן עיקרן :

1. חידוד והטמעת הוראות ההפעלה במשוא"ה באופן כללי ובדגש לחיווי מונה צירים - בוצע.

2. אכיפת הימנעות מגורמי הסחה במשואה - בוצע.

3. שיפור היכולת להבחין במספר הקרון האחרון במערכת הממוחשבת - בוצע.

4. תרגול סימולטיבי של אירוע מונה צירים במשואה ומעקב אחרי המשתתפים - יבוצע בשוטף ומעת לעת.

5. בדיקה מול יצרן הקטר (NRE) בדבר אופן פעולת מערכת הבלימה בחירום - בוצע.

6. החלפת המצמדים בקרונות המשא בכפוף למשמעויות ההנדסיות והתאמתם לסוג המערכת - בתהליך.

7. בחינת הצטיידות ב"קופסה שחורה" עבור הקטרים ברכש חדש - בבחינה.

8. תיקוף ההוראה בדבר אופן החלפת צוותי רכבות מטען - בוצע.

9. אכיפת הוראות התחזוקה של קרונות שהינם בבעלות הלקוחות - בוצע ויימשך.