"את אסון מירון ניתן וצריך היה למנוע. הכתובת הייתה על הקיר
הרבה קודם לקרות האסון, כתובה באותיות קידוש לבנה, בצורה חדה וברורה, אך נותרה שם בלא מענה... רבים מהממצאים שיפורטו בהמשך הדוח היו גלויים וידועים לכל. גם התוצאה הקשה שהם עלולים להוביל אליה הייתה ידועה. כמו בטרגדיה יוונית, הסוף היה ידוע מראש. לא היה ידוע מתי זה יקרה, במשמרת של מי, או באיזה חלק באתר. לא ניתן היה לדעת איזה מחיר ייגבה, כמה חוגגים ישלמו בנפשם ובבריאותם, כמה משפחות ייוותרו שבורות. אך ברור היה שהאסון בוא יבוא".
כך אומרת (6.3.24) ועדת החקירה הממלכתית לחקר אסון מירון - השופטת בדימוס
דבורה ברלינר, אלוף (מי')
שלמה ינאי והרב מרדכי קרליץ. לדבריה, "שנה אחר שנה חששו הגורמים המעורבים לקראת האירוע. שנה אחר שנה הם סיימו אותו באנחת רווחה, בתחושה שרק בנס לא נגרמו אבדות בנפש. כל שנה טמנה בחובה הזדמנות לתיקון, ובכל שנה מחדש ההזדמנות לא נוצלה". הוועדה חילקה את הגורמים לאסון לשלוש קבוצות.
הגורם הישיר לאסון הוא מה שמכונה בספרות המקצועית "תדחוקת קהל". בעת ההדלקה ברחבת "תולדות אהרון", אחת משתי ההדלקות הגדולות המתרחשות במהלך ההילולה, נוצרה במעבר גשר דב, אשר שימש יציאה ממנה, צפיפות קהל קיצונית. תנועת הקהל בו הואטה עד כדי עצירה מוחלטת, בעוד קהל המשיך לנסות ולצאת ממתחם ההדלקה דרך אותו מעבר. התוצאה הקשה הייתה לחץ פיזי עצום שנוצר על הקהל במעבר, שהביא לחנק ומוות של ארבעים וחמישה אנשים.
גורמי השורש שזיהתה הוועדה קשורים לניהול האתר ולניהול האירוע. ההילולה התקיימה מדי שנה בתנאי צפיפות קהל חריגים ותוך התעלמות מוחלטת מתוכניות הבטיחות לאירוע. זאת לצד כשלים שנתגלו בפעולת גורמים הקשורים לניהול האירוע, בשטח עמוס במפגעי בטיחות ובבנייה בלתי חוקית.
הימנעות מקבלת החלטות וקיבעון מחשבתי
בקבוצה השלישית מונה הוועדה את הגורמים התורמים, אלו אשר התגלו לה ב"מבט על" במהלך עבודתה. בהיבט זה, האסון הוא תולדה עקיפה של תופעות מערכתיות ושורשיות. הראשון: ריבוי אינטרסים ומעורבות פוליטית, אשר השפיעו לרעה על ניהול האתר. הוועדה התרשמה, כי לחצים פוליטיים השפיעו לרעה על הליך קבלת ההחלטות הנוגעות לניהול האתר ועל טיבן, ומנעו ניסיונות לשפר את מצבו. הם השפיעו על נושאים שונים: אי-אכיפת דיני התכנון והבנייה במקום, העיכוב בגיבוש תוכנית בניין עיר לאזור, העדר הכרעה ברורה בעניין הגורמים האחראים לאתר קבר הרשב"י, כיצד התנהל אירוע ההילולה, ונושאים רבים נוספים.
השני: הימנעות מקבלת החלטות, דחייה של מועד קבלתן, וניסוח החלטות בעמימות באופן שלא פותר את הבעיה או המחלוקת. גורמים רבים עסקו באתר, אך חלוקת הסמכויות העמומה ביניהם הייתה כר למחלוקות רבות והובילה לשיתוק ולהזנחת המקום בפועל. דוגמאות לכך הן החלטות הממשלה אשר דנו שוב ושוב בטיפול באתר אך לא פתרו בפועל את המחלוקות סביב זהות הגורמים האחראים, או סוגיית מינוי מפיק לאירוע אשר עמדה במרכז מחלוקת מתמשכת בין משטרת ישראל לבין המרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים, והיעדר הכרעה בה הביא לכך שהאירוע נותר בלי גורם אחד הנושא באחריות.
גם בנושאים פרטניים יותר נגלתה מציאות של הימנעות מקבלת החלטות, דחייה של מועד קבלת ההחלטות ולבסוף מתן החלטות עמומות. דוגמה בולטת לכך מצאה הוועדה בכל הנוגע לסוגיית קיום ההילולה בשנת 2021 על-רקע מגפת הקורונה. מספר דיונים התקיימו בנושא, אך רק ערב קודם להילולה, כאשר מובן כבר כי בשלב זה לא ניתן לשנות את התוכניות המבצעיות להילולה, התקיים דיון שרים ובו התקבלה החלטה בעניין. בהמשך, נשלח בבוקר ההילולה מתווה בכתב לאירוע אשר גם הוא כלל סתירות פנימיות ולקה בעמימות ובמונחים כוללניים וגמישים, וגם לגביו הודיעה המשטרה בבוקר האירוע כי הוא אינו משקף את ההסכמות. ממילא, לא תוקנו תקנות שתואמות את המתווה.
עוד מצביעה הוועדה על העדר משילות: בנייה בלתי חוקית ומסוכנת נפוצה באתר כמעט באין מפריע. המועצה האזורית מרום הגליל והוועדה המקומית לתכנון ובנייה, כמו גם גורמים אחרים ברמה הארצית, לא פעלו לאכוף את החוק והסדר במקום, וכך "בימים ההם אין מלך בישראל איש הישר בעיניו יעשה". כפי שהגדיר זאת בפשטות ראש המועצה, עמית סופר, בעדותו בוועדה: האתר התנהל כ"אקס טריטוריה".
בעיה נוספת הייתה קיבעון מחשבתי: הוועדה זיהתה היצמדות שבלונית לתפיסה קיימת שאינה נבחנת מחדש ואינה מאותגרת, גם לא בשינוי נסיבות ותנאים. דוגמה בולטת לכך הייתה נקודת המוצא להיערכות המשטרה להילולה, לפיה לא ניתן להגביל את כמות הקהל באירוע. ניסיונות להבין על איזו תשתית נבנתה תפיסה מבצעית זו - לא צלחו. התברר, כי מעולם לא נערכה עבודת מטה מקצועית וסדורה בעניין. למרות זאת, גורמי משטרה התייחסו להעדר אפשרות להגביל קהל כאל נתון שאין עליו עוררין.
באופן כללי, כל היערכות להילולה, של המשטרה ושל גופים נוספים, הסתמכה על מסמכי ההכנה של שנים קודמות, מבלי לאתגר את התפיסה או לערוך בחינה מחודשת של הדברים. הדברים הגיעו עד כדי כך שלעיתים אפילו תאריכים ישנים הועתקו ממסמך למסמך, ונשארו כך.
"האתיקה חשובה יותר מן המשפט"
הוועדה מדברת גם על יצירת "מראית עין" ובפשטות - בלשונה - "ישראבלוף". מסמכים רבים נכתבו ונחתמו בלי שהייתה שום כוונה ליישם את הכתוב בהם. המעורבים ידעו שבמסמכים כתוב א' אך בפועל נוהגים ב', ושהנייר נועד לעמידה פיקטיבית בכללים ותו לא. דוגמאות בוטות הן מגבלת הקהל שנכתבה מדי שנה בתטכנית הבטיחות, בעוד לכל היה ידוע שהמספר יישאר על הנייר בלבד, או בכך שרישיונות עסק לאירועים שונים בהילולה הונפקו בדיעבד, לאחר שהאירוע הסתיים.
הוועדה סבורה, כי לדפוסים לקויים אלו הייתה תרומה משמעותית לנסיבות שהובילו בסופו של דבר לאסון. הם לא אפיינו רק את השנה שבה התרחש האסון ולא היו נחלתו הבלעדית של אדם מסוים או גוף כלשהו. הם התקבעו בכל הנוגע לאתר קבר הרשב"י במשך שנים ארוכות והשפיעו על כל המעורבים בכל הדרגים.
בנוגע לאחריות האישית, מדגישה הוועדה: "ככלל, ובלי להתייחס למוזהר זה או אחר, אין בידינו לקבל את הגישה שעלתה מתפיסת האחריות שהוצגה לנו. האחריות היא ערך יסוד בדמותו הראויה של נושא משרה ציבורית. היא אבן הראשה המחזיקה יחדיו את ערכי השירות הציבורי. התגלתה לנו תמונה עגומה בנושא הנשיאה באחריות". הוועדה הדגישה כי היא מתייחסת לאחריות במובנה הערכי הרחב, ולא כפי שהיא נקבעת בענף משפט זה או אחר, וכי באחריות בה דנה מובאים בחשבון היבטים ערכיים וציבוריים. "האתיקה חשובה יותר מן המשפט", אומרת הוועדה, והאחריות במובנה הציבורי היא ערך יסוד בהתנהלותה של חברה מתוקנת.
בדברי הסיכום לדוח נאמר: "תרבות רעה מצאנו בתוך ביתנו. בתוך גופים ציבוריים, ברשויות שלטוניות ובקרב שליחי ציבור - נבחרים וממונים, שהציבור הפקיד בידיהם את שלומו ואת ביטחונו... תרבות רעה זו הובילה לאסון הנורא בהר מירון בל"ג בעומר התשפ"א. 'הכתובת הייתה על הקיר', ידועה לרבים במשך שנים רבות. את האסון הזה ניתן היה למנוע, וחובה הייתה למנעו.
"כדי למנוע את האסון נדרשה תרבות מתוקנת. נדרשו נושאי משרה וגופים הפועלים בראש ובראשונה מתוך חובת נאמנות להיותם שליחי ציבור - באחריות ובמקצועיות, נושאי משרה הנוהגים לפי הכלל הבסיסי ש'במקום שאין איש - השתדל להיות איש'. נושאי משרה הפועלים בחרדת קודש כדי לממש כראוי את האחריות והסמכות שניתנו בידם לטובת הציבור ולשלומו. זוהי עת לחשבון נפש, אך גם שעת רצון והזדמנות לתיקון ולשיפור. אל לנו להחמיצה! כך, בנוגע לאתר קבר הרשב"י וכך בנוגע למקומות אחרים ולנושאים אחרים שהדברים בדוח זה נכונים להם".
