טיפולים עם פוטנציה

לפי ההגדרה שהומלצה על-ידי הוועדה להפרעות בתפקוד מיני של המכון הלאומי האמריקני לבריאות (NIH), הפרעה בזקפה (או בשמה הקודם אין-אונות, אימפוטנציה) היא מצב בו קיימת בעיה קבועה להגיע לזקפה מלאה שמספיקה לחדירה או לשמור עליה במהלך קיום יחסי מין.

תהליך הופעת הזקפה מבוסס על שילוב ותזמון מנגנונים פסיכולוגיים, וסקולרים, נוירולוגיים, הורמונליים, גירוי החושים (ראייה, שמיעה, ריח, מגע ועוד), גירוי מחשבתי (פנטזיה וכדומה), גירוי מכני ישיר על הפין ועוד תהליכים רבים. במהלכה מתרחשים שינויים ניכרים באיבר המין העובר ממצב רפיון לקשיחות מלאה: זרימת הדם בעורקים הפודנדלים גוברת פי 7-3, מה שגורם לעלייה בלחץ הדם בתוך הגופים המחילתיים, והגירוי המיני מפעיל כמה מנגנונים, בהם מנגנון ה-NO, שהפעלתו למעשה יוצרת את הזקפה.

האנזים הנחקר ביותר בהקשר זה הוא אנזים PDE5 אשר דרך שרשרת פעולות ביוכימיות, גורם לעיכוב בפירוקו של אנזים אחר בשם cGMP ומאריך את שהותו בתא, מה שמאפשר הרפיה של השריר החלק שבגופים המחילתיים, הגברת זרימת הדם ויצירת זקפה. תכונה זאת היוותה בסיס לפיתוח תרופות שנקראות מעכבי PDE5.

מהפכים שונים חלו ב-30 השנים האחרונות. מהפכים בטיפול בהפרעות זקפה. בעבר היה מגוון הטיפולים קטן והוא כלל טיפול נפשי, מתן תרופות הורמונליות ומאוחר יותר ניתוחים להשתלת תותב לאיבר המין. במהלך שנות ה-80 חלה תפנית בגישה הטיפולית ונוספו מספר טיפולים חדשים כמו: הזרקה לגופים המחילתיים, משאבת ריק, טבעת חוסמת, משחות מקומיות, ניתוחים לשחזור זרימת הדם העורקית וניתוחים למניעת דליפת דם ורידי. עם זאת, מסיבות מובנות מבקשים רבים מהחולים לנסות בתחילה טיפול פומי.

יופרימה (Uprima) הייתה התרופה הפומית הראשונה שפעלה דרך מערכת העצבים המרכזית וחיקתה את הפעילות הנורמלית של יצירת הזקפה, אך מחקרים הוכיחו שהיא לא הייתה מספיק יעילה וכרוכה בתופעות לוואי.

פריצת הדרך בתחום נזקפת לזכות התרופות מקבוצת מעכבי פוספודיאסטרזה 5 (PDE5i) בשל העובדה שהן אפשרו קיום יחסי מין מלאים לאחר נטילה פומית שלהן. הדבר אפשר למיליונים רבים של גברים לחזור לפעילות מינית תקינה בפשטות ובנוחות. דוגמאות לתרופות כאלה הן ויאגרה, סיאליס, לויטרה.

רצונם של חוקרים רבים ללמוד כיצד להתאים לחולה ספציפי PDE5i, גרמו לכך שבשנים האחרונות בוצעו מחקרים השוואתיים רבים על התרופות השונות, אשר שפכו אור חדש על דרכי הפעולה, פרופיל ההשפעה, תופעות הלוואי ותכונותיה הייחודיות של כל אחת מהתרופות האלה. נכון להיום, קיימת הסכמה כללית שמכל הטיפולים הקיימים להפרעות בזקפה, הטיפול ב-PDE5i הוא הטיפול הראשוני שיש להמליץ עליו לחולה, למעט בחולים שלהם אסור להשתמש בהן בשל מחלה או השתייכות לקבוצת סיכון רלוונטית. קיימת גם הסכמה כללית שכל שלוש התרופות אפקטיביות ובעלות פרופיל תופעות לוואי זהה למדי, כשההבדל העיקרי הוא משך יעילותן ופעילותן.

• סוכרת היא הסיבה השכיחה ביותר להפרעות בזקפה (יותר ממחצית מהחולים) והיא פוגעת בזקפה הן עקב פגיעה בעצבים והן על-ידי פגיעה בזרימת הדם לפין. חולי סוכרת סובלים מהפרעות בזקפה מוקדם יותר בהשוואה לאוכלוסיה הרגילה, כ-10 שנים לאחר התחלת המחלה וככל שמשך המחלה ארוך יותר השכיחות עולה עוד יותר. סוג המחלה פוגע בצורה שונה באוכלוסיות שונות. חולים הסובלים מסוכרת נעורים חשופים למחלה באחוזים גבוהים יותר מאלה שסובלים מסוכרת מבוגרים (סוג 2). יתרה מזה, אצל חולים עם סוכרת נעורים חומרת הפגיעה במנגנון הזקפה קשה יותר;

• הפרעות בזרימת הדם הן אחת הסיבות השכיחות ביותר להפרעה בזקפה. השכיחות על-רקע זה מגיעה עד לכ-30%, והיא עולה בצורה משמעותית ביותר כאשר מצרפים לזה את החולים הסובלים מסוכרת. מחלות אחרות הגורמות לפגיעה בזרימת הדם העורקית הן טרשת עורקים, יתר לחץ דם, רמת שומנים גבוהה בגוף, חבלה באזור האגן או בפרינאום, עישון וניתוחים באגן, וכן פגיעות בכלי הדם בתוך איבר המין עצמו, לאחר פציעה או הצטלקות הרקמה. בדרך-כלל חולים הסובלים מהפרעות זקפה מסיבה עורקית מסוגלים להגיע לזקפה חלקית בלבד או נדרש להם זמן ומאמץ רב להגיע לזקפה מלאה, בעוד שבמקרים של הפרעה בזקפה עקב הפרעה בזרימת הדם הוורידי, החולים מסוגלים להגיע לזקפה מלאה או כמעט מלאה, אך מאבדים אותה לפני או זמן קצר אחרי החדירה. הסיבות העיקריות להפרעות בזרימת דם ורידית הן פגיעה במעטפת הפין (Tunica Albuginea), ורידים מרובים ורחבים, החלפת השריר המחילתי על-ידי רקמה פיברוטית, מחלות מקומיות כמו שבר הפין, מחלה ע"ש פיירוני ועוד;

• הפרעות עקב פגיעה במערכת העצבים יכולה להיות סיבה יחידה או משולבת להפרעות בזקפה, דרך הבקרה של הזקפה במוח, דרך המרכזים האוטונומיים בגזע המוח ובחוט השדרה ודרך העצבים הפריפריים לפין. הפגיעה עלולה להיגרם מסוכרת, אירוע מוחי, מחלות מערכת העצבים המרכזית, פגיעות בעמוד השדרה, פציעות וניתוחים באגן, סמים ואלכוהוליזם;

• תרופות: כרבע מהפרעות הזקפה נגרמות מתרופות שניטלות לטיפול במחלות שונות, ולכן הן עלולות להיגרם בכל גיל. עם תרופות אלה נמנות תרופות ליתר לחץ דם, למחלות לב, להרגעה והפחתת דיכאון, משתנים, מאזני חומציות יתר במערכת עיכול, תרופות להרזיה ועוד. צריכת אלכוהול, ניקוטין וסמים הם גורמים נוספים בקבוצה זו. הפסקת הטיפול התרופתי עשויה להחזיר את המצב לקדמותו, אולם היא מחייבת התייעצות עם הרופא המטפל;

• ניתוחים באגן הקטן: יכולים לגרום לפגיעה במנגנוני הזקפה. כריתת ערמונית רדיקלית, כריתה רדיקלית של שלפוחית השתן, ניתוחי ערמונית עקב הגדלה שפירה, כריתת החלחולת מסיבות שונות, ניתוחים בכלי דם, גדולים באגן, ניתוחים בעצמות האגן (לדוגמה כריתת עצם הכסל - סקרום) עלולים להסתיים בפגיעה במנגנוני הזקפה עקב פגיעה בעצבוב, בכלי דם או בשילוב של שניהם. השכיחות משתנה לפי סוג הניתוח, גורמי הפגיעה ויכולת המנתחים לשמור על מערכת העצבים;

• חבלות באגן: התפתחויות טכנולוגיות אחראיות להערכת החוקרים ל-10% מהפגיעות בזקפה. מדובר בפגיעות שנגרמות מתאונות דרכים (במכונית או באופניים), נפילות מגבהים, פציעות מכלי נשק ועוד;

• שינויים הורמונליים: חוסר בטסטוסטרון, הורמון המין החיוני להתפתחות ושמירה על אפיונים גבריים, יכול להיות ראשוני בגלל חוסר תפקוד האשכים והערמונית או משני בגלל ליקוי נוירולוגי. 30% מהגברים בגיל 80-50 סובלים מחוסר טסטוסטרון, ובנוסף לגיל קיימים גורמים כמו טראומה באשכים, השמנה, מחלות כבד וכליה, איידס, אלכוהוליזם, נטילת תרופות הגורמות לדיכוי הורמוני המין ועוד. הפרעה הורמונלית אחרת שיכולה לגרום להפרעות בזקפה היא הפרשה יתרה של הורמון פרולקטין על-ידי בלוטה ביותרת המוח, הפרעה בתפקוד בלוטת התריס (Thyroid). טיפול בבעיה עצמה עשוי לסייע לטיפול בהפרעות הזקפה;

• מחלות ממאירות וטיפולים אונקולוגיים: טיפולים כמו הקרנות או כימותרפיה גורמים במקרים רבים להפרעות בזקפה. בנוסף, נכויות ומוגבלויות בעקבות ניתוחים וטיפולים להסרת גידול והתקנים שונים (מקל הליכה, תותבים, סטומה) עלולים להקשות על קיום יחסי מין תקינים;

• מחלות כרוניות: מחלות קשות וממושכות המשפיעות על מצבו הגופני הכללי של החולה גורמות לעיתים קרובות להפרעות בזקפה. מדובר בדרך כלל במחלות ממאירות, אי-ספיקת לב, מחלות כרוניות של הכבד, הריאות והכליות, זיהומים קשים ועוד.

אחוזי ההצלחה הגבוהים של טיפול ב-PDE5i גרם לאכזבות קשות בחלק מהחולים שלא מגיבים לטיפול במידה מספקת או לא מגיבים כלל ויש צורך לטפל בהם באמצעים אחרים. לקבוצת חולים זו שייכים חולים הסובלים מסוכרת, חולים שעברו ניתוחים רדיקליים של הערמונית והשלפוחית. מטופלים בתרופות פסיכיאטריות שונות וחולי אי-ספיקת כליות ומחלות כרוניות מגיבים בצורה שונה לטיפול ב-PDE5i ומצריכים התייחסות מיוחדת.

בניסיון להגדיל את אחוזי הצלחת טיפול ולהבין למה חלק מהאנשים לא מגיבים לטיפול בוצעו מחקרים מהם עולה, שהדבר עשוי לנבוע מחוסר בטסטוסטרון. טיפוןל משולב ב-PDE5i ובטסטוסטרון עשוי להביא לתוצאות משופרות.

לאור התוצאות מוצלחות של טיפול באמצעות ה-PDE5i, ברור היום שהטיפולים התרופתיים הניתנים פומית לחולים הסובלים מהפרעות בזיקפה, הם הבשורה החדשה. בשנתיים האחרונות נמצאות בשלבי פיתוח שונים תרופות נוספות מקבוצת PDE5i ואלה יאפשרו לרופאים להתאים את הטיפול לכל חולה באופן מיטבי.

אבחון הסיבה להפרעות בזקפה היא צעד ראשון והכרחי בפתרון הבעיה, והיא עשויה להעלות סיבות גופניות, נפשיות ו/או משולבות. הסיבות הנפשיות אחראיות לכ-20% מהפניות. הסיבות הנפשיות עשויות להיות דיכאון, מתח וחרדה, ולהביא להקטנת הדחף המיני, או חרדת ביצוע שמקורה בחשש מפני כישלון בתפקוד המיני.

מתחים בין בני הזוג יכולים גם הם לפגוע בתפקוד המיני, והם עשויים לנבוע מחוסר תמיכה, חוסר עניין מיני, חוסר שיתוף פעולה חוסר התחשבות בצרכים המיניים ופגיעה - גם אם לא תמיד מודעת או מכוונת. מידע מוטעה וציפיות מוגזמות בנוגע לתפקוד המיני, תורמים רבות ליצירת הפרעות בזקפה, ובנוסף, כאשר יחסי המין אינם מתרחשים באווירה רגועה, הדבר פוגע באיכותם ויכול להביא להפרעות בזקפה ואף להחריפן.

בכל סוגי ההפרעות שתוארו, עלול להיווצר "מעגל קסמים" שבו חוסר היכולת להגיע לזקפה גורמת להחמרת הבעיה המקורית (כמו דיכאון, חרדה וכדומה) וחוזר חלילה.

במה שנוגע לסיבות הגופניות הגורמות להפרעות בזקפה הרי שמספרן רב, אבל רוב המקרים קשורים למחלות כלי דם, סוכרת, מחלות מטבוליות ונוירולוגיות (80%-75%). גורמים אחרים הם הפרעות הורמונליות, שינויים אנטומיים (מחלה ע"ש פיירוני - Peyronie's disease/plaque), ניתוחים באזור האגן וטיפולים תרופתיים שונים.

הינה כמה מהסיבות העיקריות לפגיעה בתפקוד המיני: