סעיף 1 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994 קובע, כי ביטוח הבריאות במדינת ישראל יהיה מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית.
אך מי יודע טוב יותר מהחולים במדינת ישראל, כי מטרות נשגבות אלו אינן מתקיימות תמיד וחולים רבים נפגעים על-ידי מערכת הבריאות, עת הם מנסים לקבל ממנה מזור ורפואה.
להיות חולה, כפי שכבר נאמר, זה מקצוע ויש להתנהל כאיש מקצוע. במיוחד נכון הדבר במערכת היחסים שבין החולים לקופות החולים ומוסדות הבריאות, אישור טיפולים רפואיים ושירותי מנהלה המוענקים על ידם. ברשימה זו נתמקד בקשיים שבהם נתקלים חולים רבים בבואם לקבל טיפול רפואי.
שירותי הבריאות המוענקים על-ידי קופות החולים השונות ניתנים בהתאם לסל שירותים, אשר נקבע בחוק ובהתאם לשינויים שנקבעים על-ידי שר הבריאות מפעם לפעם. האחריות למימון סל הבריאות מוטלת על הממשלה והוא מתוקצב בהתאם לתקציב המדינה.
בהתאם לכך, נקבע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי אלו טיפולים זכאים לקבל אזרחי ישראל במסגרת סל הבריאות. כך למעשה נקבע באופן שיורי אלו טיפולים יקבלו אזרחי ישראל רק באופן פרטי.
לא מעט חולים במדינת ישראל, ובמיוחד חולים כרוניים, נתקלו שוב ושוב בתשובה, כי טיפול רפואי אשר הוצע להם על-ידי הרופא המטפל אינו נכלל בסל הבריאות. הדוגמאות לכך רבות ומתרחשות מדי יום.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי שינה את מערכת ביטוח הבריאות בישראל, את זכויות המבוטחים, את יחסי קופות החולים עם חבריהן ואת יחסי קופות החולים עם המדינה. הוראות החוק חלות על גופים אלו ללא אבחנה ומסדירות את מערכת היחסים ביניהם.
אולם ניכר כי החוק, על אף מטרותיו הנשגבות של שוויון והזכות לבריאות, משמש פעמים רבות עילה להתחמקות קופות החולים ממימון טיפולים שמעצם קיומם נכון היה שיכללו בסל הבריאות.
חולים רבים נדחים על יד קופות החולים לאחר שהופנו לקבלת טיפול על-ידי הרופא המטפל. פעמים רבות נקבע על-ידי מנהלות הקופות כי הטיפול אינו נחוץ מחינה רפואית. דוגמאות טובות לכך הן בדיקות CT ו-MRI. פעמים אחרות נקבע כי הטיפול כלל אינו נכלל בסל הבריאות ולכן אין להעניק אותו לחולה.
מוסדות הבריאות במדינה נוטים להתייחס לרשימת הטיפולים המופיעה בתוספת לחוק ביטוח בריאות ממלכתי כאל 'רשימה סגורה', שאין להוסיף עליה ולא ניתן לקבל טיפול מעבר לרשימה זו, אף אם מדובר בהתפתחות רפואית של טיפול קיים.
דוגמא מאלפת לכך הוכרעה בעע 1557/04 קופת חולים כללית נ' קפצן ואח'. שם דובר על טיפול חדש המשלב שני טיפולים שקיימים בסל הבריאות משכבר הימים.
סל הבריאות כולל בדיקת תהודה מגנטית (MRI) לאבחון פגימות בעמוד השדרה וכן כולל מתן טיפול בהזרקת חומר אלחוש לעמוד השדרה בשל כאבי גב כרוניים. טיפולים אלו ניתנים באופן קבוע על-ידי קופות החולים זה זמן רב ובשל היותם כלולים בסל הבריאות. אולם האם טיפול המשלב את שניהם כלול בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי?
בפסק הדין קבע בית המשפט באופן מפורש, כי טיפול רפואי שהומלץ על-ידי הרופאים המטפלים, ומשלב שני טיפולים שכלולים בסל הבריאות, אך כשלעצמו אינו נמצא בתוספת השניה לחוק - ייכלל בסל הבריאות מכוח מטרות החוק של צדק, שוויון ועזרה הדדית.
פסק הדין מאמץ את עמדת המשיבים, לפיה יש לפרש את חוק ביטוח בריאות ממלכתי באופן גמיש, במקרים של טיפול שאינו נמצא בסל, אך משלב מספר טיפולים שכן כלולים בו. גישה זו משקפת את התפתחות הרפואה ומונעת הקפאה של הטיפולים הרפואיים הניתנים לציבור בישראל. המשמעות של קביעה זו היא, כי על קופות החולים להעריך באופן מעמיק את תועלת החולה, לפני מתן תשובה אם הוא יקבל טיפול - אם לאו.
מצד אחד חוק ביטוח בריאות ממלכתי הכניס סדר במערכת הבריאות והוא יוצר מערכת יחסים ברורה בין הגופים השונים; מדינה, קופות חולים, חולים. מאידך החוק משמש הרבה פעמים 'תירוץ' להתחמקות ממתן טיפולים, אפילו אם יש בהם כדי להציל חיים או לשפר את איכות החיים באופן ניכר.
המציאות היא כי קופות החולים ומוסדות הבריאות מנסות לצמצם את סל השירותים הניתן לאזרח ועל האזרח החולה להיאבק בכדי לקבל טיפול רפואי. מצב זה אינו רצוי וטוב היה אם מדינת ישראל תוסיף ותקבע כללים להוספת טיפולים לסל הבריאות ללא הזדקקות למערכת הסבוכה של בתי המשפט.
