תגידו שלום לחיתולים

התהליך מתחיל בדרך-כלל כשהילד בן שנתיים עד חמש, גיל שבו ההשפעה החברתית של חוסר היכולת להתאפק היא מינימלית. ההחלטה אם הילד כבר בשל להתחיל את התהליך מאתגרת במיוחד, וחשיבותה קריטית להצלחת הגמילה, שכן התחלת התהליך לפני הגעה לבשלות עלולה לגרום לכישלונו ולתסכולים הן אצל הילד והן אצל הוריו. כאמור, כדי לקבל החלטה מושכלת ולהגדיל את סיכויי ההצלחה יש לבחון כמה גורמים:

• הגיל הכרונולוגי של הילד: אין להתחיל תהליך גמילה לפני גיל שנתיים, ולעומת זאת, אם הילד כבר מעל גיל ארבע, יש להציב זאת בראש סדר העדיפויות;

• הגיל המנטלי של הילד: גורם זה נקבע לפי תפקודו של הילד בתחומים שונים. במקרים רבים גילם המנטלי של ילדים עם אוטיזם נמוך מגילם הכרונולוגי. ילד שגילו המנטלי נמוך משנתיים עלול להתקשות בתהליך הגמילה, ויש לשקול לדחות את התהליך;

• רמת המודעות של הילד לנושאים הקשורים בעשיית צרכים: חשוב לבחון עד כמה הילד מתעניין בתהליך ומודע לו. בילד עם אוטיזם לעיתים קשה לוודא זאת, אך אפשר להבחין בשינויים בהתנהגות ולהיעזר לשם כך בשאלות אלה:

• האם הילד מתנהג באופן שונה, או לפחות שם לב, כשהחיתול מלא?

• האם הילד מגלה עניין כלשהו או משנה את התנהגותו בחדר השירותים, בזמן רחצה, בשעת התלבשות ובפעילויות דומות?

• האם נצפה עניין כלשהו או שינוי בהתנהגות כשהילד נחשף לאנשים אחרים שמעורבים בהתנהגות הקשורה לעשיית צרכים?

תשובה חיובית לאחת או יותר מהשאלות האלה עשויה להצביע על רמת מודעות מספקת להתחלת תהליך הגמילה.

• גורמים פיזיולוגיים: חשיבות מרבית להצלחה בגמילה מיוחסת לגורמים פיזיולוגיים כמו: יכולתו של הילד להישאר יבש למשך שעה או שעתיים או במשך שנת הצהריים. יכולת זו מלמדת על מסוגלותו של הילד לשלוט בסוגרים ולהתאפק. גורם אחר שמצביע על שליטה בפעולת המעיים הוא יציאות מסודרות בזמנים די קבועים במשך היום;

• התנהגות: חשוב שהילד יהיה מסוגל לשתף פעולה ולהישמע להוראות, ושהתקפי זעם או בעיות התנהגות אחרות יהיו מינימליות, כדי שיוכל לשבת על האסלה למשך הזמן הנחוץ. בעיות התנהגות והתנהגויות סטריאוטיפיות מרובות, עלולות להסיח את דעתו של הילד ולמנוע ממנו להיות מודע לתחושות הגופניות הכרוכות בעשיית הצרכים;

• עצמאות ותקשורת: יש לזכור שמטרתנו העיקרית, הגמילה, פירושה בעצם עצמאות, ולכן חשוב שהילד ידע היכן נמצא חדר השירותים וידע להגיע אליו בכוחות עצמו ולפשוט לבדו את המכנסיים והתחתונים. גורם חשוב אחר בדרך לעצמאות הוא יכולתו של הילד להעביר את המסר שברצונו ללכת לשירותים בכל דרך תקשורת שמתאימה לו.

אמנם חשוב שרוב דרישות הקדם יושגו לפני תחילת התהליך, אך לא כל הילדים ישיגו אותן, ועל המטפלים להיזהר מלדחות את תהליך הגמילה לילדים שמראים סימנים למוכנות, אך עדיין לא נשארים יבשים כשעתיים או מרטיבים במנוחת הצהריים, או עושים צרכים פעמים אחדות בשעה כי הם אוכלים ושותים הרבה באופן קבוע (במקרים כאלה יש לשקול להתחיל את תהליך הגמילה בשילוב מערך מסודר של שתייה ואכילה).

פיתוח המוכנות לגמילה יכלול משחק עם בובות, הקראת סיפורים חברתיים, וכמובן שיתוף הילד בתהליך ההחלפה עצמו בכך שהוא עוזר להוציא מהמגירה חיתול נקי, הולך לשירותים או לחדר האמבטיה, עוזר בהתפשטות ובהתלבשות, זורק לפח את החיתול המלוכלך ורוחץ ידיים.

במעונות אלוטף הפועלים על-פי הגישה ההתנהגותית, תהליך הגמילה יחל ברוב המקרים ברישום מדויק ובמעקב יובש שיימשך ימים אחדים. מטרת המעקב לוודא שהילד מסוגל לשלוט בסוגרים למשך שעה וחצי עד שעתיים בממוצע, וכן כדי לקבוע את טווחי הזמן שבהם ניקח אותו לשירותים. הרישום המדויק יימשך לאורך כל התהליך גם במעון וגם בבית, ורק בעזרתו נוכל לבחון את יעילות התהליך ולעצבו כך שיתאים לילד (מאחר שהתהליך מקיף את כל שעות היום, שותפות ההורים חיונית ביותר).

בד בבד עם מעקב היובש, יש לחשוף את הילד לחלל השירותים, תוך כדי יצירת אווירה חיובית כדי להפחית חשש או התנגדות שעלולים להופיע אצל חלק מהילדים. כמו-כן, חשוב שהילד יתרגל לשבת על האסלה.

שלב מכין נוסף הוא איתור מחזקים יעילים לתגמול הילד על הצלחותיו. למשל, כדאי לשמור משחק אהוב, פעילות אטרקטיבית או חטיף אהוב למטרה זו בלבד למשך התקופה הראשונית. המחזק נבחר לפי העדפת הילד ובעצת הוריו ויכול להיות למשל ארטיק, טרמפולינה, שוקולד, בריכת כדורים ואפילו זיקוקין.

לאחר שנקבעו טווחי הזמן שבהם יש סיכוי גבוה שהילד יעשה את צרכיו בשירותים, מתחילים להזכיר לו בכל פעם שמגיע הזמן. חשוב לציין, שהקפדה זו עלולה לפתח תלות של הילד במבוגר שמזכיר לו שעליו ללכת לשירותים, אך זהו שלב חשוב בהעצמת ההצלחות בתהליך.

חשוב לשלב בתזכורת אמצעי תקשורת שיסמן שזהו הזמן לשירותים, כמובן בהתאם ליכולותיו של הילד (לדוגמה, תמונה של השירותים או טיימר שמצלצל והפניית תשומת הלב של הילד בשילוב מלל מתאים).

המטרה הראשונית היא שהילד ילמד לעשות את צרכיו אך ורק בשירותים ויצליח להתאפק כשאינו בשירותים. גם מפספוסים אפשר ללמוד לעיתים, אך הלמידה מהצלחות היא תמיד יעילה יותר. כלל חשוב הוא להימנע מלקחת את הילד לשירותים בטווחי זמן קרובים מדי, שכן הוא עשוי לשחרר בכל פעם רק מעט שתן כדי לזכות בשבח ובמחזק, אך לא ילמד להתאפק ולזהות את תחושת השלפוחית המלאה.

לאחר שהילד מגיע לשלב שבו אין כמעט פספוסים במשך היום, מתחילים להאריך את טווחי הזמן. בשלב זה, ילדים רבים כבר יתחילו ליזום הליכה לשירותים בעצמם. אם הילד נשאר יבש, אך עדיין לא יוזם הליכה עצמאית לשירותים, אפשר לעודד זאת בכמה דרכים, למשל לשלב זמנים קבועים בשגרת היום, כמו לפני ארוחת הבוקר, לפני ארוחת הצהריים וכן הלאה. דרך אחרת היא לשחק עם הילד בקרבת השירותים.

ברוב המקרים נתחיל להתייחס לגמילה מפעולת מעיים רק לאחר שהילד השיג שליטה על הטלת שתן בשירותים. יש ילדים שבגיל זה כבר קיימת אצלם סדירות בפעולת המעיים, ואז אפשר להושיבם על האסלה בזמנים הקבועים, וכך להעצים את סיכויי ההצלחה.

מהניסיון שהצטבר בעבודת הצוותים באלוטפים נוכחנו לדעת שילדים רבים נרתעים משלב זה, ואנו מאפשרים להם בשלב הראשון לבקש חיתול כשהם רוצים לעשות קקי. לאחר שהילד לומד לבקש חיתול, אפשר ללמד אותו שעליו לשהות בחלל השירותים עם החיתול עד שיעשה קקי, ואז יחד איתו להוריד את החיתול ולזרוק את הקקי לאסלה. כך ממשיכים בהדרגה עד לשלב שבו הילד יושב עם החיתול על האסלה, אחר-כך מסירים את החיתול, ולבסוף הוא יושב על האסלה לבדו ובלי חיתול.

תהליך מדורג זה מתאים לילדים רבים, אך כמו בכל תוכנית התערבות אחרת, אינו מתכון מדויק להצלחה עם כלל הילדים (יש למשל ילדים שזקוקים לתוכנית אינטנסיבית יותר שמצריכה זמני ישיבה ארוכים בשירותים).

לפיכך, יש להתאים את התוכנית למאפייני הילד ולא להיפך, ובכל מקרה חשוב להתייעץ עם גורם מוסמך ומקצועי שילווה את תהליך הגמילה לכל אורכו. לשמחתנו, רוב הילדים שמסיימים שנתיים של טיפול באלוטפים הפועלים בגישה ההתנהגותית עוזבים אותנו גמולים מחיתולים, גם אם עדיין אינם עצמאיים לחלוטין ביוזמה.