גם לאחר אסון השריפה - טרם התבגרנו

לחקירת שני האסונות, כפי שהוסבר לעיל, אין צורך בוועדת חקירה ממלכתית אלא בצוות חוקר מקצועי, שיברר עובדות ויסיק מסקנות תפעוליות. מקור הכשלים כאן ברור: בשלב התלקחות האש, היעדר התראה מהירה ותגובה מאוחרת להתראה משזו ניתנה. בשלב זה, פועלים ברקע מספר כשלים נוספים, המהווים יחד "הפתעה אסטרטגית" - הכוחות המקצועיים "שוכחים" את מצב השטח, היובש, הרוחות, היעדר הכנה נאותה, וביטול היכולות של חיל האוויר לסייע במלחמה באש באמצעות מסוקיו, ו"מניחים" שמדובר בעוד שריפה מיני רבות, שחרף החוסרים והליקויים, ישכילו גם הפעם להתמודד עימה - ומכאן, שאננות הרסנית. בתחילת שלב ההתפשטות המואצת של האש - הפתעה: עדיין אין יודעים אם הפעם מדובר באסון או במונחים ישראלים ב"מגה-אסון". זמן יקר הולך לאיבוד בטרם מתחיל גיוס חירום של כל הכוחות, מתחילה התערבות ממשלתית ומתחילים בגיוס עזרה מבחוץ, ובינתיים מגיעה עוצמת הבעירה לשיאה. עד כמה כל הדברים הללו בלתי-נשלטים, קל להבין מן העובדה הפשוטה ששבועיים מאוחר יותר חווה ישראל סערה בעוצמה של מיני-טייפון מלווה בגשמים, שאילו הקדימו בשבועיים היו מונעים ככל הנראה את האסון.

אבל כך בדיוק פועלת ישראל בשאלות התפלת מים, היערכות לאסונות טבע, הזנחת הסיכונים במפרץ חיפה וברמת הנגב, הטיפול בים המלח, אספקת החשמל ועוד ועוד. לצד התפתחויות אלה מתנהל אירוע האוטובוס, והכשל המתרחש בו מקנה לאסון הכולל ממד אנושי קשה ביותר; האם היה ממד זה מחויב המציאות - אני כלל איני משוכנע בכך חרף עוצמת השריפה (וצר לי שאני אומר זאת באוזני המשפחות השכולות, אבל איני רואה הצדקה לטיוח של דברים ולהיסחפות לעבר כיוונים שגויים).

אסון השריפה לווה בנפח עצום ומגוון של רעש תקשורתי. ברוב המקרים היה זה רעש-לוואי מיותר. בדרך כלל, כאשר מנהיגה התקשורת הסדר כזה או אחר של "אולפן פתוח", עד מהרה גולשים הדברים מדיווח ענייני ועובדתי שניתן ללמוד ממנו ולהסיק מסקנות מועילות, לטרטור חסר-תכלית של מצלמות ומיקרופונים. כל "זב ומצורע" נקרא לומר את דעתו המלומדת, ודעות כאלה יש לרוב בנמצא. וכשאין מידע חדש, עוברים לחוויות מסופרות ומצולמות, וכשנגמרות החוויות או כאשר הן מתיישנות, מגיעים הפרשנים. אחרי הפרשנים מנתחי האירוע והמסבירנים למיניהם. אחרי אלה, לאחר שהתאוששו מהאירוע ועשו הערכת נזקים לעצמם ולמפלגתם, מתחילים להופיע הפוליטיקאים. ולפוליטיקאים מצטרפים "לווייני התקשורת שלהם" ואלה מביאים את הספינים השקריים או הטיפשיים - ועתה אנו בעיצומה של מהומת-אלוהים אמיתית. באירוע זה הגדילה התקשורת לעשות. כדרכה, מרגע שכבתה השריפה, עוברת התקשורת לשידורים של כמעט 100% ספינים, תוך שהיא משסה פוליטיקאים, פרשנים ועוזריהם אלה באלה, והחגיגה נמשכת - למי זה נחוץ?

משמוצו הדיווחים העובדתיים, נותרת רק העננה הפוליטית, שבה דגים במים עכורים כל מי שהנושא לא עניין אותו מלכתחילה, תוך גיוסם של טיפשים או נאיביים שנפגעו באירוע ומתחילים להפנים שאובדן יקיריהם הוא עובדה קיימת, ל"מסעות נקם" נגד יריבים פוליטיים. תביעות-סרק לוועדת חקירה, שתחילה מעידות אולי על מבוכה ואי-הבנת האירוע וסיבותיו, הופכות עד מהרה לניצניו של קמפיין פוליטי, שיוזמיו ומכווניו נותרים בצל, וכל מבוקשם לרכוב על גל הכאב והאכזבה הציבורית, לעבר מטרותיהם האישיות בראש הפירמידה הפוליטית. עכשיו ניתן כבר להבחין בזהויות מפלגתיות ובאינטרסים אישיים והביצה כמרקחה. כאשר ברור שאין יסוד לוועדת חקירה משום שכל מה שתוכל ועדה כזו לגלות כבר ידוע, ומה שעדיין לא ידוע הוא עניין לבדיקה מקצועית ולא פוליטית, ובכל צצות "תנועות ציבוריות" המנסות לדרוש ועדה כזו מבלי לנמק לשם מה היא דרושה, מתבהרת גם מטרת היוזמים.

מדינת ישראל אינה זקוקה כיום למשבר ממשלתי. מדינת ישראל לא תרוויח דבר מסילוקו של שר הפנים, משום שהיו חוטאים גדולים ממנו שלא סולקו, ולכן המסר מעורפל וחסר-ערך, ומשום שהוא כנראה, גם אם יישאר שר הפנים, לא יהיה ממונה בעתיד על מערך הכיבוי וההצלה הלאומי של ישראל. מדינת ישראל יודעת כמעט כל מה שיש לדעת על האירוע והגורמים שהובילו להתפתחותו כפי שקרה בפועל, היא אינה זקוקה לבדיקה אלא לתיקון. מדינת ישראל אינה זקוקה לוועדת חקירה משום שוועדה כזו תעבור במהירות רבה לפסים משפטיים, שהם ערוץ מרכזי של הביורוקרטיה הישראלית, ובמקום ליישם תיקונים ושיפורים, תנציח את המצב הקיים ותמסמס את האפקט והמומנטום של האירוע. העיסוק בוועדת חקירה כבר החל לטשטש את האירוע ובמקום לדון בו ובהשלכותיו עוסקים התקשורת, רודפי הסנסציות ומוכי-היגון שנסחפו, בחלק הטפל של העניין.

על שיטות ה"סמוך" של הניהול הלאומי בישראל, על הגישה הגורסת "לא לדחות למחר מה שניתן לדחות למחרתיים", על חוסר מתן סמכות בצמוד להטלת אחריות ביצוע, על ביורוקרטיה בלתי-נסבלת הנובעת מפיצולי אחריות בלתי מתקבלים על הדעת, על היעדר תכנון ארוך-טווח ורציפות שלטונית בביצוע פרויקטים לאומיים, שליפות וקבה"ח שאינם מעוגנים בעובדות בסיסיות ועוד כהנה וכהנה רעות חולות של הממסד הממשלתי והציבורי בישראל - נשפך כבר דיו כמים, ואין צורך להוסיף. מצבו של מערך הכבאות בישראל הוא עוד דוגמה לתוהו ובוהו ניהולי זה. הדברים לא נולדו בשריפה זו, אבל חשוב שיתחילו להסתיים לאור הלקח המר מתוצאותיה הקשות. למען הגילוי הנאות, וחרף מה שכתבתי בראש סעיף זה, איני סבור שגם בשאלות אלה אנו זקוקים לוועדת חקירה, אבל אם תקום כזו לפתרון סוגיות היסוד, אראה זאת בחיוב; לטיפול בשריפה שהיתה, אין בה שום צורך.

מבקרי המדינה לדורותיהם הצביעו כבר מספר רב של פעמים על מרב הסוגיות הלקויות במינהל הלאומי של ישראל, ואין צורך להמציא את הדברים מחדש. צריכה ההמשלה לקבוע אחראי יישום שיהיה כפוף לראש הממשלה ומהימן עליו, ולהתחיל בחריש עמוק ובתוכנית יישום מזורזת ומחייבת, מעוגנת בחוקים כובלים ובתקציבים רב-שנתיים מחייבים. אם דרושה ועדת חקירה ואם מבקש מישהו לפעול להקמתה של ועדה שתועיל לעם ישראל, הוועדה הדרושה היא ועדה לבדיקת תופעות הרשלנות, השאננות והניהול הגרוע ברמה הלאומית, ששני האסונות חזרו והדגישו את היקפם, שכיחותם וסכנתם.

זו שאלת השאלות, ועל חלקים חשובים עניתי כבר בסעיפים הקודמים. אסכם בקצרה: הממשלה צריכה לתקן את הליקויים שהתגלו במערך הכיבוי וההצלה, ליקויים שעל רובם הצביע מבקר המדינה בעבר וחזר עליהם בדוח האחרון שלו. עליה גם לפעול ביעילות ובחמלה לשיקום כל מי ומה שנפגע בשריפה. יש לקבוע אחראי מזוהה לכך ולהטיל את אחריות הגג על משרד ראש הממשלה. הציבור חייב להיערך לדרוש מהמשלה והכנסת דין וחשבון שוטף על מה שנעשה, ולחילופין, אם לא יעשה מה שנחוץ - לתבוע ועדת חקירה ממלכתית לבדיקת מחדל זה. ועדת ביקורת המדינה של הכנסת, פיקוח צמוד על הממשלה והשארת השוט של ועדת חקירה ממלכתית מונף באוויר למקרה שהממשלה תתרשל בתפקידה; אני חוזר ומדגיש: ועדת החקירה היחידה שיש לדרוש היא זו שתבדוק את התרשלות הממשלה הנוכחית, אם לא תנקוט בכל הצעדים המתבקשים מהמציאות שהשריפה האחרונה חשפה בצורה כל-כך אכזרית.

לסיכום; אל לנו לעסוק בטפל ובמזיק. במקרה זה הטפל והמזיק הוא ועדת חקירה לבדיקת אירועי אשמה או חלוקת אחריות היסטורית למה שהתרחש בשריפה והרבה-הרבה לפניה. עלינו לעסוק בשיקום הנפגעים והנוף, עלינו לעסוק בשיפור ההיערכות לעתיד. עלינו לעסוק בהפקת לקחים שיש להם השלכות גם על מגזרים אחרים של ההוויה הישראלית דוגמת המחסור במים, או האפשרות שתפקוד אותנו רעידת-אדמה. עלינו להשליך לקחים מאירוע זה על ההיערכות הכוללת של העורף למקרה של מלחמה ועלינו לשפר את התפקוד הארגוני, הניהולי והמנהיגותי של ישראל.

השריפה משלבת שני אסונות: א) השריפה שבה נספו 44 אנשים; ב) השריפה שכילתה כ-50,000 דונם עצים, צמחייה ובעלי-חיים, באחד המקומות היפים בארץ. השריפה היא אותה שריפה, אולם התוצאות הקשות אינן ואינן קשורות זו בזו. אפשר היה שתתקיים שריפה בהיקף דומה מבלי שיהיה בה מספר כה רב של אנשים שנפגעו, ואפשר היה שתתרחש בהיקף גיאוגרפי מצומצם הרבה יותר ויהיה בה אותו מספר של נפגעים ואפילו מספר גדול יותר.

כל אחד משני האסונות מעורר שאלות-יסוד שונות. השריפה: מתי נודע לגורמי הכיבוי ולרשות המקומית שבתחומה פרצה השריפה על דבר קיומה, ומה איפשר לאש להתפשט במהירות גדולה כל-כך ועל פני שטחים גדולים כל-כך בטרם הוחל בלחימה אפקטיבית לכיבויה. מהדיווחים שהתקבלו עוד במהלך השריפה, וחרף אי-התאמות כאלה ואחרות בין מקורות שונים, ברור שהדליקה הראשונית במזבלה של עוספייה, התגלתה מוקדם למדי. מאידך-גיסא, כוחות כיבוי אש ראשונים הגיעו למקום רק כשלושת-רבעי שעה מאוחר יותר. בפרק זמן זה, הפכה הדליקה ממוקד בערה זעיר לשריפת עצים נרחבת. מה איפשר התפתחות זו. בין אם נבעה ההתלקחות מרשלנות, מהצתה או מהתלקחות "ספונטאנית", טיפול מהיר ויעיל במוקד הבעירה היה יכול למנוע את האירוע. לכן שאלת המפתח אינה מי הצית, אלא מי גילה את האש, מתי גילה אותה, מתי הגיעה הידיעה לרשויות כיבוי האש ומתי הגיעו הם לשטח והחלו בכיבוי אפקטיבי.

ברור כבר מדיווחים שהתקבלו בעת השריפה, שהאש התפשטה במהירות והתפשטות זו נראתה מכל נקודות התצפית האפשריות. כמו-כן ברור שתנאי השטח פעלו כזרזי בעירה, כלומר - היובש הממושך שקדם להתלקחות, סוגי העצים באזורי השריפה, היעדר היערכות-שטח אפקטיבית כנגד שריפות (תצפיות, "פסי-אש", שבילי גישה, מקורות מים ועוד) והרוחות החזקות והיבשות, תרמו תרומה משמעותית לקצב ולעוצמה שפיתחה השריפה תוך זמן קצר יחסית. משהתפתחה השריפה והחלה מתפשטת בעוצמה ובמהירות לכל העברים, החלו מסתמנים הליקויים האינהרנטיים של מערך הכיבוי הישראלי - פיצול ארגוני, מחסור בכוח-אדם, מחסור באמצעים יעילים, מחסור באמצעי תצפית, מחסור באמצעים אוויריים והכנה מוקדמת לקויה. אם בתחילת השריפה לא היה כל קושי להתמודד מולה באמצעים הקיימים, אילו הגיעו למוקד בזמן, מאוחר יותר כבר החלה המדינה משלמת מחיר כבד על הרשלנות האינהרנטית המאפיינת את מערכות החירום והניהול הציבורי שלנו.

עניין האוטובוס, ככל שתואר בתקשורת בזמן האירוע ומיד לאחריו, נותר בעיניי סתום. ברור שהאוטובוס הוזנק כדי לפנות אנשים שדומה היה שעלולים להילכד באזור שאליו התפשטה השריפה. מכאן ואילך נורת השאלה ללא תשובה ברורה, ובוודאי שללא תשובה משכנעת. כדי לענות עליה, דרושה בדיקה עובדתית-מקצועית מעמיקה יותר, שתשרטט "קו זמן" של תהליך עיצוב התוכנית לשליחת האוטובוס ועד כמה היו מעורבים בכך מומחי מערך כיבוי האש; מדוע נבחר אוטובוס; מדוע נשלח בדרך שנשלח; מה היה ידוע לשולחיו על מצב השריפה באותו מקום; מה היו ההוראות שניתנו לאחראים על הצוות; אלו אמצעי כיבוי היו על האוטובוס; מי בדיוק ניהל את הפעולות בשטח; מי קיבל את ההחלטות ברגעים המכריעים של התקרבות לאזור האש הקטלנית אם להתקדם או לסגת, כאשר היה ברור (או צריך היה להיות ברור) שהשריפה מתחרה באוטובוס ועשויה להקדים אותו בתנועתה. שאלות אלה הן שאלות שאינן קשורות כלל לטיפול בשריפה. בניתוח עובדות אלה השריפה היא נתון שצריך היה לקחת בחשבון בצורה נכונה בניהול הפעילות, אבל השפעתה על התוצאות היא נסיבתית ולא מהותית. הרושם הנובע מהדיווחים עד כה הוא שתפעול האוטובוס היה "חובבני", וכי תפעול חובבני זה הוא האחראי העיקרי והישיר לתוצאה הטראגית. זו בהחלט נקודה שיש להמשיך וללבן עד תום, אפילו אם מישהו או מישהם מן הנספים אחראי(ם) לאירועים.

בניגוד לכותבים רבים, אינני מתיימר להיות ועדת חקירה. אני מבקש להעיר מספר הערות בנושא תפקוד הממשלה בשלושה תחומי זמן שהשריפה מהווה קו-ייחוס להם - לפני השריפה, במהלכה ולאחר השריפה.

אין ספק שממשלה זו תפקדה בצורה לא מספקת לפני השריפה, הדבר נובע מן העובדה הידועה לכל, שמערך הכיבוי של ישראל לא היה בנוי וערוך להתמודד עם האתגר. מציאות זו אינה חדשה, אבל אין בכך כדי לפתור את הממשלה ואת ראש הממשלה מאחריות. מספר נקודות בולטות בהשוואה לאחרות: א) שר-הפנים, הממונה על מערך הכיבוי בישראל לא הבין או לא הפנים את תפקידו כאחראי על שירות-חירום. ב) מערך הכיבוי לא היה בנוי, ערוך ומצויד למלחמה במגה-שריפה. מאחר שמדובר בשירות שתפקידו לפעול ביעילות הן בימי שלום לנוכח פני אסונות טבע, והן במלחמה לנוכח תקיפות אויב. העובדה שהממשלה, כגורם המבצע העליון האחראי להתמודדות במצבי חירום לאומיים, לא מצאה לנחוץ "לנער" בעניין זה את שר הפנים, מלמדת שגם הממשלה אינה מבינה כראוי את תפקידה וכך גם העומד בראשה. מערך הכיבוי לא גילה את השריפה בזמן, לא נערך נכון בשטח (לא הכין תשתיות) מבעוד זמן, ופיגר בתגובתו. לכך היו השלכות מרחיקות-לכת. גורמים שונים נוטים להסתתר מאחורי טענה מעוררת גיחוך, לפיה התריעו על הבעיות אבל לא קיבלו "אוזן קשבת" בין חבריהם לממשלה - את מי זה מעניין? המבחן האמיתי הוא מבחן התוצאה ולא מבחן הסיפורים והתירוצים. הממשלה הנוכחית וממשלות קודמות לה נכשלו בנושא הכבאות. קיימים בעולם מחקרים המעידים על קשר ישיר הדוק בין איכות ויעילות שירותי חירום וכבאות בכללם, לבין מספר האבידות והנזקים בהתרחש אסון טבע. המבחן האחרון הוכיח זאת גם אצלנו, ורצוי שהממשלה תהפוך מגורם מתלונן לגורם שפותר בעיות.

כפי שנראו הדברים דרך התקשורת, שני גורמים ממשלתיים פעלו בצורה סבירה בזמן השריפה: ראש הממשלה שהסתייע גם במשרד החוץ, והמשרד לביטחון הפנים. ברמה האישית הפגינו גם הכבאים אחריות והקרבה, אבל הדיון הנוכחי עוסק בעיקר בגורמים המוסדיים. מעובדה זו מתבקשות שתי מסקנות:

א) התערבות ראש הממשלה באירוע, מקנה לו משמעות לאומית מובהקת, מקצרת תהליכים ומזרזת הכרעות. במצבי חירום יש לכך חשיבות מיוחדת. מאידך-גיסא, אין אפשרות לפתור את כל הבעיות בזמן אמיתי, כפי שהוכח גם הפעם, ולכן חייב ראש הממשלה להיות מעורב בנושאים מרכזיים באופן שוטף ולפקח על פעולת המשרדים וקיום החלטות ממשלה; זהו אחד מתפקידיו החשובים. ומשום שהוכיח יכולת הפעם, לא יוכל להתחמק מאחריות בעתיד. ייתכן שאירוע זה מלמד דבר נוסף: ראש הממשלה אינו יכול להתמסר כל כולו ל"הצגת הריוויו" המכונה המו"מ עם הפלשתינים, עליו גם לנהל מפעם לפעם את המדינה מבית.

ב) פעילות השר לביטחון הפנים, כמתאם כל שירותי ביטחון הפנים, שירותי ההצלה והסיוע של מערכת הביטחון, היה טוב וסייע להתגבר על הפיצול הרב שבו הגיעו שירותים אלה לשטח ונדרשו לסנכרן פעולות. נראה שהמסגרות והצרכים המבצעיים של משרד זה, הופכים אותו למועמד טבעי להיות מופקד כמתאם-על מטעם הרשות המבצעת על ריכוז הטיפול באסונות טבע, כאשר משרד הביטחון הוא מתאם-העל באירועי חירום ביטחוניים. כבר צוין בדיווחים שנמסרו בתקשורת בזמן השריפה, שחולשה בסיסית של מערך הכיבוי שפעל בשריפה תוך קשיים רבים, סיכון ומחסור באנשים וציוד, הייתה הפיצול, ריבוי הכפיפויות והרפיסות של משרד הפנים. כל אלה ניתנים לפתרון ממלכתי אינטגרטיבי תחת אחריותו של המשרד לביטחון הפנים. הואיל והמשטרה ומכבי האש פועלים גם בשיגרה, לעיתים מזומנות, כצוותים משולבים, מקבל רעיון זה חיזוק אופרטיבי נוסף באירועי השריפה האחרונה.

תפקוד הממשלה ייבחן במה שתעשה מעתה ואילך. ניתנו הבטחות שונות של ראש הממשלה, נחשפו כשלים שונים הטעונים טיפול מזורז עוד לפני המבחן הבא, והותוו כיוונים. עתה זמן היישום, ולכך אחראי בראש ובראשונה ראש הממשלה בנימין נתניהו. אם לגבי העבר ניתן לטעון שהאחריות לחוסרי וכשלים אינה רק של הממשלה המכהנת, מה שיקרה מכאן ואילך הוא בפירוש החלטה ואחריות ביצוע שלה ורק שלה. שתי משימות עתה לפני הממשלה: א) לשקם מה שנפגע ונהרס, וככל שתמהר ותמקד את המאמצים כך ייטב; ב) להפיק את מכלול הלקחים מן האסון, להכין תוכנית רב-שלבית ורב-שנתית לתיקון הליקויים ולפעול בזריזות ליישומה, תוך התרת חסמים חוקיים ביורוקרטיים, ניהוליים ואחרים. סחבת, וקצב אירועים דינמי מדי, הם אויבי הממשלה הקשים ביותר, ומבחנה יהיה בכך שתפקיד יכולות ביצוע חדשות התואמות את הצרכים.